הזכות שלי: מהו ביטוח סיעודי ואיך משתמשים בו
לרבים מאיתנו יש ביטוח סיעודי, אבל כמה מאיתנו באמת מבינים מה זה ומתי נוכל להשתמש בו? מדריך לביטוח שיעזור לכם ביום שלא תוכלו לעזור לעצמכם
כאשר בן משפחה נקלע למצב סיעודי, נאלצים הוא או בני משפחתו לשלם מכיסם את הוצאות הסיעוד - מעמסה כלכלית גדולה מאוד. אחד הפתרונות הנפוצים הוא רכישת ביטוח סיעוד. עם זאת, האותיות הקטנות של הפוליסה ולעיתים אף אוזלת ידן של חברות הביטוח, מובילות פעמים רבות לדחיית התביעה. מדובר במצב מקומם, אך הוא לא מהווה בהכרח סוף פסוק.
במדריך זה ננסה להסביר מהו מצב סיעודי, איך מממשים את הזכויות הקשורות אליו ומה עושים אם חברת הביטוח לא מוכנה לשלם.
מצב סיעודי מהו?
מצב בו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות מחצית מהפעולות היומיומיות הבסיסיות, או שהוא מוגדר כתשוש נפש (אלצהיימר, דמנציה).
קיומו של המצב הסיעודי נקבע, בין היתר, על-ידי מבחן הערכה תפקודית - ADL (ר"ת של Activities of Daily Living). מבחן זה אמור לבדוק בפועל את יכולתו של האדם לתפקד באופן עצמאי.
מהן הפעולות הנבדקות?
במבחן זה נבדקת יכולת האדם לבצע שש פעולות: להתלבש, להתרחץ, להתנייד, לעבור מעמידה לשכיבה ולהיפך, אכילה ושתייה ושליטה על הסוגרים. על-פי הוראות המפקח על הביטוח, ככל שאדם אינו יכול לבצע באופן עצמאי לפחות מחצית מהפעולה, של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות, הוא עונה להגדרת "סיעודי". יצוין כי סיעודי ייחשב גם אדם שאובחן על-ידי רופא המטפל בחולים תשושי נפש.
מה נבדק בכל פעילות?
- רחצה - נבדקת יכולתו העצמאית של אדם להתקלח לבדו, לרבות היציאה והכניסה למקלחת.
- לבוש - האם האדם מסוגל להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי.
- קימה ושכיבה - יכולתו העצמאית של אדם לעבור ממצב שכיבה לישיבה, לקום מכיסא ו-או להתיישב עליו.
- אכילה ושתייה - יכולתו העצמאית של אדם להאכיל את עצמו לאחר שהמזון הוכן והוגש לו.
- ניידות - יכולתו העצמאית של אדם לנוע ממקום למקום. על מנת שיוכח כי האדם אינו יכול להתנייד עצמאית, דורשת פוליסת הביטוח ריתוק לכיסא גלגלים, ללא יכולת להניע את הכיסא באופן עצמאי.
- שליטה על סוגרים - אי שליטה על הסוגר וצורך להשתמש במוצרי ספיגה או חיתולים.
מהי תשישות נפש?
תשישות נפש מוגדרת בפוליסה כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית (הכרתית) של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו-או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה. זאת, על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר או צורות דמנטיות שונות.
מהו ביטוח סיעוד?
החוק קובע כי האחריות לטיפול באדם סיעודי חלה על בני משפחתו, והם הנושאים בנטל המימון של הטיפול הסיעודי - ומדובר במעמסה כלכלית גדולה. כדי להימנע מסיטואציה זו, רבים החליטו להקדים תרופה למכה, ולבטח עצמם בביטוח מסוג סיעוד. ביטוח זה אמור להבטיח את עתידו של המבוטח - אם בעתיד יהפוך להיות סיעודי ותלותי, חברת הביטוח היא זו שתישא בעלויות העזרה הסיעודית שתידרש לו.
איך תובעים את הביטוח?
על מבוטח המוגדר כסיעודי לפנות לחברת הביטוח שבה רכש פוליסת סיעוד, הן באופן פרטי והן מטעם קופת החולים. לשם כך עליו למלא טופס תביעה ולצרף אליו תיעוד רפואי: ויתור על סודיות רפואית, צילום תעודת זהות, הערכה של ביטוח לאומי, אישור על העסקת עובד סיוע וצילום המחאה - את כל אלה עליו לשלוח לחברת הביטוח. זו צפויה לספק תשובה בתוך 30 ימים.
מה עושים אם נדחתה התביעה?
בדיקה מקיפה מעלה כי תביעות סיעוד נדחות באופן תדיר, לא תמיד על בסיס מוצדק, ובניגוד להוראות הדין והפסיקה. אוכלוסיית ה"דחויים" כוללת לרוב קשישים במצב גופני לא פשוט, שאפילו מלאכת מילוי הטפסים המרובים הנדרשים על-ידי חברת הביטוח, היא משימה בלתי אפשרית עבורם.
מתי חברות הביטוח דוחות תביעה?
הנחת היסוד של המבטחות היא שהקשיש יוותר ולא יאבק נגד חברת הביטוח, גם אם תביעתו תדחה. במכתבי הדחייה טוענות חברות הביטוח טענות שונות לדחייה, הנה כמה מהן לדוגמה:
- מצב המבוטח לא עומד בדרישות הפוליסה.
- מצב המבוטח לא עונה על הגדרת תשוש נפש.
- המבוטח לא גילה טרם הצטרפותו לביטוח כי הוא סובל מבעיה רפואית.
- המקרה הסיעודי הינו אחד החריגים בפוליסה - כמו תאונת דרכים או ניסיון התאבדות.
חשוב להדגיש: החלטת המבטחת אינה סוף פסוק, ואין לקבל את דחיית התביעה כגזירה משמיים ולוותר על כספים המגיעים למבוטח הסיעודי על פי דין.
איך להתמודד עם חברת הביטוח?
דחיית תביעה בנימוק של עבר רפואי - דחייה זו מקוממת במיוחד, נוכח העובדה כי מיום שהצטרפו המבוטחים לביטוח וחתמו על הצהרת בריאות (אשר לרוב הינה קצרה, חלקית ובלתי ממצה) ועד ליום קרות מקרה הביטוח, כלומר מתי שהמבוטח הופך סיעודי - חולפות לרוב שנים רבות. במהלכן חברות הביטוח ממשיכות לגבות מהמבוטח דמי ביטוח חודשיים, כאשר המבוטח משוכנע לשווא כי יש לו ביטוח סיעודי תקף, וכי חברת הביטוח ערכה בדיקה יסודית לעניין מצבו הבריאותי.
לרוב אדם מגיע למצב סיעודי בהיותו קשיש ו-או כשהוא סובל ממחלות רקע רבות. אין זה מתקבל על הדעת כי חברת הביטוח תחל את בירור המצב הרפואי רק עם קבלת התביעה לגמלת סיעוד, וזאת על אף שהתיעוד הרפואי כולו היה ברשותה ובשליטתה מרגע הצטרפותו. לו בדיקה כזו היתה נערכת טרם קבלתו לביטוח, הייתה נחסכת עוגמת נפש בדחיית התביעה ותשלם פרמיות לשווא, בטענה של עבר רפואי קודם.
לסיכום: בית המשפט פסק בשורה של פסקי דין, כי התנהגות שכזו מצד חברות הביטוח נעדרת תום לב ומהווה חיתום בלתי חוקי. מכאן שבמקרה כזה מומלץ לתבוע את חברת הביטוח.
המבוטח לא עונה להגדרת "סיעודי" כדרישת הפוליסה - טענה מסוג זה מסתמכת בדרך כלל על ממצאי בדיקה מטעם חברת הביטוח. כדאי לערער עליה באמצעות בדיקה בלתי-תלויה - התייעצו עם מומחה מטעמכם, על מנת שיבדוק האם המבוטח עונה להגדרת סיעודי ככתוב בפוליסה.
אחד מחריגי הפוליסה מתקיים - במקרים אלו חברת הביטוח למעשה מסכימה שהמבוטח במצב סיעודי, אך טוענת כי היא פטורה מתשלום מאחר שאחד מחריגי הפוליסה מתקיים. במקרה הזה יש לבחון האם חברת הביטוח מילאה את חובותיה כלפי המבוטח - האם מסרה למבוטח העתק הפוליסה, האם החריגים הודגשו בפוליסה, האם המבוטח היה מודע לחריג והבין את השלכותיו ומשמעויותיו המשפטיות, ואלו הוסברו לו כראוי.
במקרים דומים בהם בתי המשפט נדרשו לדון בנושא, היו רבים בהם החריג הקבוע בפוליסה בוטל - מאחר שחברת הביטוח לא מילאה חובותיה כלפי המבוטח.
לסיכום
דחיית תביעה על-ידי חברת הביטוח עשויה לעיתים להיות בלתי מוצדקת, חסרת אחיזה במציאות ועומדת בניגוד להוראות הדין והפסיקה. מה שאומר שכדאי לא להרים ידיים במהירות - לבחון היטב את הזכויות ובמקרה הצורך לתבוע את חברת הביטוח בבית משפט.
- עו"ד סיגל רייך-הלל עוסקת בתחום נזקי הגוף, ביטוח וסיעוד
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
לפנייה לכתב/ת 
