בני 65? כך תצילו את הראייה שלכם

עדיין לא ברור מה הסיבה, אך בקרב אחוז גבוה של בני 65 ומעלה בארצות המערב חל ניוון הדרגתי של תאי המקולה, שנהרסים בזה אחר זה - תהליך שנקרא ניוון מקולרי גילי וגורם לפגיעה בראייה עד כדי עיוורון. מעל גיל 55 שיעור הסובלים מהמחלה הוא 1.2% בלבד, בקרב בני ה-65 שכיחות המחלה עומד על 25% ובקרב בבני 75 ומעלה שיעור הסובלים מגיע ל- 33% מהאוכלוסייה. מהם גורמי הסיכון ואילו טיפולים ישנם כיום בשוק? פרופ' ענת לבנשטיין, מנהלת מערך עיניים במרכז הרפואי תל אביב וסגנית דיקאן בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב, עם כל התשובות:

מהו ניוון מוקולרי גילי?

ניוון רשתית המתפתח עם הגיל (Age-Related Macular Degeneration) הוא הסיבה העיקרית לעיוורון בעולם המערבי אצל בני 50 ומעלה. מדובר במחלה הפוגעת בשכבות הרשתית החיצוניות: תאי הפיגמנט שמתחת הרשתית ושכבת התאים חיישני האור (פוטורצפטורים) שמעליה.

שכבות אלה הן שכבות של תאים פעילים מאוד, שכן חיישני האור הם התאים הקולטים את אנרגיית האור המגיעה מהחפץ שרואים, עושים "עבודה" מדהימה של להפוך אנרגיית אור זו לאנרגיה חשמלית, והאנרגיה החשמלית מועברת דרך עצב הראיה אל המוח. כך, למעשה, מתבצע תהליך הראיה.

תהליך זה מביא לכך שהתאים חיישני האור פועלים ללא הפסק ועוברים במהלך החיים ועם ההתבגרות בליה משמעותית. תוצרי בליה אלה עוברים פירוק וסילוק על ידי שכבת הפיגמנט שמתחת לרשתית, מה שגורם גם לתאים אלה לתהליך בליה משמעותי. כאשר נוצרת אי ספיקה של התהליכים הללו מתפתח ניוון הרשתית הקשור לגיל.

בשלב הראשון של המחלה, שהוא השלב שנקרא השלב היבש או השלב ללא קיום כלי דם לא תקינים, שוקעים תוצרי בליה של התאים חיישני האור שאינם עוברים פירוק וסילוק מספק על ידי תאי הפיגמנט אפיתליום מתחת הרשתית, בצורה של משקעים צהובים הנקראים DRUSEN. 

בשלב זה אין ירידה משמעותית של הראייה. כמו כן, בשלב זה של המחלה עלולים להתפתח אזורים לא מתפקדים ברשתית הנקראים אזורים מנוונים. כאשר אזורים אלו נרחבים הם נקראים אטרופיה גיאוגרפית. במקרה זה, למרות שמדובר בשלב היבש, עלולה להיות ירידה משמעותית בראייה.

מהו השלב הרטוב?

זהו שלב מתקדם יותר של המחלה, בו מתפתחים מתחת לרשתית כלי דם בלתי תקינים. בשלב זה ניתן לראות בעת הרמת הרשתית נוזל מתחתיה ובתוכה ודימום. בשלב זה קיימת ירידה משמעותית בראייה.

מהו הגיל שבו לרוב המחלה מתפרצת?

המחלה פוגעת באנשים החל מגיל 50, כאשר שכיחותה הולכת ועולה עם הגיל. השלב היבש של המחלה קיים אצל כ-30% מהאנשים בני 75 ומעלה, והשלב הרטוב בכ-3% מהם. בארץ יש כל שנה כ-1500 מקרים חדשים הסובלים מהשלב הרטוב.

האם ישנם גורמי סיכון שעשויים להתריע על התפרצות המחלה?

גורם הסיכון העיקרי הוא הגיל. גורם סיכון נוסף הוא גנטי. לבני משפחה הסובלים מהמחלה יש משמעות גבוהה ולכן במקרה כזה יש להיבדק באופן סדיר. ישנם גורמי סיכון נוספים שחשיבותם פחותה, אך קרוב לוודאי קיימת, כמו עישון.

האם ישנן דרכים בהן ניתן למנוע או לעכב את התפרצותה?

אין דרך מוכחת למנוע את היווצרות המחלה. אולם כאשר התגלה השלב היבש של המחלה, ישנם מחקרים אשר הוכיחו את היעילות של ויטמינים מסויימים בהקטנת הסיכוי להתקדמות המחלה לשלב הרטוב. הויטמינים שיש לקחת הם ויטמין C, ויטמין E, אבץ ולוטיאין. יש להדגיש שנטילת ויטמינים אלה איננה עוזרת לפני שהתפתח השלב היבש של המחלה.

מהם הסימנים שבגינם חשוב לפנות לרופא?

ראשית, כל אדם בגיל 50 ומעלה צריך להיבדק על ידי רופא עיניים, במיוחד אדם שבני משפחתו סובלים מהמחלה. אם אובחן השלב היבש של המחלה, מומלץ להיבדק פעמיים בשנה ובין הבדיקות לבצע בדיקות ראייה עצמיות, כאשר כל עין סגורה לסרוגין.

ישנן טכנולוגיות חדישות שמטרתן לזהות את המעבר של המחלה מיבשה לרטובה. טכנולוגיה פורצת דרך, הנקראת PREFERENTIAL HYPERACUITY PERIMETRY, אשר פותחה בארץ וכעת הוכחה במחקר גדול בארצות הברית, נמצאה יעילה מאוד באבחון מוקדם של המחלה. טכנולוגיה זו משתמשת במכשיר ביתי בו צריך הנבדק לבדוק את עצמו מספר פעמים בשבוע, ואם יש התראה להיבדק מיד על ידי רופא עיניים. היא עדיין אינה זמינה לשימוש מסחרי בארץ, אך תהיה בעתיד הקרוב.

כמו כן, בכל מקרה בו אדם חווה ירידה בראייה או ראייה מעוותת (קווים ישרים שנראים מעוקלים) עליו להיבדק על ידי רופא עיניים, כולל הרחבת אישונים.

מה בודק הרופא?

הרופא מתייחס, קודם כל, לתלונותיו של החולה. תלונה על ירידה בראייה, ראייה מעוותת בעין אחת או כתם בשדה הראייה מעלים את החשד לקיום מחלת רשתית, כולל ניוון מקולרי גילי. במקרה כזה מבצע הרופא בדיקה של חדות הראייה. אם חדות הראייה ירודה, במיוחד בעין אחת, הדבר מעלה את החשד לקיום מחלה. אז מבצע הרופא בדיקה עם הרחבת אישונים ויכול לראות אם הסימנים שהדגשנו בסעיפים הקודמים קיימים.

קיימות שתי בדיקות נוספות המתבצעות לעתים קרובות: האחת נקראת OCT, וזוהי בדיקה בה על ידי פיזור שונה של קרני האור על ידי הרשתית ניתן לראות בצילום, ללא כל הזרקה של חומר ניגוד, מעין תמונה היסטולוגית של הרשתיתולאות האם יש ממצאים מחשידים.  

אילו טיפולים מוצעים כיום בארץ למחלה?

בעשור האחרון חלה פריצת דרך משמעותית בעולם בטיפול בניוון מקולרי גילי. בשל פריצת דרך זו ירד העיוורון ממחלה זו ביותר מ-50%. פריצת הדרך נובעת מכך שניתן להזריק לעין חומרים נוגדי VEGF (החומר הגורם לתאים להיות חולים) ובכך למנוע את היווצרות כלי הדם החולים.

בעשור האחרון התברר שקיימים שלושה חומרים אשר ניתן להזריק אותם לעין. החומר הראשון, הנקרא אבסטין, הינו חומר שפותח לטיפול במחלת הסרטן (בגידולים בהם גם כן יש משמעות לסגירת כלי דם חולים). חומר זה לא פותח במטרה להיות בשימוש במחלות עיניים.

חומר נוסף, הראשון שהוכח כיעיל לטיפול במחלה, נקרא לוסנטיס. כאשר הוא מוזרק לעין בתדירות ולפי המדדים הנכונים הוא מצליח למנוע ירידה נוספת בראייה ב-90% מהמקרים, ומביא לשיפור בראייה ב-40% מהחולים.

חומר נוסף שנבדק והוכח כמטפל במחלה נקרא אייליה. חומר זה פועל במנגנון דומה, אך מחקרים הראו כי מידת ומשך החסימה של חלבון ה-VEGF שלו גדולה יותר.

מחקרים גדולים מאוד שבוצעו הן על ידי חברות התרופות והן על ידי ה-NIH הראו מספר נקודות חשובות: ראשית, ששלושת החומרים מאוד יעילים ושיעילותם מאד דומה. כלומר, למרות שהאבסטין לא פותח לשימוש במחלות עיניים הוא דומה מאוד ביעילותו לתרופות האחרות. בחלק מהמחקרים היה רמז שיש לו יותר תופעות לוואי, הן עיניות והן ברמת הגוף כולו, במיוחד כאלו של חסימת כלי דם, אולם דבר זה לא הוכח בכל המחקרים.

לגבי לוסנטיס ואייליה, הרושם הוא שגם שתי תרופות אלה דומות מאוד בפעילותן, אם כי בחלק מצורות הטיפול ניתן לתת אילייה אחת לחודשיים ולהגיע לתוצאות דומות כמו מתן חודשי של התרופה או של התרופות האחרות. בצורות מתן אחרות (בהן התרופה ניתנת "לפי הצורך") מספר ההזרקות היה דומה בין שתי התרופות.

כיום צורת הטיפול המקובלת היא לתת שלוש הזרקות ברווח של חודש, וחודש אחרי הזריקה השלישית לבדוק את החולה אחת לחודש עם OCT ולהזריק שוב בכל פעם שיש עדות לפעילות של המחלה. לגבי אילייה קיימת עדות שאם אחרי שלוש ההזרקות החולה יקבל זריקה אחת לחודשיים - תושג אותה יעילות כמו בהזרקה אחת לחודש.

 בשני המקרים

ההזרקה נעשית לתוך העין והיא מתבצעת בתוך המרפאות, ללא צורך בחדר ניתוח, תחת הרדמה מקומית עם טיפות ואיננה מאד כואבת. תופעת הלוואי העיקרית שעלולה להתרחש היא התפתחות זיהום בתוך העין, אולם היא נדירה ביותר.

בישראל קופות החולים דורשות כי החולים יקבלו שלוש הזרקות של אבסטין ורק לאחריהן, אם אם יש עדות לכך שהתרופה לא הייתה יעילה מספיק, מאפשרות קופות חולים כללית ומכבי לחולים עם ביטוח מושלם או זהב לעבור ללוסנטיס. לאחרונה מאפשרת קופת החולים מכבי לחולים לקבל גם לאייליה, שכאמור ניתנת רק אחת לחודשיים ולא אחת לחודש, והצפי הוא שבקרוב הדבר יתאפשר גם לחולים שחברים בכללית.

במקרה שבו קופת החולים אנה מאפשרת, וחולים מעוניינים לעבור את הטיפול באופן פרטי, עלותה של כל אמפולה של לוסנטיס או של אייליה עומדת על כ-1500 דולרים.