ריטלין משפיע או לא? תהיות לגבי מסקנות המחקרים

קראתי את הכתבה שהתפרסמה בנושא ריטלין ואשר מתארת מחקר שהופיע לאחרונה בעיתון British Medical Journal. כותרת הכתבה הדהימה אותי: "מחקרים: השפעת הריטלין והקונצרטה מוטלת בספק".

תחום המחקר המרכזי שלי הוא קבלת החלטות, אך אני מתעניין מאד וביצעתי מספר מחקרים על השפעה של תרופות לשיפור קשב וביצועים קוגניטביים, והממצאים שמתוארים בכתבה, ואשר כביכול הופיעו בכתב העת היוקרתי, הדהימו אותי.

מדוע הם הדהימו אותי? שהרי ידוע כי ריטלין (ושאר תרופות המכילות את החומר מתילפנידט כגון קונצרטה) הוא חומר פופולרי להחריד לא רק בקרב אנשים הסובלים מבעיית קשב וריכוז אלא גם בקרב סטודנטים.

מחקר בקוראי כתב העת Nature הראה למשל כי כ 12% מהקוראים שענו לסקר לקחו תרופה לצורך שיפור קוגניציה, ורובם לקחו ריטלין. מחקרים בארצות הברית מראים למשל, כי כ 10%-15% מהסטודנטים לוקחים ריטלין או דומיו, והאחוז גבוה במיוחד באוניברסיטאות בעלות דירוג גבוה. האם ציבור כל כך גדול עשה מקח טעות?

במחקרי מעבדה שנעשו בתחום נראה שקיימות סקירות רבות קודמות על אנשים עם בעיית קשב וריכוז, שהראו כי עם לקיחה של מתילפנידט כי ישנו שיפור של ביצועים קוגניטיביים, במיוחד קשב מתמשך (היכולת להיות קשוב לאורך זמן ולהתעלם ממסיחים) וזיכרון עבודה (המבטא את התכולה של מה שאנחנו יכולים "להחזיק בראש" ברגע נתון).

קראו עד

ה-FDA מזהיר: ריטלין עלול לגרום לזיקפה מסוכנת

ריטלין. משפיע או לא משפיע על ההתנהגות?(צילום: יוגב עמרני)

תוצאה סטטיסטית מובהקת

זיכרון העבודה ידוע היום כנתיב הפעילות העיקרית של קשב: חוסר קשב מתחיל להיות בעיה כאשר הזיכרון שלנו מלא בפריטים, ולפיכך שיפור של זיכרון העבודה משפר את היכולת להשתמש בקשב בצורה אפקטיבית.

הסקירה הגדולה ביותר בתחום זה על אנשים שאינם בעלי הפרעת קשב וריכוז נעשתה על ידי Repantis ועמיתיו. בסקירה נמצא כי למתילפנידט השפעה משמעותית על זיכרון עבודה גם על אנשים ללא אבחנה של הפרעת קשב וריכוז.

חמוש בספקות אלו, ניגשתי למאמר ב- BMJ והנה כבר בכותרת המאמר התגלה לי שלא מיני ולא מקצתי. אצטט בתרגום חופשי את תקציר המאמר "דירוג התנהגות כללית על ידי מורים השתפר על ידי מתילפנידט (ריטלין)", ואז מופיעה המילה: SMD = 0.87

בלשון מדעית- SMD הוא מדד שבודק הבדלים בין ממוצעים של שתי קבוצות: במקרה זה קבוצת אילו שלקחו מתילפנידט (ריטלין, קונצרטה וכו') וקבוצת אילו שלקחו פלסבו (סה"כ 2000 מטופלים בשתי הקבוצות). המדד מתייחס להפרש של הקבוצות ביחידות של סטיית תקן. כלומר ההפרש היה 0.87 סטיית תקן.

זה נחשב הפרש עצום. הסטטיסטיקאי הדגול Cohen שעל שמו נקרא המדד Cohen’s d (שהוא בעצם SMD) רואה בהפרש כזה "עוצמה סטטיסטית גבוהה". כלומר הדבר לא משתמע לשתי פנים: מתילפנידט שיפר בצורה משמעותית וחזקה את התחושה של מורים לגבי ההתנהגות של הילדים.

לא עוד, אלא גם שמתילפנידט שיפר את איכות החיים של הורים של ילדים שלקחו ריטלין ודומיו. גם כאן ה-SMD הוא גבוה או בינוני-גבוה בשפתו של Cohen): 0.61. ואם מסתכלים בגוף המאמר מוצאים מדד נוסף, חשוב ביותר, "סימפטומים של ADHD" ופה ההשפעה היא כבר של 0.93 SMD. לא ניתן להתווכח עם כזאת תוצאה במדע בדרך כלל.

בעייתיות במחקרים

עוד מוזכר בכתבה כי איכות המחקרים הייתה נמוכה בהיותם קטנים. ובכן, במאמר ב-BMJ אמנם מצוין כי 32% מהמחקרים אופיינו באיזושהי בעיה (פוטנציאלית) לפני התחלת הניסוי, כגון ידיעה פוטנציאלית של הצוות על מי נמצא בקבוצת הניסוי ומי בקבוצת הביקורת, ידיעה פוטנציאלית של הבודקים של הנתונים מי נמצא באיזו קבוצה, נתונים לא מלאים, או מימון חיצוני על ידי יצרני תרופות.

החוקרים מציינים גם הטיות אפשריות שונות שהופיעו לאחר הרצת הניסוי, וטוענים כי מעטים המחקרים שהיו חפים מכל בעיה.

זוהי אולי אחת מהנקודות החשובות ביותר במחקר: שנעשו מחקרים שמראים תוצאות חזקות של ריטלין ודומיו, אבל שבחלק גדול מהם יש איזשהו פגם. הראיה של בעיות אלו כפגם פוטנציאלי היא לפי הסטנדרטים של ארגון Cochrane, שהוא ארגון עצמאי לקידום הידע בנושאי בריאות.

מה ניתן ללמוד מתוצאות המחקרים?

ראשית, כשעושים בדיקה כזאת ומוצאים שהרבה מחקרים יש בהם בעייתיות הדבר אומר דרשני. עם זאת, עלי לציין כי חלק מהקריטריונים של Cochrane ל"איכות" נקבעו רק בזמן האחרון, אחרי שחלק גדול מהמחקרים המתוארים כבר התפרסמו.

לפיכך, יכול להיות שמחקר לא דיווח נתון מסוים (כגון האם בודקי הנתונים ידעו איזו קבוצה היא קבוצת הניסוי ואיזו קבוצה היא קבוצת הפלסבו) כי באותו זמן דיווח כזה לא היה חלק מהסטנדרט של כתיבת מאמר, או כי הכותבים לא חשבו שהם חייבים להתיישר לדרישות של ארגון Cochrane, שאינן מחייבות (אם כי הן בהחלט רצויות והגיוניות).

שנית ואולי חשוב יותר, מעבר לזה שיש פוטנציאל לחוסר ודאות, צריך לשים לב לקשר בין "מדד התקינות" של מאמרים לבין התוצאה שלהם. זאת אומרת, אם אנחנו רוצים להגיד שהמחקרים הלא תקינים גם היו מוטים, אזי נצפה לכך שככל שמאמר יהיה לא תקין כך הוא ידווח השפעה גדולה יותר של ריטלין.

אבל בבדיקה שמופיעה בכתב העת BMJ נמצא שלא היה כל קשר בין מדד התקינות לבין ההבדלים בין הקבוצות. כלומר, מאמרים שהיו "פחות תקינים" לא הראו השפעה חזקה יותר של ריטלין.

זאת אומרת, שאסור לנו להניח שאי התקינות קשורה לאיזושהי מגמתיות: ההשפעה המדווחת של ריטלין אחידה –והיא חזקה מאד – גם במחקרים שדורגו כתקינים יותר וגם כתקינים פחות.

לפיכך, המחקר מבסס את מעמדו של ריטלין כחומר בעל השפעה מכרעת על תפקודם והישגיהם של בני נוער עם הפרעת קשב וריכוז, בה בשעה שהוא מציע כי במחקרים שונים ישנה רמה לא סדירה של איכות.

ואכן בדיוק כך מסכמים כותבי המאמר: "השימוש במתילפנידאט בילדים ובני נוער יכול לשפר את הסימפטומים של ADHD, התנהגות כללית, ואיכות חיים. לא נראה כי הוא גורם לעלייה בסיכון של ארועים חמורים בטווח הקצר אם כי היה קשור לעלייה בסיכון לארועים לא חמורים. הממצאים האלה צריכים להיות מפורשים באורן של מגבלות שונות (של המחקרים)".