תביעה: "הפניקס" לא שלחה לי את הפוליסה
הביטוח סירב לשלם ללקוח על הליכים רפואיים שעבר בטענה שהפוליסה לא מכסה אותם. בביהמ"ש הוא הוכיח שחרף ניסיונותיו, המסמך כלל לא הגיע אליו
בית המשפט לתביעות קטנות בהרצליה קבע לאחרונה שחברת הביטוח "הפניקס" תשלם ללקוח כ-17.5 אלף שקל על הליכים רפואיים שעבר, אף שלטענתה הפוליסה שלו לא מכסה אותם. השופטת יפעת אונגר ביטון קיבלה את גרסת התובע שלפיה לאורך שנים הפוליסה כלל לא נשלחה אליו,
והוא היה צריך ללמוד על תוכנה רק מהדו"חות המסובכים שנשלחו לביתו.
לפני כמה שנים עבר המבוטח שלושה הליכים רפואיים שונים – ניתוח בעין שכלל השתלת עדשה, הסרת גידולים מתחת לעיניו וצנתור ברגל – ובעקבות זאת פנה לפניקס על מנת שתשיב לו את הכספים ששילם. אולם החברה סירבה בטענה שהטיפולים הללו לא כלולים בפוליסה. בתגובה דרש המבוטח כמה פעמים לקבל את פירוט הפוליסה, אך פניותיו זכו להתעלמות.
ב-2008 רכשו התובע ואשתו את פוליסת ביטוח הבריאות באמצעות סוכנת ביטוח של "הפניקס". הפוליסה נמכרה טלפונית ולא נשלח להם מסמך המפרט את תנאיה. לדברי התובע, כל מה שידע על הפוליסה זה המידע שקיבל מהסוכנת ומהדו"חות שקיבל בדואר במהלך השנים, כאשר למיטב הבנתו היא כללה כיסוי ביטוחי עבור כל הניתוחים והטיפולים החלופיים הנעשים בארץ וכן כיסוי עבור טיפולים מיוחדים הנעשים בחו"ל.
תביעה
"הפניקס" שינתה פוליסה ללא ידיעת המבוטח
עו"ד אליהו קייקוב
בעקבות פריצה לביתו, שבה נגנבו ממנו תכשיטים יקרי ערך, גילה הלקוח שחברת הביטוח שינתה תנאים באופן שמנע ממנו פיצוי. מה קבע השופט?
רק באוגוסט 2016 נשלח לו הפירוט, ומהנוסח שקיבל עלה למיטב הבנתו כי ההליכים הרפואיים שעבר כן כלולים בפוליסה. בעקבות זאת הוא הגיש תביעה נגד החברה על 17.5 אלף שקל עבור הוצאות הטיפולים, תוך הפחתת ההחזרים שקיבל מקופת החולים.
הפניקס התעקשה שהפוליסה לא מכסה את ההליכים הרפואיים שעבר המבוטח, ובכלל, היא לא מכסה ניתוחים בארץ אלא רק כאלה המבוצעים בחו"ל. בנוסף, היא תמהה איך המבוטח יכול לטעון שהפוליסה כוללת ניתוחים אם הוא לא שמר לעצמו העתק. לדבריה היה עליו לוודא עמה מראש אם הפוליסה מכסה את ההליכים ההלו.
המבוטח טען בתגובה שהפוליסה שנשלחה אליו היא מהדורת 2014, שתנאיה שונים לחלוטין מהמדורה של 2008 – המועד שבו רכש את הפוליסה. הוא הוסיף שלמד על תנאי הפוליסה מתוך הדו"חות השנתיים שניתן היה להסיק מהם שיש כיסוי לטיפולים שעבר בארץ.
ואכן, השופטת יפעת אונגר ביטון קבעה שלא הוכח בפניה שהפניקס שלחה לתובע את פרטי הפוליסה במהלך כל השנים ושהדו"חות ששלחה לו מנוסחים באופן מבלבל ולא עקבי. היא מתחה ביקורת נוקבת על התנהלות החברה והעירה שאם הפניקס עצמה לא מצאה את המסמכים הרלוונטיים ל-2008, היא לא יכולה לצפות שהמבוטח יידע בדיוק מה כללה הפוליסה ולא "ייאבד" בין שלל הדו"חות ששלחה לו.
עוד נקבע כי אדם מן השורה הקורא את הדו"חות עלול בטעות להבין שרכש ביטוח להשתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים ללא קשר להיכן הם מבוצעים, בנוסף לביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל.
לפיכך נקבע שהפניקס הפרה את חובתה כמבטחת באופן בוטה המונע ממנה לטעון שהפוליסה לא מכסה את הטיפולים שעבר המבוטח. היא חויבה לשלם לו 17,614 שקל בתוספת 2,500 שקל הוצאות משפט.
- לקריאת פסק הדין המלא – לחצו כאן
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- עו"ד יניב גל עוסק בדיני ביטוח
- הכותב לא ייצג בתיק
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
