"לא יכולה לקום". קשישה ניצחה את הביטוח ותוכר כסיעודית

חברת "דקלה" סירבה לשלם תגמולים לבת 75 ששברה את ידה משום שלטענתה לא הייתה מוגבלת מספיק. האישה פנתה לביהמ"ש, שהסכים איתה

עו"ד סיגל רייך-הללפורסם: 07.08.17 , 22:15

בית המשפט לתביעות קטנות בתל אביב קיבל לאחרונה תביעה שהגישה בת 75 נגד חברת הביטוח "דקלה", הורה להכיר בה כסיעודית ולשלם לה תגמולים בהתאם. השופט רז נבון דחה את טענת החברה שלפיה הקשישה לא מוגבלת מספיק, משום שהיא מצליחה לקום לבדה מהמיטה בעזרת אחיזה בחפצים.

במרס 2015 נפלה הקשישה מכיסאה ושברה את ידה. היא עברה ניתוח שחזור מרפק אך נותרה מוגבלת בפעולות בסיסיות. היא פנתה ל"דקלה" – שאצלה היא מבוטחת בביטוח סיעודי זה 20 שנה – לצורך קבלת תגמולים, אך תביעתה נדחתה. הנימוק היה שהרופא שנשלח מטעם החברה קבע שהיא מוגבלת בביצוע שתי פעולות בלבד (רחצה ולבוש), ואילו הזכאות לתגמולים קמה רק במקרה של מוגבלות בביצוע שלוש פעולות. לו הייתה מוגבלת גם באכילה או בקימה, ניתן היה להכיר בה כסיעודית.

תביעה:

נדרס על ידי אישה סיעודית בכסא גלגלים

עו"ד מאור אביטל

עובד בבית החולים אסף הרופא שבר את רגלו כשקשישה הידרדרה במסדרון משופע ופגעה בו מאחור. בית המשפט קבע שהוא יפוצה ב-80 אלף שקל

תביעה: נדרס ע"י אישה סיעודית בכסא גלגלים

המבוטחת התעקשה ו"דקלה" הסכימה לבצע בדיקה נוספת, אך גם לאחריה נמצא שהמבוטחת "אינה סיעודית", והפעם הגישה הקשישה תביעה שבה טענה כי בניגוד לקביעת הרופא, היא מוגבלת לפחות בשלוש פעולות שכן אינה מסוגלת לקום, להתלבש ולהתרחץ בכוחות עצמה.

לדבריה, הרופא כלל לא ביצע בדיקה לגבי יכולתה לקום באופן עצמאי מהמיטה, אלא רק שאל אותה על מסוגלותה, והשתמש לרעתה בתשובתה הכנה – שלוקח לה זמן רב והיא נעזרת בחפצים לשם כך – כדי לקבוע שהיא יכולה לקום בכוחות עצמה.

השופט רז נבון התייחס לשתי סוגיות עיקריות: הראשונה היא משמעות בחירתה של "דקלה" שלא להעיד את הרופא כעד הגנה, והשנייה – פרשנותו של סעיף הפוליסה הקובע כי כדי לזכות בביטוח סיעודי מבוטח צריך להראות שהמבוטח לא מסוגל לעשות פעולות "בכוחות עצמו" לנוכח אמירתה של הקשישה שהיא נעזרת בחפצים כדי לקום.

בעניין זה הבהירה נציגת "דקלה" כי הפוליסה קובעת תגמולים למי שלא יכול לבצע 50% מהפעולה. כלומר, מספיק שהמבוטחת מסוגלת לבצע פעולה ב-50% כדי שתיחשב כמי ש"מסוגלת לבצע את הפעולה".

השופט נבון לא קיבל טענה זו והסביר כי מאחר שבחוות דעתו השתמש הרופא במונחים שאינם מופיעים בסעיף המקור (לא כתוב בסעיף "שימוש בחפצים") היה מקום לברר מולו אם ללא החפץ הייתה המבוטחת מסוגלת לקום בכוחות עצמה. אלא שבירור כזה לא נערך על ידי "דקלה", וכאמור היא אף לא טרחה להביא את הרופא לדיון.

בהמשך נזף השופט בחברת הביטוח וציין כי החלטתה שלא להעיד את הרופא עומדת לחובתה, שכן לב התביעה הוא המחלוקות בין חוות דעתו לבין טענות המבוטחת. "הלכה פסוקה היא כי צד להליך משפטי שנמנע מהבאת עד או ראייה רלבנטיים, רואה זאת בית המשפט כראייה נגדו", כתב השופט נבון וקבע כי בשל המחדלים הללו אין מנוס אלא לקבל את גרסתה של המבוטחת.

הקשישה ביקשה תגמולים בסך 9,300 שקל עקב מוגבלותה ועוד 3,000 שקל פיצויים בגין עוגמת נפש, אך השופט לא סבר שיש להוסיף לתגמולים גם רכיב זה. בסופו של דבר המבוטחת הוכרה כסיעודית ונפסקו לה מלוא התגמולים שביקשה ועוד 250 שקל הוצאות משפט.