כללית, לא מושלם

אי-שם בראשית ינואר השנה ביקרה א' במרפאה של קופת חולים הכללית, ועברה בדיקה שאינה כלולה בסל הבריאות. משום כך שילמה עבורה. התשלום בוצע בכרטיס אשראי. היות שא' מבוטחת בביטוח בריאות נוסף מטעמה של שירותי בריאות כללית, "כללית מושלם", פנתה אליהם בכתב כעבור כמה ימים וביקשה כי יוחזר לה הסכום שהיא זכאית לו בגין ביטוח זה. למכתב הידקה, באמצעות סיכת "שדכן", את החשבונית המקורית שקיבלה בעקבות התשלום בקופה. מכאן ואילך חוותה א' מנפלאות "כללית מושלם".

כשהגיעה תשובת "כללית מושלם" בראשית פברואר, ציינה אושרת תעיזי ממחלקת התביעות, כי התביעה לתשלום התקבלה, אך על א' לשלוח את החשבונית המקורית. לאן נעלמה החשבונית המקורית, זו שהודקה כדת וכדין למכתב הראשון – לפקידי "כללית מושלם" פתרונים.

מכל מקום, על מכתב זה השיבה א', כי חשבונית המקור כבר נשלחה אליהם, כשהיא מהודקת למכתב המקורי, ואם היא אבדה, הרי שהדבר קרה במשרדי "כללית מושלם". ליתר ביטחון צירפה הפעם את השובר המקורי של התשלום באמצעות כרטיס האשראי. הוכחה זו, כך קיוותה, תענה על דרישותיהם.

הפעם ענתה לא' מיכל ב. ע. (שם המשפחה נותר עלום. למה, בעצם?). וכאילו לא נכתב כלום לפני מכתבה זה – שבה וציינה, כי אצלם התקבל, בפעם השנייה, רק תצלום של החשבונית המקורית. אבל, בתושייה של מי שדבק בעמדתו כי הלקוח לעולם טועה, הציעה לא' לשלוח העתק נאמן למקור – אם החשבונית אינה נמצאת ברשותה. לא יכולנו שלא לשים לב לרמז, שאולי א' אינה אומרת את האמת ביחס לחשבונית.

בשלב זה אזלו רזרבות חוש ההומור של א'. במכתב התשובה למיכל ב"ע חזרה וגוללה את תולדות החשבונית האבודה, ודרשה להעביר את העניין לממונה על מיכל זו, עקב אי-יכולתה להתמודד עם האתגר.

גלית ולנסי ממחלקת התביעות חזרה אל א' למחרת יום משלוח מכתבה האחרון. "במשרדנו התקבל פקס המציין כי שלחת את החשבונית המקורית", כתבה ולנסי כחודשיים ומחצה אחרי תחילת הפרשה. "לידיעתך, במשרדנו לא התקבלה חשבונית מקורית בגין בדיקת... על מנת שנוכל לטפל בתביעתך אבקשך להמציא חשבונית מקורית או חשבונית העתק נאמן למקור, והצהרה בה הינך מצהירה כי החשבונית המקורית אבדה ולא נשלחה לאף גורם אחר".

על כך השיבה א', בזעם לא מבוטל: "אני מצהירה בזאת כי חשבונית המקור נשלחה אליכם על ידי יחד עם התביעה. לגבי המקום והדרך בה החשבונית הלכה לאיבוד אצלכם (ההדגשה במקור – י"א) – אתם צריכים לספק הצהרה".

וראה זה פלא: חלפו עוד כמה שבועות, וא' קיבלה מ"כללית מושלם" מכתב המודיע לה שחשבונה יזוכה בסכום המגיע לה.

המגוחך בכל הפרשה הוא, שעל פי כל הסימנים מה שחסר לפקידי "כללית מושלם" הוא מילת הקסם "הצהרה". ומשזו נשלחה אליהם – בלי לשים לב כלל לתוכנה – נפלטה מפיהם אנחת רווחה של ביורוקרט, והצ'ק המיוחל יצא לדרך.

סיכום הפרשה יעלה כך: ככל הנראה, מישהו במשרדי "כללית מושלם" הפריד את החשבונית המקורית ממכתב התביעה ולכן היא אבדה; אחר כך התכחשו לכך פקידי "כללית מושלם" לאורך כל הדרך, לא לפני שרמזו כי אולי א' אינה אומרת את האמת; ולבסוף דרשו ממנה להצהיר על דברים שהם בידיעת עובדי "כללית מושלם" – ולא בידיעת א'.

זו דרך משונה למדי לטפל בלקוחות. אבל, במחשבה שנייה, זו בדיוק הדרך שבה מטפל מונופול בלקוחותיו השבויים בידיו. שהרי מבוטחי שירותי בריאות כללית אינם יכולים להצטרף לביטוח רפואי משלים של "מכבי", למשל, וגם ההיפך נכון. שכן – בהוראת חוק ביטוח בריאות ממלכתי – מבוטחי כל קופה כבולים לביטוחים המשלימים של אותה קופה (אלא אם כן יבחרו לבטח עצמם בחברת ביטוח).

המעניין הוא, ששירותי הבריאות המשלימים של הקופות אינם מוגדרים כפוליסות ביטוח, ולכן חומקות הקופות מפיקוחה של המפקחת על הביטוח. יצור הכלאיים הזה נוח מאוד לקופות החולים.

יחד עם זאת כדאי לדעת, שתלונות בכל הקשור להתנהגותן של קופות החולים אפשר להפנות לד"ר קרני ז'בוטינסקי-רובין, נציבת קבילות הציבור לענייני חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הפועלת במסגרת משרד הבריאות.

קופת חולים כללית: אנו מתנצלים

להלן תגובת קופת חולים כללית:

ברור שהחשבונית המקורית לא הגיעה למחלקת התביעות עם המכתב של המבוטחת, כך שעל פי הנהלים ביקשה פקידת התביעות את החשבונית המקורית. כשהבהירה המבוטחת שהחשבונית נשלחה ואינה בידה ביקשנו ממנה העתק נאמן למקור והצהרה שהחשבונית המקורית אינה ברשותה. לאחר בקשה זו התקבל במשרדנו צילום של ההעתק הנאמן למקור ולא המסמך המקורי. במקרים כאלה, בהם נראה לפקידת התביעות כי המבוטח - בשל אי הבנה או בעיה אחרת ממתין זמן רב שלא לצורך - מועברת התביעה לבדיקת המנהל וכך הוחלט לשלם את התביעה.

חשוב לנו לציין כי מחלקת התביעות מקפידה על מתן ההחזרים בזמן מהיר תוך שמירה על שירות אמין, יעיל, מהיר ואדיב.

כל כספי התוכנית חוזרים למבוטחים בדרך של החזר על תביעה או שיפור התוכנית. אנו משלמים כ-60 אלף תביעות מדי חודש, ומקפידים לשפרצ את התוכנית בהתאם לצרכי המבוטחים.

אנו מתנצלים על השתלשלות האירועים בתביעתה של א', אך המצב בהחלט אינו מייצג או מאפיין את מחלקת התביעות בכללית מושלם, ולכן אנו מקווים כי בכל פניותיה אלינו תזכה ליחס ההולם אותו אנו שואפים להעניק לכל מבוטחינו.

הכותבת היא עורכת דין המתמחה בנושאי צרכנות