דו"ח המבקר: השירות הלוקה בחסר של קופות החולים
דו"ח מבקר המדינה בתחום הבריאות חושף: אי שקיפות ואי שיוויון במתן תרופות ללא מרשם בקופות השונות, תחרות בין הקופות על כיסו של הצרכן, שמזמן חרגה מגבול הטעם הטוב, רפואה מונעת, שכמעט ולא קיימת וטיפולי קרינה באיכות שאינה סבירה ואף מסכנת את חיי החולים
קופות החולים הן במוקד הביקורת של דו"ח מבקר המדינה, מיכה לינדנשטראוס לשנת 2006. המבקר מצא שהקופות אינן מעניקות לנו שירותי רפואה מונעת מספקים, נוהגות איפה ואיפה במתן תרופות שלא בסל ומסתירות את החלטותיהן מהחולים ומנהלות תחרות מלוכלכת ביניהן על חשבון כספי הציבור באפן שאינו חוקי, לכאורה.
לפי הדו"ח, המדיניות בנושא מתן תרופות שלא בסל וההחלטות של ועדות החריגים בקופות אינן שקופות, שוויוניות או ברורות.
המבקר מציין שאם ועדת חריגים של אחת הקופות החליטה לאשר מתן תרופה לחולה במצב רפואי מסוים היא אינה מוסיפה את ההתוויה לרשימת ההתוויות של הקופה וכך מונעת ממבוטחים אחרים במצב זה לקבל את אותה תרופה "על אף שלפי עיקרון השוויון היו אמורים לקבל את התרופה מיד".
לפי הדו"ח, הקופות מקשות עוד יותר על השקיפות ומפרות את עיקרון הגילוי הנאות משום שהן אינן נוהגות לצרף הסברים והנמקות לסירובן לתת תרופות מסוימות למטופלים. המבקר ציין שבוועדות החריגים לא מיוצגים דיים האינטרסים של החולים (במכבי אין כלל אפשרות לחולה להשמיע את דבריו בפני הוועדה) ולעיתים מובאים בהם נתונים שגויים באשר לעלות האמיתית של התרופה. באחד המקרים קיבל מבוטח של הכללית תרופה, למרות שלא עמד בקריטריונים לקבלתה, בעקבות פנייה של בכיר באחד מבתי החולים להנהלת הכללית.
המבקר ממליץ למשרד הבריאות, משרד האוצר ולקופות לדון ולגבש מדיניות ברורה בכל הקשור לפעולת ועדות החריגים ולעגן את הנושא בחוק.
ממשרד הבריאות נמסר: "ועדות החריגים מופעלות במסגרת הקופות וחובת הפרסום לגבי פעילות הוועדות חלה עליהן".
הביקורת בקופת חולים לאומית עדיין נמשכת לאחר שמשרד הבריאות דיווח למבקר המדינה שלאומית הטילה "מגבלות חמורות ביותר" על אישורי תרופות והקופה לא סיפקה למבקר את המידע בעניין זה. מלאומית נמסר: "בעקבות הביקורת נכתב נוהל אישור תרופות מחדש".
המבקר מצא שבכללית, במכבי ובמאוחדת שילמה קבוצת חולים אחת השתתפות עצמית מלאה עבור רכישת התרופה פלויקס, למניעת היווצרות קרישי דם, בעוד שקבוצה אחרת שילמה פחות.
"אין מטעם הקופות פיקוח ובקרה על הגורמים המאשרים את מתן התרופות", כותב המבקר ומציין שבהעדר מנגנון כזה אין אפשרות לבדוק האם סופקו בשוגג תרופות להתוויות שאינן בסל התרופות והאם נשמר עיקרון השוויון בין המטופלים.
הדו"ח מזהיר שתיתכן פגיעה בחולים בשל בקרה של הקופות על שיקול הדעת של הרופאים. רופא שרושם לחוליו תרופות יקרות שלא בהתאם למדיניות הקופה מקבל מכתב ובו המלצות למתן תרופות זולות יותר על מנת לחסוך בכסף. ממשרד הבריאות נמסר "קיים איזון סביר בין הצורך בבקרה ושמירת המסגרת התקציבית ובין האוטונומיה של הרופא".
המבקר מעלה רעיון חדש הנוגע לתרופות שאינן בסל. לדעתו, אם החולה מעוניין לרכוש תרופה שאינה בסל על הקופות לשקול לתת לו שיפוי כספי בגובה השירות הרפואי שנחסך להן.
המבקר בדק את שירותי הרפואה הראשונית שמעניקות קופות החולים בקהילה. "הרפואה בקהילה היא נדבך בסיסי במערך שירותי הבריאות לחולים", כותב המבקר ומציין שמצא ליקויים בפיקוח ובבקרה של משרד הבריאות על הקופות בנושא זה וליקויים בפעולותיהן של הקופות עצמן.
בפועל מצא המבקר שישנם רופאי משפחה המקדישים 5-8 דקות בממוצע למטופל. בשלוש קופות החולים שנבדקו (כללית, מכבי ומאוחדת. בלאומית התקשו לספק את מלוא הנתונים) התברר שהרופאים אינם מקדישים זמן לרפואה מונעת. הם אינם שוקלים את המבוטחים, מודדים את גובהם או בודקים להם לחץ דם כפעולות שבשגרה. מדובר בנתונים שיכולים לספק מידע בסיסי וחיוני על בעיות בריאות. פעולות שגם הומלצו על ידי ההסתדרות הרפואית כדרך לקידום בריאות. בנוסף, מחקרים מועטים הוקדשו לסריקת אוכלוסייה שנחשבת בריאה לצורך גילוי מוקדם של מחלות. בכללית טענו שמשרד הבריאות צריך להקצות משאבים נוספים בקופות כדי לבצע פעולות כמו מדידת גובה ושקילה. ממשרד הבריאות נמסר "בדיקות שגרה הן חלק מהבדיקה הרפואית הסבירה... אין בכוונת המשרד לנהל את קופות החולים בהיבט השירות הרפואי".
משרד הבריאות, שאמור לפקח על הקופות ועל השירותים שהן מעניקות לציבור אינו ממלא כראוי את התפקיד, לפי הדו"ח. המשרד יזם תוכנית המשווה בין אופן הטיפול בבעיות בריאותיות מסוימות בין קופות החולים. המטרה היתה להביא את הנתונים לידיעת הציבור כדי שיוכל להשוות בין הקופות. "ספק אם יוכל המשרד לפרסם תוצאות השוואתיות של מדדי האיכות", כותב המבקר, "שכן... השתתפותן של הקופות בפרויקט היא וולנטרית... ומונעת אפשרות של פרסום מדדי איכות. לכן נמנע מהציבור לממש את זכותו לקבל מידע על תוצאות מדדי האיכות".
ממשרד הבריאות נמסר כי "המשרד פועל לפרסום המדדים בשיתוף פעולה עם הקופות ובמועד המתאים".
המבקר מצא ליקויים גם בשירות הרפואי שנותנות הקופות במהלך הלילה באמצעות מוקדים רפואיים או באמצעות הפנייה למיון. המבקר ציין שמשרד הבריאות והקופות לא הבהירו את הנהלים וכי הפנייה של מבוטח למיון בשעות הלילה פוגע בתושבים הגרים באזורים מרוחקים שבהם שירות של רופא לעיתים אינו זמין. עוד נמצא שקופת חולים לאומית הפנתה את מבוטחיה למוקדי חירום בלי שסיפקה למבקר הוכחות להסכמים עם אותם ספקים שנועדו להבטיח שירות רפואי וציוד רפואי הולמים באותם המוקדים.
מלאומית נמסר: "הקופה מנהלת מעקב ופיקוח שוטף על מוקדי רפואת החירום, גם בהעדר חוזה כתוב".
המבקר המליץ למשרד הבריאות להוביל תוכניות ארציות בתחום הרפואה המונעת ולא להשאיר את היוזמה בידי הקופות. מהמשרד נמסר שהוקמה יחידה שתפקידה לבדוק את איכות הטיפול.
המבקר מציין שהגיעו למשרדו תלונות רבות הנוגעות ל"תרומה לקהילה" בתמורה למעבר של מבוטחים מקופה לקופה. למשל: מתן שירותים ייחודיים שאינם ניתנים לכלל חברי הקופה, הטבות כספיות לא חוקיות, תשלום כסף למבוטחים על מנת שיעברו קופה, פטורים מתשלום ועוד. "יוצא איפוא שכספי ציבור שיועדו לשיפור סל השירותים ורמת השירותים מנוצלים לצורך פעילויות שלעיתים הן לא חוקיות וכמו כן אינן מועילות לבריאות הציבור". המבקר מדגיש שלא הוגשו תלונות בנושא נגד מכבי.
המבקר ממליץ למשרד הבריאות לבקר ולחקור מעברים חריגים בין הקופות ולא להירתע מלשתף בנושא גם את היועץ המשפטי לממשלה, הפרקליטות או המשטרה. המלצה דומה ניתנה לקופות עצמן. המבקר מציין שעד כה נמנעו משרד הבריאות או הקופות לפנות בנושא למשטרה ורק במקרים מעטים הפעיל המשרד את סמכותו וקיצץ בתקציבי השיווק של הקופות כצעד הרתעתי.
ממשרד הבריאות נמסר: "המשרד נאבק בתופעה של תחרות פרועה על צירוף מבוטחים לקופות. עם זאת, משרד הבריאות סבור האחריות המרכזית בעניין זה מוטלת על קופות החולים והנהלותיהן. המשרד ייפעל להגדרת חלק מהפרות הכללים כאיסורים פליליים, וכך לרתום את גורמי אכיפת החוק למיגור התופעה".
הניידות בין קופות החולים: שיעור המבוטחים שעברו מקופה לקופה ב-1004 היה 1.1 אחוז. לדעת המבקר העובדה שהקופות מעדיפות מבוטחים צעירים ובריאים על פני קשישים וחולים כרוניים הופכת את האחרונים ל"שוק שבוי" שניידותו מועטה. המבקר מציע לשנות את ההקצאה הניתנת לקופות (הקפיטציה) עבור מבוטחים קשישים וחולים דבר שיגביר את התחרות בין הקופות על האוכלוסייה ה"שבויה" ויביא לשיפור השירות.
ממשרד הבריאות נמסר כי נוסחת הקפיטציה תוקנה כך שיינתן תגמול גבוה יותר עבור מבוטחים קשישים ותגמול נמוך יותר עבור מבוטחים צעירים.
המבקר הקדיש פרק גם לנושא השב"ן – שירותי בריאות נוספים מעבר למתחייב בסל השירותים והתרופות, שנותנות הקופות באמצעות הביטוחים המשלימים.
המבקר מציע למשרד הבריאות לבדוק חלופות לביטוח המשלים על מנת למנוע תשלום כפול מצד המבוטחים (הם משלמים עבור השירותים הכלולים בסל ומשלמים פעם נוספת עבור שירותים נוספים שמכסים למעשה גם שירותים שניתנים בסל). בנוסף מצביע המבקר על כפילות שעלולה להיווצר בין הביטוח המשלים לבין ביטוחי בריאות מסחריים, כאשר התשלום הכפול נופל על כתפי המבוטח.
ממשרד הבריאות נמסר שהיקפי החיסכון לקופות (שנובעים מהתשלום של המבוטח בביטוח המשלים לשירותים שבחלקם הם בסל) "אינם מהותיים ביחס לכלל ההוצאות של קופות החולים".
ממשרד האוצר נמסר: "המפקח על הביטוח ייפעל להקטנת כפל הביטוח באמצעות הסדרה".
איכות טיפולי הקרינה שמקבלים חולי סרטן בישראל נפגעת עקב מצבם הקשה של מכוני הרדיותרפיה (המכונים בהם ניתן הטיפול). כך מזהיר המבקר בפרק שמוקדש לנושא. יחידות הרדיותרפיה סובלות ממחסור חמור בכוח אדם ומכילות ציוד חסר, מיושן ומתקלקל. אלו גורמים להתארכות התורים ולדחיית התחלת הטיפול בהקרנות שעלולה לפגוע בתוצאות הטיפול.
הטיפול בקרינה נחשב יעיל עבור חולי סרטן אך הוא כרוך בסיכונים: הקרינה עלולה להרוס רקמות בריאות, קרינת יתר עלולה לגרום לסיבוכים ותת קרינה עלולה לפגוע בסיכויי הריפוי. המבקר מצא שבהיעדר כוח אדם מספיק מתקיימים הטיפולים ללא הבטחת איכות נאות הללא דיוק במנות הקרינה הניתנות ובלי לישמור על רמת הדיוק והכיול של המכשירים. "אין גורם מרכזי המפקח על איכות הבקרה ביחידות", מציין המבקר.
מבקר המדינה ערך ביקורת בבתי החולים רמב"ם ובילינסון וקיבל נתונים מבתי חולים נוספים שבהם מתבצעות הקרנות. הביקורת בדקה מדדים של איכות הטיפול בהם משך ההמתנה, משך קבלת טיפולי הקרינה (כעשר דקות למטופל), תכיפות הביקורים אצל הרופא ביחידה (40 אחוזים מהמטופלים לא נבדקו כלל), חישוב מנות הקרינה, טעויות בחישוב מנות הקרינה ובקרת איכות של הציוד הנמצא ביחידות. "נמצאו ליקויים בכל המדדים שנבדקו, עד כדי חשש ממשי לפגיעה חמורה באיכות הטיפול שניתן לחולים", הזהיר המבקר.
המבקר מאשים שמשרד הבריאות לא פעל לשיפור המצב, זאת למרות ממצאים של ועדות מקצועיות שפעלו מטעמו בנושא זה. "המשרד לא נערך לגידול שחל במספר החולים ולשינויים הטכנולוגיים שחלו בתחום, ולא הכין תוכנית רב שנתית להשקעות בציוד ולהכשרה של צוותי כוח אדם מיומן ביחידות", כותב המבקר ומציין שרק בשנה שעברה פנה משרד הבריאות בנושא לאוצר, במטרה לטפל בנושא של המחזור בכוח האדם והכשרתו.
פרופ' אליעזר רובינזון, יו"ר האגודה למלחמה בסרטן, מסר בתגובה: "מדובר במשבר של ממש עליו התרענו לראשונה כבר לפני כ – 5 שנים. אנו מקווים כי מסקנות מבקר המדינה והמלצות הוועדות המקצועיות, ייושמו בהקדם על ידי שר הבריאות".
ממשרד הבריאות נמסר שלנוכח חוסר היכולת של בתי החולים לעמוד בדרישות כוח האדם ובהעדר משאבים לעמוד בדרישות הבטחת איכות ובקרה "אין זה מעשי מבחינת המשרד לדרוש מהמוסדות לעמוד בנהלים הדורשים משאבים של כוח אדם". עוד נמסר כי דרישות תקציביות שהציג משרד הבריאות בנושא לא אושרו על ידי משרד האוצר.
תרופות מחוץ לסל? תלוי באיזו קופה אתה
צילום: גטי אימג' בנק ישראל
רפואה מונעת. מישהו שמע?
צילום: סי די בנק
מומלצים
