המדינה לא נותנת מספיק: הכל על ביטוח בריאות פרטי
בשנת 2005 נכנסו לסל הבריאות כ-50 תרופות וטכנולוגיות חדשות - מתוך 430 שהוגשו לוועדת הסל. איש ביטוח: "הצורך בביטוח פרטי הולך וגדל ככל שסל הבריאות הולך ונשחק והביטוחים המשלימים הופכים 'חסכניים' יותר". מה צריך לבדוק כשעושים ביטוח בריאות פרטי, טווח המחירים, כיצד בוחרים
שישה עשר אלף שקל – זהו מחירה של כל זריקה המכילה את התרופה "טקסוטר", שמקבל אמיל חורי (59) מראשון-לציון לטיפול בסרטן הערמונית. "הצלחתי עד היום לממן 10 זריקות בעזרת החברה היצרנית וכספים שאספתי, אבל המציאות הקשה היא שמי שלא יכול להרשות את זה לעצמו – הולך לעולמו", הוא אומר בכאב.
כמה אלפי שקלים נאלצו לאסוף כדי לשרוד. "כל הזמן אנחנו צריכים לחשוב כיצד לממן את הזריקה הבאה, כי בלי זריקה אין חיים", הוא מספר.
את אותן טענות השמיע חורי לאחר דיון שהתקיים לאחרונה בבג"צ בנוגע לעתירתם של חולי סרטן הערמונית וסרטן המעי הגס, שדרשו מהמדינה ומקופות-החולים לממן את תרופותיהם.
חורי הוא אחד מחולים רבים הסובלים מסרטן הערמונית. בכל פעם שהוא מגיע לקבל את הזריקה החיונית, הוא פוגש את חבריו לצרה שמספרים לו
שאלה של גיל
כמה זה עולה?
קשה להשוות בין תוכניות הביטוח השונות, שכן קיימים ביניהן הבדלים מהותיים למדי. בנוסף, בחברות עצמן יש מספר תוכניות שהתעריף בהן משתנה לפי רמת הכיסוי שהתוכנית מציעה. הנה כמה דוגמאות
"לפני שנים, החברה שבה עבדתי היתה אמורה לבטח את העובדים בביטוח רפואי פרטי, אך בשל חילופי הנהלה – הנושא נפל. היום אני מצטער על כך. אם הייתי קונה פוליסת ביטוח פרטי, הטיפולים שלי היו מכוסים לגמרי ועוד היו עוזרים לי עם אמצעי מחיה.
"אבל יותר מכל, אני חושב שהמדינה היתה צריכה לחשוב על הדברים בדיוק כמו אותה חברת ביטוח פרטית, ולמצוא את הדרך לעשות הכל כדי להציל חיי אדם. אזרחים לא צריכים להפוך לקבצנים ברגע שהם הופכים לחולים".
לא סומכים על המדינה
למרות הביקורת הקשה על מערכת הבריאות בארץ, ישראל נחשבת לאחת המדינות המתקדמות בעולם בתחום הרפואה, טוען ד"ר אודי פרישמן, יועץ בתחום ביטוחי הבריאות המשמש היום יועץ ללשכת סוכני הביטוח.
הנתונים הסטטיסטיים היבשים בכל הנוגע לרפואה בארץ לא משדרים מציאות קשה: בישראל פועלים יותר מ-30 אלף רופאים – אחד על כל 275 אזרחים. בנוסף, בארץ יש יותר מ-14 אלף מיטות אשפוז, 356 מוסדות אשפוז – מתוכם 48 בתי-חולים כלליים. כמו כן, חוק ביטוח הבריאות הממלכתי מבטיח שירות רפואי אחיד לכל תושבי המדינה, ותקציב סל הבריאות מהווה 10 אחוז מתקציב המדינה.
ועדיין, למרות הנתונים המרשימים האלה, למעלה מ-85 אחוז מאזרחי המדינה בוחרים לרכוש לעצמם ביטוח נוסף. הרוב רוכשים את ביטוח משלים במסגרת קופת-החולים שבה הם חברים, אולם מתברר שגם אז, הביטוחים אינם מכסים את כל האפשרויות והסיוע האפשרי. לכן, כ-20 אחוז מתושבי המדינה אינם מסתפקים בכך – ורוכשים לעצמם ביטוח רפואי פרטי דרך חברת ביטוח.
לטענת ד"ר פרישמן, אחת המגבלות העיקריות של הביטוח הממלכתי והביטוח המשלים הוא בתחום ההשתלות: התור להשתלת כליה עומד היום על כ-500 איש, יותר מ-100 אנשים ממתינים להשתלת לב ומספר דומה להשתלת כבד. התור רק הולך וגדל, והביטוח המשלים אינו מספק את הפתרון להשתלות כאלה בזמן סביר.
ביטוח פרטי, לעומת זאת, מקצר את זמן ההמתנה ומאפשר למבוטח לבחור את הרופא והמקום שבו יבוצע הניתוח או ההשתלה. סוגיה אחרת וכואבת לא פחות היא סוגיית התרופות: קופות-החולים מאשרות שימוש רק בתרופות הנכללות בסל הבריאות. הרשימה אמנם רחבה, אבל למרבה הצער אינה כוללת תרופות חדשות ויקרות למחלות קשות – לעיתים כאלה היכולות להציל חיים או להקל מאוד את סבלם של חולים סופניים. "מי שרוצה לכסות את עצמו בפני סיכונים כאלה, חייב לעשות זאת במסגרת של ביטוח פרטי", טוען ד"ר פרישמן.
הקרב על סל התרופות
"רכישת ביטוח פרטי היא פונקציה של שני גורמים: צורך ויכולת", אומר שאול פסטרנק, בעליה של תוכנית הביטוח "הכי ישיר". "מי שאין לו יכולת כלכלית – לא יוכל ליהנות מההגנות המוגדלות שמעניקות תוכניות הביטוח הפרטיות. למרות זאת, הצורך בהן הולך וגדל ככל שסל הבריאות הולך ונשחק והביטוחים המשלימים הופכים 'חסכניים' יותר".
נכון להיום, סל התרופות בישראל מכיל אלפי תרופות, טכנולוגיות ושירותים רפואיים שעלותן הכוללת לקופות-החולים מגיעה לכ-24 מיליארד שקל בשנה. בכל שנה, מתכנסת ועדת הסל, ובהתאם לתקציב הממשלה מדרגת את התרופות שלדעתה הן חשובות ביותר להיכנס לסל: אם בשל היותן מצילות חיים, או בשל יכולתן להקל את חייהם של חולים רבים.
על-פי כוונת יוזמי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הסל אמור היה להתעדכן מדי שנה בכאחוז עד שניים מערכו – כלומר עד חצי מיליארד שקלים מדי שנה. זאת, כדי להכליל תרופות וטכנולוגיות חדשות שעלותן גבוהה. אולם כיוון שהדבר לא עוגן בחוק, מדי שנה מתנהלים מגעים תקציביים בין משרדי הבריאות והאוצר על גובה עדכון הסל.
כך לדוגמה, בשנת 2003 עודכן הסל ב-20 מיליון שקל בלבד וב-2004 עודכן הסל ב-40 מיליון שקל בלבד. באותן שנים נכנסו לסל רק שש תרופות וטכנולוגיות חדשות. המשמעות היא שתרופות חדשות רבות שנמצאו יעילות ומצילות חיים לא נכנסו לסל – דבר שאילץ את החולים להמשיך ולממן את קנייתן בכוחות עצמם.
בשנת 2005 עודכן הסל ביותר מ-370 מיליון שקל ונכנסו אליו כ-50 תרופות וטכנולוגיות חדשות. למרות הבשורות הטובות, צריך לזכור שרק השנה הוגשו לוועדת הסל 430 תרופות וטכנולוגיות שעלותן הכוללת הגיעה ל-1.6 מיליארד שקל. כך שלמרות התרופות הרבות שימומנו על-ידי המדינה, רבות אחרות נותרו מחוץ לסל.
בשל כך, גם קופות החולים מגדילות לעתים באופן פרטי את הסל הפנימי שלהן. כך למשל הציעה קופת-חולים "מכבי" למבוטחיה תרופה לשימוש בצנתורים עוד לפני שהיא נכנסה לסל. כל קופה מחליטה על סל מורחב שתספק למבוטחיה, אם בתרופות ואם בהרחבת מימון השתלות בחו"ל או בטכנולוגיות רפואיות שונות – אך יצוין כי הקופה אינה מחויבת לעשות זאת.
"על-פי נתונים שבידינו, מגזר הביטוחים הפרטיים הולך וגדל כל הזמן כי אנשים חוששים, ובצדק, שסל השירותים הבסיסי והביטוחים המשלימים, לא יענו על דרישותיהם בשעת הצורך", אומר מידד גיסין, יו"ר ארגון צרכני בריאות ישראל.
"הבעיה היא שרבים מהאזרחים מעוטי היכולת לא יכולים להרשות לעצמם ביטוחים משלימים, שלא לדבר על ביטוחים פרטיים. הפער בין רפואה לעשירים ורפואה לחסרי יכולת הולך וגדל מדי שנה, והגיע הזמן שהמדינה תכיר בכך ותפעל להקטנת הפער".
אל תשקרו בנוגע לבריאותכם
אם החלטתם לרכוש ביטוח בריאות פרטי, כדאי שתדעו שהנושא דורש לא מעט ידע במושגים וצרכים שהאזרח הפשוט אינו מכיר:
- חברות הביטוח מקיימות "תקופת אכשרה" – תקופה שמתחילה ביום עשיית הביטוח ונמשכת בדרך כלל 90 יום, ובה בעצם המבוטח אינו מכוסה. החברות פועלות כך על מנת למנוע מצב שבו אנשים שזקוקים לטיפול רפואי מיידי יעשו לעצמם ביטוח וביום שלמחרת יתבעו את החברה.
- אחרי שצלחתם את "תקופת האכשרה", תצפה לכם גם "תקופת המתנה": זו התקופה שבה חברת הביטוח לא תשלם לכם כל פיצוי מהיום שבו חליתם, בהתאם לפוליסה שעליה חתמתם. יש לציין כי לא כל חברות הביטוח מקיימות תקופת המתנה, לכן כדאי לבדוק אילו מהפוליסות אינן מכילות תקופה זו.
- חברות הביטוח כוללות סעיפי חריגים בפוליסות שלהם. הסעיפים חייבים להיות מצוינים באותיות גדולות ובולטות – וחשוב שהמבוטח יקרא אותם וישים לב למגבלות שהן מטילות. במקרים לא מעטים, החריגים כתובים בשפה לא ממש ברורה ולכן חשוב להיעזר בייעוץ של מומחה כדי להבין במה מדובר.
- בנוסף, חשוב לשים לב לחובת הגילוי הנאות בעת שממלאים את הצהרת הבריאות. ניסיון לעגל פינות בהצהרה עלול לגרום אי-נעימות רבה ביום-הדין: חברת הביטוח תנסה להתחמק מתשלום הפיצוי המגיע למבוטח שלא דיווח אמת בהצהרה הרפואית, או שהעלים מידע אחר שנדרש ממנו. אז ייתכן שתידרשו לשלם יותר אם תגלו את עברכם הרפואי, אבל רק כך תבטיחו לעצמכם ביטחון כאשר באמת תזדקקו לפיצוי.
- אחד הדברים שחשוב לבדוק בפוליסה, הוא הגורם המחליט על זכאותכם לבצע ניתוח או השתלה בחו"ל. בנוסף, יש לבדוק אילו איברים מכוסים בביטוח, מה היקף הכיסוי להוצאות הרפואיות ולהוצאות נלוות, כמו: טיסות, שהייה במלון ומימון הוצאות מלווה. ככל שהכיסוי רחב יותר, גם הפרמיה גבוהה יותר. אבל לפחות כך תדעו מראש מה אתם רוכשים.
- עוד דבר שחשוב לבדוק: האם אתם יכולים לבחור לעצמכם את הרופא שיבצע את הניתוח הנדרש, והאם הבחירה הזו היא מתוך רשימת רופאים עמם עובדת חברת הביטוח או שתוכלו לבחור לעצמכם כל רופא שייראה לכם.
- ועוד עצה לאלה מכם שמתכוונים לרכוש ביטוח במסגרת העבודה: על-פי הוראות המפקח על הביטוח, חברת הביטוח אינה יכולה לסרב לבטח אתכם בביטוח בריאות אם התפטרתם או פוטרתם ממקום עבודתכם או שהסכם הביטוח הסתיים. במקרה כזה תוכלו להמשיך להיות מבוטחים באותה חברה, רק בפרמיה המקובלת לגבי מבוטחים פרטיים באותה חברה. התשלום מן הסתם יהיה גבוה משמעותית מזה של הביטוח הקבוצתי.
"ביטוח רפואי פרטי הוא צורך שאסור לוותר עליו", מסכם שאול פסטרנק. "בתכנון התקציב המשפחתי חייבים לתת לביטוח הזה קדימות גבוהה, יותר ממה שניתנת לה היום. יש כיום ביטוחים פרטיים וזולים, שמכסים את המבוטחים במקומות שבהן מסתיימים הכיסויים של קופות-החולים והביטוחים המשלימים".
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
