כמה החזר תקבלו על ביקור אצל רופא מומחה?
כמה החזר תקבלו מקופות החולים על ביקור אצל רופא מומחה? תלוי איזה רופא ואיזו קופה. תלוי גם איך מגדירים "שנה" בקופה שלכם, ואם המומחה שלכם מוכר על ידי הקופה או לא. עושים קצת סדר בבלאגן
ב"ספר הקופה", אותו מחזיק בביתו כל אזרח בישראל החבר בקופת חולים, אפשר למצוא את רשימת רופאי הקופה, כתובתם ושעות הקבלה שלהם. הרופאים המופיעים בספר מחולקים ל-3: רופאים ראשוניים (כמו רופא משפחה וילדים), רופאים מקצועיים (כמו אורטופד ורופא עיניים) ורופאים מומחים (מהם ניתן לקבל חוות דעת נוספת), המועסקים על ידי הקופה.
אך כאשר מדובר ברופאים מומחים מחוץ לקופה – בדרך כלל לא תמצאו אותם ברשימה מסודרת. מדובר בכעין רשימה "סודית", המוחזקת במגירות קופות החולים, ונמסרת למבוטחים רק כאשר הם נזקקים לכך.
על ביקור אצל רופאים מקצועיים בקופות החולים ניתן לקבל החזר ברגע שמגיעים לתקרה מסויימת ברבעון. הסדר זה קיים לגבי כל המבוטחים כאחד, אך המבוטחים בביטוחים המשלימים יכולים לקבל החזר גם עבור חוות דעת נוספת אצל רופאים מומחים, שירות שאינו כלול במסגרת סל השירותים הבסיסי.
מיהו רופא מומחה?
בקופות החולים החליטו כי לרופא מומחה נחשבים מנהלים או סגני מנהלים של מחלקות, יחידות או מכונים בבתי החולים, ורופאים בעלי תואר פרופסור לרפואה. רשימה זו (החוזרת על עצמה כמעט בכל הקופות) בעייתית מאוד משתי סיבות: היא אינה מאפשרת למבוטח את החופש לבחור בכל רופא (כמו, למשל, רופא שעליו קיבל המלצה ממישהו שאמין עליו), והיא מחייבת אותו לשלם הון תועפות לרופא המומלץ על ידי הקופה – בעוד שההחזר שהוא מקבל חלקי למדי.
| הביטוח | מספר התייעצויות בשנה | גובה ההחזר | הגדרת "שנה" |
| כללית מושלם | 3 + התייעצות לאישה בהריון | 80% מההוצאה עד תקרה של 506 שקל להתייעצות | ינואר-ינואר |
| מכבי מגן זהב | 3 | 80% מההוצאה עד תקרה של 550 שקל | לפי החודש שבו הצטרף המבוטח לקופה |
| מאוחדת עדיף | 3 | 85% מההוצאה עד תקרה של 458 שקל | מההתייעצות הראשונה |
| מאוחדת שיא | 4 | 85% עד תקרה של 500 שקל להתייעצות | מההתייעצות הראשונה |
| לאומית כסף | 1 + 1 רופא ילדים | 80% מההוצאה עד תקרה של 500 שקל | ינואר-ינואר |
| לאומית זהב | 3 + 1 רופא ילדים | 80% עד תקרה של 550 שקל | ינואר-ינואר |
מתלונות של מבוטחים רבים עולה, כי רופאים בעלי תארים מנהליים בכירים אינם בהכרח המומחים בה' הידיעה בתחומם. הם אולי ותיקים ומכובדים – אך לא תמיד אלה שהחולה מעוניין להתייעץ איתם. בנוסף, בגלל מעמדם הרם גובים רופאים אלה סכומי עתק, שמגיעים לעתים ליותר מ-1,200 שקל לביקור. המבוטח, מצדו, מקבל (אם בכלל) החזר של כ-500 שקל לביקור. אילו יכול היה להתייעץ עם רופא שמציע תעריף שפוי יותר – היה המבוטח חוסך סכומים נכבדים.
למבוטח שביקר אצל הקרדיולוג בקופה, למשל, הנחשב לרופא מקצועי, הומלץ לעבור ניתוח לב. המבוטח מעוניין להתייעץ עם מומחה למחלות לב, כדי להחליט האם אומנם לבצע את הניתוח. כמי שמבוטח בביטוח המשלים עליו לפנות לסניף שלו, לציין את שם הרופא המומחה אליו הוא מעוניין ללכת – ורק אז יתברר לו האם יוכל לקבל על כך החזר.
בכל הקופות קיימת אפשרות למבוטחים להתייעץ עם מומחי הקופה בתשלום סמלי או ללא תשלום כלל, כאשר חלק מהקופות דורשות הפניה מהרופא המקצועי וחלקן מוותרות עליה. לכן, רגע לפני שהמבוטח מחפש מענה אצל מומחה פרטי – כדאי שיבדוק אילו רופאים מומחים עומדים לרשותו מטעם הקופה. כמו כן, מגיע לכל מבוטח לקבל חוות דעת נוספת במרפאת חוץ של בית חולים, וזאת בהשתתפות עצמית של 23-24 שקל לרבעון.
כאשר כל היועצים של הקופה אינם מספיקים, והמבוטח עומד על זכותו להתייעצות או חוות דעת נוספת – עליו להיות מבוטח בביטוח המשלים, וכדי לקבל החזר עבור ביקור צריך הרופא להיות "מאושר" או "מוכר" על ידי הקופה.
לכן מומלץ תמיד לברר מראש בסניף או בשירות הלקוחות של הקופה האם הקופה תיתן החזר כספי על הביקור. אגב, כל הקופות מאשרות כמעט את אותם המומחים (מנהלי מחלקות, פרופסורים וכו').
כתוצאה מאותן רשימות מומחים נוצר מצב אבסורדי: כל הקופות מאשרות כמעט את אותם המומחים אך אינן יכולות להעסיק אותם כרופאי הקופה, שכן ברגע שהם מועסקים על ידה המבוטחים זכאים להתייעצות ללא תשלום.
27% בלי ביטוח משלים
למה בכלל צריך להיות מבוטח בביטוח משלים, שעולה לא מעט כסף (החל מ-30 שקל לצעירים ויותר מ-100 שקל למשפחה) כדי לקבל ייעוץ או חוות דעת נוספת? "הזכות להתייעץ עם רופא מומחה קבועה בחוק זכויות החולה והיא אינה מיועדת רק לבעלי ביטוחים משלימים", אומרת שלומית אבני, רכזת פרויקט "זכויות בריאות". "כ-27% מהאוכלוסייה כלל אינם מבוטחים בביטוח המשלים ולכן אינם מקבלים את השירות לו הם זכאים".
לקו החם של הפרויקט, שפועל מטעם עמותת רופאים לזכויות אדם ומרכז אדווה, מגיעות תלונות רבות מצד מבוטחים שאינם יכולים לממש את זכותם לייעוץ נוסף או לניתוח בידי רופא שאינו בהסדר עם הקופה אליה הם שייכים. "העובדה שהשירות של רופא מומחה פתוח בפני בעלי הביטוח המשלים בלבד יוצרת אי-שוויון ברמה, בהיקף ובאיכות הטיפול שמקבלים כלל האזרחים במדינה", טוענת אבני. "לא רק שכלל האוכלוסייה צריכה לקבל שירות כזה ללא תשלום נוסף – על הקופות אף לעשות מאמץ ולהרחיב את רשימת היועצים על מנת לסייע למבוטחים להגשים את זכותם לחוות דעת שנייה".
כדי להתגבר על המכשלות שמציבות בפנינו קופות החולים, קיים כמובן ערוץ נוסף להתייעצות עם רופאים: ביטוח בריאות פרטי. הביטוחים האלה צוברים באחרונה תאוצה בגלל המגבלות שמעמידות הקופות בפני חבריהן. "ברוב הפוליסות החדשות יכולים המבוטחים לפנות לכל מומחה שהם בוחרים בו, וברוב הביטוחים הם יקבלו כיסוי מלא או כמעט מלא לביקור", אומר ד"ר אודי פרישמן, יועץ עצמאי לביטוחי בריאות. הבעיה היא שביטוח פרטי מחייב את האזרח בהוצאה של עשרות – וברוב המקרים גם מאות – שקלים נוספים בחודש.
3 פעמים בשנה
מה מציעות הקופות בתחום הייעוץ או הטיפול על ידי מומחה? לא הרבה, מתברר. כל הקופות מאפשרות כ-3 התייעצויות בשנה בלבד, ומחזירות סכום של כ-500 שקל בכל פעם. ההגדרה של "שנה", אגב, משתנה מקופה לקופה ולכן כדאי לשאול מראש מהי. כמו כן חשוב לדעת שכדי לקבל את ההחזר צריך לקבל מהמומחה קבלה ולהביא (או לשלוח) אותה לסניף – טרחה שלא כל אחד מוכן לה. הנה מה שמחזירות הקופות:
לקוחות שירותי בריאות כללית זכאים ל-3 התייעצויות עם מומחים בשנה קלנדרית (ינואר-ינואר), כאשר אישה בהריון זכאית להתייעצות נוספת עם רופא בתחום הריון ולידה. ההחזר הוא בגובה 80% מההוצאה, עד לתקרה של 506 שקל להתייעצות. אפשרות נוספת שעומדת בפני מבוטחי כללית מושלם היא להתייעץ עם אחד מ-500 הרופאים הכלולים ברשימת היועצים בהסדר של הקופה, ובמקרה זה לשלם רק 100 שקל השתתפות עצמית.
בקופות האחרות טוענים כי רופאים אלה (או מקבילים להם) נותנים אצלם טיפול או התייעצות ללא השתתפות עצמית כלל (להוציא 18 שקל ברבעון). מהכללית נמסר כי "מסלול זה הינו רפואה פרטית לכל דבר וברשימה זו מופיעים מבכירי המומחים בארץ בתחומם ורבים מהם אינם כלולים ברשימת הרופאים המקצועיים בקופות האחרות".
ומי הם אותם 500 יועצים? "הם יופיעו בספר השירות שיופץ בקרוב. לגבי האחרים מומלץ לבדוק בסניפים האם הם מוכרים לצורך החזר".
במכבי שירותי בריאות זכאים המבוטחים במגן זהב להחזרים עבור 3 התייעצויות בכל שנת חברות (בקופה זו נהוג משום מה לקבוע שנת חברות לפי החודש שבו הצטרף המבוטח לקופה) בגובה 80% מההוצאה ועד לתקרה של 550 שקל לכל התייעצות. "הזכאות להחזר הינה עבור התייעצות עם רופא מומחה בכיר הנכלל ברשימת היועצים המאוש רים להחזר. רשימה זו מונה כיום מעל 1,100 רופאים בכירים בתחומי התמחות שונים, והיא אינה מוגבלת לאיזורים כמו בקופות אחרות", אומרים בהנהלה.
בשונה מהקופות האחרות, מכבי מפרסמת את רשימת היועצים באתר האינטרנט שלה וניתן לקבל אותם גם בפניה למוקד מכבי ללא הפסקה. "במידה שפונים לכל אחד מהרופאים שברשימה אין צורך לקבל אישור מראש כדי לקבל החזר", אומרים בהנהלת הקופה. "אם מעוניינים במומחים שאינם ברשימה ניתן לפנות לוועדת הערעורים שלנו כדי לוודא האם יינתן החזר".
בקופת חולים מאוחדת קיימות שתי רמות של ביטוחים משלימים. מבוטחים במאוחדת עדיף זכאים להחזר בגובה 85% מההוצאה ועד 458 שקל לחוות דעת אחת, 3 פעמים בשנה, ואילו מבוטחי מאוחדת שיא זכאים לקבל 4 חוות דעת רפואיות נוספות בשנה עד תקרה של 500 שקל להתייעצות. בקופה זו סופרים שנה החל מההתייעצות החיצונית הראשונה ובסניפים מסויימים לפי שנה קלנדרית.
ומיהם הרופאים המומחים בקופה זו? לא ברור. "אנו מגבשים רשימה חדשה שתכלול מאות רופאים מומחים, שאינם מועסקים על ידי הקופה", אומרים בהנהלת הקופה, ומדגישים כי ההחזר יינתן רק בתנאי שהמובטח מיצה את האפשרויות במסגרת רופאי הקופה ב-3 החודשים שלפני הפניה להתייעצות.
קופת חולים לאומית מחזירה לעמיתי לאומית כסף 80% מעלות ההתייעצות עם רופא יועץ או מומחה עד תקרה בגובה 500 שקל, כאשר המבוטחים זכאים בסך הכל להתייעצות אחת בשנה, פלוס התייעצות עם רופא ילדים. השיפוי לעמיתי לאומית זהב גבוה יותר: המבוטח זכאי ל-3 התייעצויות בשנה, עד תקרה בגובה 550 שקל להתייעצות, פלוס התייעצות אחת עם רופא ילדים. גם בקופה זו מחושבת השנה לפי השנה הקלנדרית, כלומר מינואר עד ינואר.
לפנייה לכתב/ת 
