האם יש בכלל תועלת בבדיקת סקר שנתית?
עשרות אלפי ישראלים עוברים מדי שנה בדיקות סקר – 70% מהם מופנים אליהן על ידי מקום העבודה שלהם • אבל האם הבדיקות האלה נותנות תמונה אמינה ומלאה על מצב בריאותו של האדם ועוזרות למנוע התפתחות מחלות? • מומחים רבים קובעים שלא. יותר מזה, לדבריהם מדובר בבדיקות מיותרות ובבזבוז כסף • ואילו המצדדים טוענים: זה יותר טוב מכלום
לפני כשנה, אחרי שקודם לתפקיד מנהלי בבנק, הופנה תומר (40) למכון רפואי מינהלי שמבצע בדיקות סקר שנתיות. "נכנסתי לשם ב-9 בבוקר ויצאתי מותש בסביבות 2 בצהריים", הוא מספר. "במהלך יום הבדיקות המרוכז הזה שולחים אותך מתחנה לתחנה. הראשונה היתה בחדר של רופא, שמילא שאלון ושאל אותי על מצבי הבריאותי הכללי בהווה ובעבר. משם נכנסתי לחדר של אחות, שלקחה ממני דם. בתחנה הבאה עברתי בדיקת לב במאמץ. מרוב בדיקות אני כבר לא זוכר מה היה בהמשך.
לקנות עדר פרות בשביל כוס חלב אחת. חוץ מאשר רווח כספי לאלה שמבצעים את הבדיקות, איזה היגיון יש בבדיקת עשרות אלפי אנשים שממילא רובם בריאים? צריך לעשות 'סיכול ממוקד' לאוכלוסיות בסיכון ולא להפוך את הרפואה לעסק".
חולים, שעברו סדרת בדיקות שכללה צילום חזה ובדיקות שמיעה, דם ושתן. מתוצאות המחקר הסתמנה אכזבה. "נמצא שהבדיקות לא שינו בעצם דבר", אמר ד"ר דייוויד סובל, מנהל רפואי בחברת קאייסר פארמננט, בראיון למגזין 'טיימס'. "המחקר הביא להכרה שיש לערוך בדיקות ממוקדות לפי גיל, היסטוריה משפחתית ופרופיל רפואי אישי של הנבדק".
סומך עליהם שהם אחראים מספיק כדי שאם יחושו ברע יפנו לרופא המשפחה, שאני לגמרי בעדו, או אלי.
"יצאתי משם, כאמור, מותש, אבל עם הרגשה טובה. בדקו אותי שתי וערב, מה שמעניק לי שקט נפשי עד הבדיקות הבאות, בשנה הבאה. אמרתי לעצמי: שרפת חצי יום על זה, אבל היה כדאי - גם עברתי בדיקות על חשבון המעביד וגם יצאתי עם תחושה שאני בריא, וזה העיקר".
תועלת נמוכה, עלות גבוהה
אלא שממחקרים שנערכו בשנים האחרונות עולה תמונה שונה מתחושתו של תומר. מתברר שבדיקות הסקר השנתיות לא תמיד מאבחנות מחלות בשלב ההתחלתי שלהן ולא מונעות התפתחות של חוליים שונים. לכן, טוענים רופאים רבים, אין שום סיבה שאדם בריא, שלא נמצא בסיכון משפחתי או מקצועי, יפנה לבדיקות סקר.
ואכן, רופאים שעוסקים בבדיקות סקר מודים שלא תמיד הם מבחינים בבעיה כשהם מקשיבים ללב או לריאות הנבדק, וגם אם הם מאתרים ממצא חשוד – לא תמיד התוצאה אמינה. אפילו בדיקות שגרתיות של הערמונית ובדיקת שד ידנית במקרים רבים לא יעילות לאבחון מחלות הסרטן.
"הבדיקות האלה, שניתנות כצ'ופר לבכירים במקומות עבודה, מיותרות בעליל", מתריע פרופ' אליק אבירם, פנימאי בכיר ולשעבר המנהל הרפואי של מכבי שירותי בריאות. "התועלת בהן לעומת העלָת שלהן לא הוכחה.
"עריכת בדיקות לרוחב ולמסה של אנשים היא דבר בזבזני ולא יעיל. גם אם פה ושם מאתרים נבדק בסיכון ואפילו מוצאים אצלו ממצא חולני, זה כמו
מי צריך את זה?
הסיבות נגד בדיקות סקר:
1. הן כלליות מדי ולא מתייחסות לפרופיל הבריאותי האישי של הנבדק. 2. מבצעים לנבדק בדיקות שהוא לא זקוק להן (כמו ממוגרפיה בנשים צעירות שלא נמצאות בסיכון לסרטן השד). 3. התוצאות שלהן לא תמיד אמינות והן גוררות ביצוע של בדיקות נוספות. 4. הן יוצרות אצל הנבדק שאננות והוא לא פונה לרופא המשפחה למעקב רגיל. 5. הן לא מצדיקות את ההוצאה הגבוהה שכרוכה בהן.
אבל כפי שעלה ממאמר שפורסם ביוני 2005 בכתב העת 'Archives of Internal Medicine', רופאים ונבדקים רבים מתנגדים לרעיון לצמצם את הבדיקות האלה ולהתאים אותן לנבדק לפי היסטוריה אישית ומשפחתית בלבד. "לרובנו אין אומץ להפסיק את ההרגל של הבדיקה השנתית", אומר ד"ר פרד היידריך מהמרכז הרפואי בסיאטל ומרצה באוניברסיטת וושינגטון. "רופאים ונבדקים רואים במפגש השנתי הזה דבר בעל ערך, וזה יתרון שלא ניתן למדידה מחקרית".
המפגש השנתי, לדבריו, יוצר הזדמנות ליצירת קשר פתוח בין הרופא לנבדק, שמביא לאפשרות לשיחה גם על סגנון ואורח חיים. "בנוסף, זוהי הזדמנות לנבדקים לקבל מעט תשומת לב, שגורמת להם להרגיש טוב יותר".
פרופ' אבירם מסתייג מהקביעה הזו. "כדי שנבדק ירגיש טוב יותר לא צריך לירות על פני גיזרה רחבה מדי. גם ביקור קבוע אצל רופא המשפחה, שיתמקד רק בביצוע הבדיקות שהמטופל נדרש להן, יגרום לו להרגיש טוב יותר".
להביא את המנהל לרופא
בדיקות הסקר התחילו בשנת 1861 כבדיקות מניעתיות שיזם המדען הבריטי הוראס דובל והתמקדו בביצוע בדיקות לאיתור מחלת השחפת. בשנת 1947 ערכה חברת קאייסר פארמננט מחקר שבו נטלו חלק אלפי
עדיף על כלום
הסיבות בעד בדיקות סקר:
1. הן עדיפות על שום דבר. 2. גם אם מתגלים ממצאים רק בקרב מעט מהחולים, הם מתגלים בדרך כלל בשלב התחלתי וזה מצדיק את ההוצאה. 3. הן מאפשרות לאתר בעיה רפואית לפני שהסימפטומים שלה מופיעים. 4. הן יוצרות קשר בין הרופא לנבדק, שבדרך כלל נמנע ממעקב שגרתי אצל רופא המשפחה שלו. 5. הן מקדמות רפואה מונעת.
עשרות מחקרים נוספים שבוצעו במרוצת השנים תמכו בגישה הזו. מחקר שנערך בשנת 1999 מצא למשל שצילום החזה הסטנדרטי, שמבוצע כרוטינה בבדיקות סקר, לא מאבחן דלקת ריאות בצורה מובהקת. בדצמבר 2005 פורסמו תוצאות מחקר שקבעו שאף שבדיקה ידנית יכולה לאבחן סרטן שד בשלב המוקדם, היא עלולה באותה מידה לתת תוצאות מטעות, דבר שמוביל לביצוע בדיקות נוספות ויקרות, ובעיקר מיותרות.
כבר בשנת 1984 המליץ משרד הבריאות האמריקאי לזנוח את שיטת הבדיקות הגורפת, שכונתה "הבדיקות שמתאימות לכולם", לטובת בדיקות תקופתיות שמותאמות לאדם על סמך הפרופיל הבריאותי האישי שלו. המשרד הציע משהו מעשי יותר: שיחה לגבי עישון, צריכת אלכוהל, דיכאון, הרגלי אכילה, פעילות גופנית, מין בטוח ואפילו נהיגה בטוחה.
ד"ר שלמה שגב, מומחה למחלות זיהומיות והמנהל הרפואי של המכון למעקב רפואי במרכז הרפואי שיבא, מציג דעה אחרת בתכלית. "נכון שיותר מ-70% מהאנשים שפונים לבדיקות סקר קיבלו את ההטבה הזו כבונוס או צ'ופר ממקום העבודה שלהם, אבל אין בעובדה הזו כדי לשלול את יעילות הבדיקות", הוא אומר.
"לרוב האוחזים בעמדות ניהול אין זמן ללכת להיבדק. אין אצלנו את תרבות ההליכה לרופא המשפחה לשם ביצוע בדיקות שגרתיות. לרופא המשפחה הולכים רק כשכואב משהו, כשיש שפעת או כשצריך מישהו שינתב בין רופאים מקצועיים. לעומת זאת, בדיקות הסקר השנתיות בודקות גם כשאין סימפטומים חולניים, דבר שיכול לשמש כמניעה ולמתן טיפול מקדמי בסימניה הראשונים של מחלה".
למכון הרפואי בשיבא מגיע נבדק אחרי שמילא טופס שאלון על פרטי מצבו הבריאותי. רופא פנימאי עורך לו בדיקה גופנית מקיפה, ואחריה עובר הנבדק בדיקות דם לאיתור תפקודי כבד, כליות, נוגדנים, סוכרים ושומנים וכן בדיקת שתן. לגברים נבדקת הערמונית, ונשים עוברות בדיקה גינקולוגית, כולל נטילת דגימה לפאפ, וכן בדיקת שד ידנית וממוגרפיה, לפי התוויות הגיל. בנוסף עוברים בדיקת ראייה ולחץ תוך עיני, צילום חזה ובדיקת לב במאמץ.
- האם ביצוע בדיקות יקרות להמוני אדם, כשרק במעט מהם נמצאים סימפטומים חולניים, הוא לא בזבוז כסף לשווא?
ד"ר שגב: "סטטיסטית אכן נמצא שרוב הנבדקים בריאים. אבל גם אם נמצא ממצא חולני רק באחדים, הרי שבאיתור ובטיפול המוקדמים חסכנו כסף. לא כן?".
- בדיקות סקר שתוצאותיהן תקינות מעניקות לנבדק שקט נפשי מדומה. הוא מסתמך עליהן ועל העובדה שיעבור סדרת בדיקות נוספת בעוד שנה, כך שאם יהיו לו מיחושים או סימפטומים, הוא ידחה את הביקור אצל רופא המשפחה. זה לא סיכון?
ד"ר שגב: "רוב המופנים או הפונים לבדיקות סקר הם אנשים שמודעים לבריאותם. הם חשופים למידע באינטרנט ומרבים לשאול ולהתייעץ, כך שאני
ההמלצות
אילו בדיקות תקופתיות רצוי לעבור
לאחרונה גיבשו מומחים במערכות בריאות עולמיות שונות הנחיות למיקוד בדיקות הסקר, תוך ביצוע בדיקות שמתאימות באופן אישי למטופל. רובם מייתרים את בדיקות הסקר הכוללניות. הנה הבדיקות שדווקא כדאי לכם לבצע:
"ההבדל בינינו לבין רופא המשפחה הוא שבעוד שרופא המשפחה בודק את הפציינט נקודתית ורק כשהוא מתלונן על בעיה, הבדיקות שלנו כלליות. אנחנו בודקים אפשרות שקיימת בעיה עוד לפני שהסימפטומים שלה מופיעים. אז מה רע בזה?".
"מה שרע בזה הוא שלא באמת מדובר ברפואה מונעת", פוסק ד"ר אנטוני היימן, ראש המחלקה לבריאות הקהילה במכבי שירותי בריאות. "הבעיה עם בדיקות הסקר היא שכולם נכנסים לאותה חליפה. לחלק היא גדולה ממידתם, ולאחרים היא קטנה מדי".
תפקידו של רופא המשפחה
לדברי ד"ר היימן, חברות פרטיות רבות גילו לאחרונה את הפוטנציאל העסקי הכספי שגלום בעריכת בדיקות מסיביות. לצד מכונים פרטיים, רפואת הסקר משגשגת גם בחלק מבתי החולים, תוך שימוש במתקניהם.
כך, למשל, שירותי בריאות כללית הקימה את מכון פירסט קלאס, לסקר מנהלים, בשטח המרכז הרפואי בילינסון. "אנחנו עורכים לנבדקים צ'ק אפ כללי, ללא טיפול או מעקב", מסבירה דיטה ניב, המנהלת האדמיניסטרטיבית. "אם מאותר ממצא חולני אצל הנבדק, אנחנו ממליצים לו שיפנה לרופא המשפחה לשם קבלת טיפול".
ד"ר היימן: "כשבדיקות נעשות באופן גורף, הן עלולות להזיק. למשל, מומלץ לכל אישה מגיל 50 ומעלה לעבור ממוגרפיה, כיוון שזהו גיל הסיכון. אבל למה להציע לבחורה בת 32 בדיקה כזו ולחשוף אותה לקרינה מיותרת וללחצים נפשיים?
"כל בדיקה שהיא צריך לבצע רק לפי צורך והמלצות רופא. לכן, לדעתי, המקום לעריכת בדיקות הוא רק מרפאות הקופות השונות. רופא המשפחה מכיר, או אמור להכיר, את הנבדק, את הרקע המשפחתי שלו, את אשתו וילדיו, את סיכוני המקצוע שלו, את אורח חייו – והוא זה שיכול וצריך לבצע מעקב, יתרון שאין לרופא הסקר".
- זו לא אוטופיה של רפואת המשפחה?
"הרפואה העולמית היום מודעת לצורך לקדם את הרפואה המניעתית, בעיקר באמצעות רופאי המשפחה. שיערכו בדיקות סקר, אבל על פי מין, גיל, סיפור משפחתי – נתונים ספציפיים ויעילים יותר מבדיקות הסקר הגורפות והשטחיות לעיתים, שרוב הנבדקים כלל לא זקוקים להן".
ד"ר שגב מסתייג מהקביעה הזו. "נכון שרוב המכונים שמציעים את בדיקות הסקר מעניקים לנבדקים את הסל הקבוע באופן גורף, אבל מה יגיד רופא המשפחה אחרי שבבדיקת סקר אקראית שקיימתי מצאתי בחולה ללא כל סימפטום גידול ממאיר במעי הגס? ומה יגיד אותו רופא אחרי שבבדיקת לב במאמץ, שנחשבת לבדיקה האלמנטרית ביותר, איבחנתי מחלת לב קשה בחולה צעיר, שלא התלונן על בעיה כלשהי?".
המצדדים: טוב שדואגים לעובד
החוקרים עדיין לא גיבשו דעה אחידה בסוגיית בדיקות הסקר. "אם הבדיקה הגורפת מעלה את הסיכוי שהנבדק יתחיל בפעילות גופנית, יפסיק לעשן וירזה – זה משתלם. ואם הבדיקה הגורפת היא לא פולשנית וגורמת ליצירת קשר בין הנבדק לרופא – אני לא בטוחה שזה עסק רע", אומרת אליזבת מקגלין, חוקרת במרכז הרפואי Rand Health בסנטה מוניקה.
הצדקה נוספת לביצוע בדיקות הסקר מציע פרופ' אריה שירום, מומחה לניהול מערכות בריאות מהפקולטה לניהול באוניברסיטת תל-אביב: "יש מידה מסוימת של צדק בביקורת שמושמעת סביב סקר בדיקות המוני. הבדיקות לא תמיד כוללות איתור גורמי סיכון חדשים, ורוב המכונים לא מזרימים בצורה שיטתית את הממצאים לרופאי המשפחה או לרופא המפעל או החברה, ולמרות זאת, אני סבור שבדיקות מקיפות תקופתיות תורמות משמעותית לקידום רפואה מונעת, דבר שנמצא בישראל בשפל המדרגה.
"אני לא מכיר מדינה מערבית מתוקנת אחת שבה מעסיקים דואגים מעט כל כך לבריאותם ולרווחתם של העובדים כמו ישראל. לכן מי שכבר מעודד את העובדים לדאוג למצב בריאותם, במיוחד אם העובד מעל גיל 45, ראוי לכל ההערכה וההוקרה. רק מעסיקים בעלי ראייה רחבה, שלא רואים בעובד כלי לביצוע מטלות ולרווח כספי בלבד, אלא ישות שלמה שיש לדאוג לבריאותה, מתאמצים לממן לו בדיקות תקופתיות.
"רופאי המשפחה, למרבה הצער, לא מתייחסים מספיק לנושא המניעתי. ממחקרים עולה שרק מיעוט מקרב רופאי המשפחה בישראל מזמינים את האוכלוסייה הכללית לבדיקות סקר, וגם אז הדגש הוא על קבוצות סיכון. לכן, עם כל ההסתייגות שמביעים החוקרים מעריכת בדיקות תקופתיות, לא זו בלבד שאין לשלול אותן, אלא יש לעודד כמה שיותר גופים מקצועיים להמליץ על ביצוען".
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
