שתף קטע נבחר

כך מתחמקות חברות הביטוח מתביעות לקוחותיהן

המפקח על הביטוח קבע תקנות שימנעו דחיית תביעות על רקע עברו הרפואי של המבוטח. החברות מצאו דרך לעקוף את התקנות

"מרדף חתול ועכבר בין הפיקוח על הביטוח לחברות הביטוח סביב הגדרות 'מצב רפואי קודם' ו'מקרה ביטוח‭,'‬ עלול לפגוע בסיכויי המבוטחים לזכות בכספי ביטוח‭."‬ כך טוען ד"ר אודי פרישמן, מומחה בכיר לביטוחי בריאות וסיעוד‭".‬הגדרות חדשות של חברות הביטוח מחריגות רבות מהסיבות על פיהן הן תידרשנה בעתיד לשלם פיצויים למבוטחים‭,"‬ אומר פרישמן.

 

ד"ר פרישמן, המשמש יועץ לביטוח בריאות ללשכת סוכני הביטוח ונחשב לאחד המומחים הבכירים לביטוח וניהול סיכוני בריאות בישראל, טוען כי "אחד הנימוקים השכיחים של חברות ביטוח לדחיית תביעות של מבוטחי סיעוד ובריאות הוא בגין 'מצב רפואי קיים‭.'‬ עיקרו של נימוק זה הוא שהמבוטח סבל מהבעיה בגינה הוא תובע עוד בטרם רכש את הפוליסה. חברות הביטוח חייבות להוכיח את נימוק הדחייה הזה והן נוהגות לנבור באופן יסודי בתיקים הרפואיים האישיים של המבוטחים, על מנת לדלות מהם מחלות ובעיות עבר‭,"‬ אומר ד"ר פרישמן. ככל שהתביעה גדולה יותר, כך גדל התמריץ של חברת הביטוח לדחותה.

 

התופעה הזו לא נעלמה מעיניו של המפקח על הביטוח ידין ענתבי, אשר נחלץ לעזרת המבוטחים ופירסם תקנות חדשות לעניין מצב רפואי קיים. בינתיים נוגעות התקנות הללו לפוליסות ביטוח סיעודי. "מטרתן", אומר ד"ר פרישמן, "היא להגן על מבוטחים סיעודיים ולמנוע מחברות ביטוח לנבור בהיסטוריה הרפואית של מבוטח שנים אחרי שהצטרף לביטוח על מנת להצדיק את דחיית התביעה של המבוטח". התקנות קובעות כי במלאת שנה להצטרפותם של מבוטחים בגילאי 65 ומטה וחצי שנה לאחר הצטרפות מבוטחים בני יותר מ־‭- 65‬ לא תוכל חברת הביטוח להצדיק אי־תשלום בגין תביעה בטענה למצב רפואי קודם.


המפקח אסר לנבור בהיסטוריה הרפואית של מטופלים (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

 

ההוראה החדשה לא נועדה לעודד הסתרת מידע מחברת הביטוח. מבוטח שלא יענה בצורה מלאה וכנה על כל השאלות שיישאל בהצהרת הבריאות יהיה חשוף לסכנה של אי־תשלום תביעה, גם אם חלפו התקופות האמורות בתקנה החדשה. מאידך אם לא שאלה חברת הביטוח את כל השאלות הנכונות בהצהרת הבריאות, היא לא תוכל לבוא בטענות כנגד המבוטח.

 

החברות משנות את ההגדרות

כעת מתברר שהרצון של המפקח לסייע למבוטחים לא ממש עזר. ד"ר פרישמן אומר כי באחרונה הפכו הצהרות הבריאות של חברות הביטוח להצהרות בריאות מפורטות ודקדקניות ביותר, שמחייבות את המבוטחים למלא את ההצהרות בצורה יסודית וקפדנית. הוראות אלו נכונות ותקפות כאמור רק לביטוחי סיעוד, אך בחלק

 גדול מהביטוחים הקולקטיביים נענות חברות הביטוח ללחצם של הארגונים ושל היועצים, ומכלילות את התקנה החדשה גם על פוליסת ביטוח הבריאות כולה .

 

אם חשבתם שזה דווקא טוב ומסייע למבוטחים, גם בביטוח בריאות, מתברר שזה לא ממש כך או כהגדרתו של ד"ר פרישמן: "אליה וקוץ בה‭."‬ חברות הביטוח למדו להתחכם לתקנה החדשה והן עושות זאת בהגדרת "מקרה הביטוח‭,"‬ שהוא לב לבה של הפוליסה. הגדרת מקרה הביטוח היא זו שקובעת מה מכסה הפוליסה ומה לא. על־ פי הוראות החוק, פוליסה לעולם לא תכסה מקרה ביטוח שאירע לפני שהביטוח החל.

 

חברות הביטוח מגדירות את מקרה הביטוח בצורה יצירתית, כך שניתן יהיה לעתים להסיק ממנו שאם קיימת אצל המבוטח בעיה רפואית קודמת, היא תיחשב כאילו מקרה הביטוח אירע לפני מועד תחילת הביטוח - ועל כן חברת הביטוח לא חייבת לכסות אותו.

 

ד"ר פרישמן מביא כמה דוגמאות למצב החדש: "ילד שנרשם ע"י הוריו לפוליסה קולקטיבית שבה לא מבוצע לו חיתום רפואי ולא מולאה הצהרת בריאות. ההורים חשבו כי הביטוח יכסה מעתה ואילך כל תרופה או ניתוח לה יזדקק הילד, אבל הילד נולד כשהוא סובל מ'אשך תמיר' - בעיה שכיחה וידועה בקרב ילדים, בה האשך לא נדד לשק האשכים לאחר הלידה, אלא נשאר מקובע באגן. לאחר שנה וחצי נדרש הילד המבוטח לעבור ניתוח. במקרה זה אם 'מקרה הביטוח' יוגדר כ'ניתוח‭,'‬ הרי שעלותו תכוסה ע"י חברת הביטוח, אך אם 'מקרה הביטוח' יוגדר כ'מצב רפואי המחייב ביצוע ניתוח' (כפי שחלק מהפוליסות נוהגות להגדיר 'מקרה ביטוח‭,'‬ בעיקר פוליסות קולקטיביות שאינן מלוות בייעוץ מקצועי) - אזי למרות הוראות הפיקוח החדשות - חברת הביטוח לא תישא בעלויות הניתוח, מתוך טענה שהצורך בניתוח היה קיים הלכה למעשה עוד לפני המועד בו הצטרף הילד לביטוח .

 

דוגמאות נוספות למצבים מסוג זה מתקיימות כאשר אדם נדרש למשל לניתוח מעקפים. במועד התביעה מסתבר לחברת הביטוח כי כמה שנים קודם לכן עבר המבוטח צנתור ובו נמצאו רבדים טרשתיים בעורקיו שלא חייבו אז טיפול כלשהו. במקרה שכזה, על־פי התקנות החדשות, תחויב חברת הביטוח לממן את ניתוח

 המעקפים, אך היא עלולה לטעון כי 'מקרה הביטוח' איננו ניתוח המעקפים, אלא הרבדים הטרשתיים עצמם.

 

ד"ר פרישמן אומר כי מאמציו הכנים של המפקח על הביטוח לסתום חורים ביטוחיים אליהם יוכלו חברות הביטוח לחמוק במקרי תביעה, אמורים היו להביא למצב בו לא יצטרך הציבור הרחב לדאוג מפני מניפולציה ביטוחית. אולם למרות המאמצים הללו, מסתבר שהמקוריות והתחכום אינם נעדרים משורותיהן של חברות הביטוח. כדי למנוע את התופעות הללו, טוב יעשה הציבור - כולל גופים קולקטיביים - אם ייעזר בייעוץ מקצועי בטרם ירכוש לו פוליסת ביטוח. בעיקר חשוב הדבר בפוליסות קולקטיביות, שם התקנות גמישות וניתנות לשינוי, ובהן בעל הפוליסה לוקח על עצמו אחריות על מספר גדול ורב של מבוטחים תמימים.

 

 תגובה חדשה
הצג:
אזהרה:
פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
לא כל ניתוח מכוסה בידי הביטוח
צילום: ויז'ואל/פוטוס
ד"ר רק שאלה
מחשבוני בריאות
פורומים רפואיים
מומלצים