התקלה הזו יכולה לעלות בחיי אדם: ynet חושף הערב (ד') שתקלה בתוכנת מחשב של חברת HP גרמה לכך שמחשבים בחמישה בתי חולים גדולים בישראל פלטו תוצאות מעבדה שגויות לחולים. משרד הבריאות מוסר שעד כה אותרו כ-40 חולים שקיבלו תוצאות מעבדה שגויות. בית החולים בו אותרה לראשונה התקלה הוא אסף הרופא. לאחר הדיווח הראשוני למשרד הבריאות התברר כי התקלה התרחשה גם בבתי החולים וולפסון, נהריה, איכילוב והלל יפה.
- הרופאה שעלתה על התקלה: לא סומכים על המחשב
יו"ר ההסתדרות הרפואית: "נקווה שלא נגרם נזק"
מהבוקר: בתי החולים יחלו לזמן לבדיקות חוזרות
מרבית בתי החולים בישראל עובדים באמצעות תיק ממוחשב בו משובצות תוצאות המעבדה, הרנטגן, קבלת החולה ושחרורו. תוצאות המעבדה עצמן המופקות על ידי תוכנת "אוטולאב" מועברות מהתוכנה הזו, ישירות לתוך תיקו הרפואי של החולה. אחת מתוכנות התיווך הללו נקראת נ.מ.ר (ניהול מרכזים רפואיים - א.ג.) המשבצת את תוצאות המעבדה מתוכנת "אוטולאב" לתוך התיק הרפואי הממוחשב.
אתמול (ג') נחשפה התקלה לראשונה, כאשר רופאה מבית החולים
אסף הרופא גילתה כי תוצאות מעבדה המופיעות בתיקה הממוחשב של חיילת נראים דומים
| הרופאה שעלתה על התקלה: |
|
| "לא סומכים על המחשב" / ד"ר איתי גל |
|
ד"ר סופי אישקינין היא הרופאה מחדר המיון ב"אסף הרופא" שעלתה על טעות המעבדה, ובזכותה ייתכן שניצלו חיי חולים רבים. "המעבדה היא רק כלי", היא אומרת ל-ynet, "אני לא סומכת רק עליה אלא על מצב החולה הכולל, אבל שמחה שהצלחתי למנוע את המשך התקלה" |
| לכתבה המלאה |
|
|
|
לתוצאות מעבדה של גבר חולה כליות שטופל קודם לכן במיון.
הרופאה דיווחה על החשד, ובדיקה של אגף המיחשוב במרכז הרפואי אסף הרופא אכן העלתה כי המדובר בתוצאות מעבדה של הגבר, ולא של החיילת. חקירה נוספת שנערכה ביממה האחרונה בבית החולים איתרה עד כה שבעה חולים שקיבלו תוצאות מעבדה שאינן שלהם.
בית החולים אסף הרופא דיווח על התקלה למשרד הבריאות. בינתיים נתקבלו במשרד הבריאות דיווחים על מספר מקרים נוספים של תקלות בהם חולים קיבלו תוצאות מעבדה שאינן שלהן, ישירות לתוך תיקם הממוחשב בבתי החולים וולפסון, נהריה, איכילוב, הלל יפה.
פרופ' אלישע ברטוב, יו"ר ארגון רופאי המדינה, אומר הערב ל-ynet: "מדובר בקטסטרופה אמיתית. לקבל בדיקות של מישהו אחר ובטעות לחשוב שזה שלך, פירושו לגרום לתנאים של סכנת חיים אמיתית. הפרשה חייבת לעמוד על סדר היום של מערכת הבריאות והיא דורשת תיקון של התקלה במיידי ואיתור כל החולים שעשויים היו להיפגע ממנה".
דוברת בית החולים איכילוב אישרה הערב כי אותר עד כה חולה אחד שקיבל בחודש אוקטובר תוצאות מעבדה של חולה אחר. בעקבות חשיפת ynet הורה בית החולים לכל המחלקות לערוך בדיקה מחודשת לאיתור חולים נוספים אצלם התרחשה התקלה ולבדוק בדקדקנות את בדיקות המעבדה של החולים המאושפזים כעת.
מבית החולים אסף הרופא נמסר בתגובה: "בדקנו את כל המקרים ומצאנו שלא נגרם כל נזק לאף חולה בעקבות התשובות השגויות. במקביל הורינו לחברת HP האחראית על תווך המעבדות לנתק מיידית את התווך עד לתיקון התקלה".
דובר בית החולים נהריה מוסר בתגובה: "לבית החולים לא ידוע על אף מטופל שקיבל תוצאות בדיקה שאינן שלו".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "בעקבות תקלה בשיוך הממוחשב של בדיקת מעבדה לתיק החולים בביה"ח אסף הרופא לפני מספר ימים, נערכה היום בדיקה ממוחשבת של בסיסי הנתונים בבתי החולים הכלליים הממשלתיים,
אחורה לחודשים אוקטובר נובמבר והתגלו בין 20 ל 30 מקרים דומים בבתיה"ח אסף הרופא וולפסון ומקרים בודדים בבתי החולים הבאים: נהריה - 3 מקרים בחודש אוקטובר, הלל יפה - 3 מקרים באוקטובר, איכילוב - מקרה אחד באוקטובר.
"בבדיקה – הוברר כי מקור התקלה הינו במעבר של תשובות המעבדה ממערכת המידע הממוחשבת של המעבדות למערכת המידע הניהולית של בית החולים (הנמ"ר). החל מהיום אחה"צ יושב צוות של חברת HP (האחראית לפיתוח התוכנה) בצורה מקוונת על מערכות המידע של כל בתיה"ח הממשלתיים ועוקב בזמן אמיתי אחרי תנועות בדיקות המעבדה במחשבים מתוך מטרה לזהות תקלה כזו אם וכאשר תקרה באופן מיידי.
"הצוות של חברת HP עובד 24 שעות ביממה מרגע זה ועד לאיתור התקלה הראשונה ולכשתאותר תקלה כזו – היא תדווח מיד לביה"ח שבו היא קרתה ותתחיל מיד בדיקה להבנת תהליך התקלה ותיקונה.
"הצוותים הרפואיים בכל בתי החולים הכלליים הממשלתיים קיבלו התרעה מהנהלת משרד הבריאות על האפשרות לתקלה בשיוך בדיקות המעבדה ונתבקשו להיות ערניים ולבחון כל תוצאה חריגה תוך הפעלת שיקול דעת קליני. חשוב לציין כי באף אחד מהמקרים לא נגרם נזק למי מהמטופלים".
בחברת HP ישראל, משווקת התוכנה הרפואית, סירבו להתייחס לנאמר בכתבה.
