נכות כתוצאה מתאונת עבודה: מה תקבלו?

רבים מהמבוטחים אינם יודעים כי הזכויות של מי שנפגע בדרך לעבודה או מממנה, זהות לזכויות של מי שנפגע בתאונת עבודה אחרת. לפיכך, הן כוללות גם את ימי המחלה הנקראים דמי פגיעה וכן גמלה כספית בהתאם לנכות שנקבעה.

תאונות עבודה - סדרת מדריכים בערוץ הקריירה :

• פציעה בדרך למשרד - לא בטוח שזו תאונת עבודה
• שווה לתבוע? היתרונות בהכרה בתאונת עבודה
• שהבוס לא יכעס: הגשת תביעה על תאונת עבודה
  

אחרי שהבנו מה ההליכים שבהם יש לנקוט ומה היתרונות בהכרה כנפגע תאונת עבודה - ננסה להבין מה הזכויות הקיימות במקרה של תאונת עבודה, מבחינת קרן הפנסיה, הביטוח הלאומי וחברת הביטוח.

לאדם שהוכר כנפגע עבודה מגיעים דמי פגיעה בגין תקופת אי כושר עד 91 יום לאחר התאונה, המחושבים לפי המשכורת בשלושת החודשים שלפניה. בנוסף הוא זכאי לגמלה כספית בהתאם לנכות שנקבעה: כאשר לנפגע יש בין 9% ל-19% נכות צמיתה, הוא זכאי למענק חד פעמי. אם דרגת הנכות היא מ-20% ומעלה, יש זכאות לקצבה חודשית.

המענק והקצבה מבוססים על השכר של הנפגע. כך למשל, אם השכר לפני התאונה עמד על 10,000 שקל ברוטו ונקבעה נכות צמיתה בשיעור 20%, מקבלים קצבה חודשית בשיעור של כ- 1,500 שקל. אם נקבעה נכות צמיתה בשיעור 15%, מקבלים מענק חד פעמי בסך של כ- 50,000 שקל".

בנוסף, מגיעים לנפגע הוצאות רפואיות בגין טיפולים הקשורים לתאונת העבודה על חשבון הביטוח הלאומי.

ההבדל בין נכות רפואית לתפקודית

אדם שנקבעה לו נכות עקב תאונת עבודה, זכאי לגמלה מהמוסד לביטוח לאומי המבוססת על גובה הנכות הרפואית שנקבעה. אפשר למצוא את רשימת הליקויים ואחוזי הנכותבתקנות הביטוח הלאומי. סעיף הליקוי הנדרש והאחוזים שהוא מעניק נקבעים על יד וועדה רפואית של הביטוח הלאומי. 

לצד זאת זכאי העובד לקצבת נכות של קרן הפנסיה, המבוססת על נכות תפקודית ולא רפואית: הוועדה בודקת אם העובד איבד עקב הנכות הרפואית את כושרו להשתכר וקובעת את אחוזי הנכות התפקודית לפי מידת אובדן כושר העבודה.

יש מקרים שההכרה בנכות כפגיעה בעבודה תגרום למבוטח נזק, שכן הגמלה שהוא עשוי לקבל מהביטוח הלאומי נמוכה מקצבת הנכות שיקבל מקרן הפנסיה. כך למשל, כאשר יש פער בין הנכות הרפואית לבין הנזק התפקודי שנגרם למבוטח עקב הנכות, קצבת הנכות מקרן הפנסיה עשויה להיות גבוהה בהרבה מהקצבה לה זכאי המבוטח מביטוח לאומי.

ניקח דוגמה בה סבל נפגע בעמוד השדרה ונקבעה לו נכות רפואית של 30% בשל כך, נכות שגרמה לו לאובדן כושר עבודה מלא. במקרה זה, לסבל אין עניין שהנכות שלו תוכר כפגיעה בעבודה, שכן הוא יאלץ לוותר על קצבת הנכות מקרן הפנסיה תמורת קצבה נמוכה בהרבה מהמוסד לביטוח לאומי.

מדוע? הוותק של העובד בקרן הפנסיה יזכה אותו בפנסיית נכות בשיעור 70% מהשכר המבוטח בה, אבל אם הפגיעה תוכר כתאונת עבודה מביטוח לאומי - הוא יהיה זכאי לפנסיה בשיעור של 30% בלבד. יש אפשרות שהפנסיה תגדל ל-45% לכל היותר, אך לא מהשכר במלואו אלא מ-75% ממנו. אפשרות זו קיימת במידה שתופעל תקנה 15, המאפשרת לוועדה הרפואית להגדיל ב-50% את דרגת נכותו של נפגע שאיבד את מקצועו בשל הנכות. 

עם זאת, לא תמיד יכול המבוטח לבחור אם להגיש תביעה לביטוח לאומי או לא. כך למשל, כאשר ברור שהפגיעה אירעה עקב תאונת עבודה - קרן הפנסיה מחייבת את העמית לפנות לביטוח לאומי. למבוטח יש שיקול דעת רק במקרים שלא מדובר באירוע שעל פניו מהווה פגיעה בעבודה, או במקרים בהם המוסד לביטוח לאומי דוחה את התביעה.

במקרה שהמוסד לביטוח לאומי דחה את התביעה, קרן הפנסיה לא יכולה לקבוע שהאירוע הוא תאונת עבודה. מאחר שתאונות עבודה אינן מבוטחות בקרן, הקרן רשאית לדרוש שהעמית יפנה לביטוח לאומי בתביעה להכיר בפגיעה כתאונת עבודה. אם התביעה נדחית - הקביעה עשויה לחייב את את הקרן.

התביעה נדחתה - לשמור את הפוליסה?

גם אם התביעה לפיצוי נדחתה - מומלץ להמשיך לשמור על הפוליסות לביטוח אובדן כושר עבודה (כמו גם פוליסות לביטוח סיעוד). הפוליסות הן לטווח ארוך ועליהן להיות בתוקף לכל אורך התקופה בה נטען כי כושר העבודה אבד.  כך, במקרה של החמרה בפגיעה, לא צריך להסתמך על כך שהביטוח היה בתוקף בעת התאונה, אלא ניתן להסתמך על הפוליסה על מנת לזכות בתגמולי הביטוח ולקבל פיצויים נוספים. 

המסקנה המתבקשת היא, שגם אם חברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח לתשלום תגמולים, לא מומלץ להפסיק ולשלם את פרמיות הביטוח ולהביא לביטול הפוליסה על ידי חברת הביטוח בגין הפסקת תשלומי הפרמיות. רצוי להמשיך לשלם את הפרמיות ולשמור את הכיסוי הביטוחי בתוקף, בין אם למקרה של החמרה ובין אם למקרה של תאונה נוספת או מחלה.

הכותב הוא ממשרד עו"ד צבי יעקובוביץ העוסק בדיני ביטוח ונזיקין