אבסורד: הביטוח קבע שחולה סיעודי - אבל לא משלם

שילם במשך שנים על ביטוח פרטי יקר - וברגע האמת נשלח להיאבק בבתי המשפט: א', בן 58, התעורר לפני כשנתיים בבוקר כשהוא חש ברע. אשתו הזמינה מיד אמבולנס, ובעודו מטופל בחדר המיון בבית החולים איכילוב עבר דום לב שהותיר אותו עם פגיעה מוחית קשה.

למרות הנתונים של מצבו הרפואי החדש, ולמרות העובדה שרופאה בכירה בתחום הנירולוגיה קבעה כי הוא מוגדר כסיעודי, מסרבת חברת "כלל ביטוח" לשלם את כספי הפוליסה שלו וטוענת כי הוא מסוגל לתפקד.

• את אפליקציית הבריאות לסמארטפון כבר הורדת? הורידו לאייפון או לאנדרואיד
  

עוד חדשות בריאות:

• פריצת דרך: CT יאבחן סרטן - שנים לפני פרוץ המחלה
• בגלל עומסי תנועה: כביש חירום למעייני הישועה
• מעתה: תוגבל הפריה חוץ גופית ל-8 טיפולים
  

8 דקות בלי חמצן

"במהלך דום הלב שהוא חווה במיון, לא הגיע לו חמצן למוח במשך שמונה דקות", משחזרת אשתו של א' בראיון ל-ynet. "עשו לו החייאה, והוא נשאר עוד ארבעה-חמישה שבועות בבית החולים".

מהאשפוז הזה יצא א' כשהוא סובל מפגיעה מוחית, קוגניטיבית ומוטורית. הוא סובל מאפילפסיה, מנוקשות בארבע הגפיים, מתקשה בהליכה, ברחצה ובהתלבשות. הוא אמנם מסוגל לאכול בכוחות עצמו, אך בכל היבט אחר הפך לתלותי וחסר עצמאות. במשך שלושה חודשים הוא עבר שיקום בבית החולים רעות, ולאחר מכן המשיך באשפוז יום שלוש פעמים בשבוע.

ביוני 2013 חלה הרעה פתאומית נוספת במצבו של א', והוא החל לסבול מפרקינסוניזם, כולל רעידות והפרעות בדיבור. כיום הוא בקושי מסוגל ללכת. "זה בן אדם שהיה עצמאי באופן מיוחד, מנהל מפעל גדול", מתארת אשתו. "לא יודעים מה גרם להחמרה במצבו. בנוירולוגיה יש הרבה פעמים נסיגה מהמצב שאליו הגיעו ורק רוצים לשמר את הקיים, ואילו כאן הייתה הרעה.

"אצבעות הרגליים שלו עולות כולן למעלה, רגל שמאל כואבת לו מאוד. כבר היינו אצל כל המומחים הגדולים בתחום הנוירולוגיה - וזה מה יש".

-איך נראה סדר היום שלכם?

"כשא' קם בבוקר אני מקלחת אותו ומכינה לו ארוחת בוקר. הוא מצליח לקרוא מעט עיתון, ובצהריים הולך לישון. אני עוזרת לו להתלבש, עושה בשבילו הכל. יש לנו שני ילדים בני 14 ו-16, ואנחנו מעדיפים למזער ככל האפשר את הנוכחות של גורמים נוספים בבית. בעיניי זה משהו טרגי שקרה לנו במשפחה.

"אני קורסת. אני המטפלת היחידה בו. כשהילדים נמצאים בבית אחרי הצהריים אני עובדת כמה שעות בקאנטרי שנמצא ממש דקה מהבית, כדי שא' לעולם לא יישאר לבד. גם אחותי עוזרת לי בזה".

הנוירולוגית קבעה שא' סיעודי. הביטוח מתעלם מחוות הדעת(צילום: shutterstock)

הביטוח מתעלם מהקביעה המקצועית

לאחר ההחמרה במצבו של א' נקבעו לו 100% נכות לצמיתות, והוא זכה בכל הקצבאות המגיעות לו על פי חוק מהביטוח הלאומי ומקופת החולים. "גם הגופים שהכי קשה להתנהל מולם נתנו את מה שהיה צריך לתת", אומרת אשתו, "וזה אבסורד שרק מול כלל מתנהל מאבק כבר שנה וחצי".

כחצי שנה לאחר האירוע נשלחה רופאה נוירולוגית לביתו של א' מטעם כלל ביטוח, שבה היה מבוטח א' באופן פרטי במשך 11 שנה, כדי להעניק לחברה חוות דעת על מצבו. הרופאה הבכירה קבעה מפורשות כי א' נמצא במצב סיעודי, הוא מוגבל וזקוק לעזרה רבה בתפקודי היומיום. על פי הרופאה, א' סובל מירידה תפקודית בחומרה קשה וזקוק להשגחה צמודה.

הרופאה, המשמשת כיועצת אף לקופות חולים שונות, הגישה את אבחנתה - ולמרות זאת החליטה חברת הביטוח ששלחה אותה למשימה להתעלם מקביעותיה. אחרי פחות מחודש קיבל א' מכתב דחייה מטעם כלל ביטוח, שבו נטען כי אמנם בדיקת הרופאה מצאה אותו כחולה סיעודי מוגבל, אולם "בהתאם למידע שיש ברשותנו, אינך עונה להגדרה של חולה סיעודי", כך נאמר לו.

לאור ההחלטה, פנו א' ואשתו לבית המשפט השלום בתל אביב באמצעות עורכת הדין מאירה זוהר המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי, כדי לבקש לחייב את חברת הביטוח בתשלום הפוליסה, יותר מ-10,000 שקלים בכל חודש לשארית חייו.

"התקווה היא שבית המשפט גם יטיל סנקציה על החברה", אומרת עו"ד זוהר, "כיוון שמדובר בעינוי הדין. החברה שלחה מנהלת מחלקה נוירולוגית שיודעת לומר מתי אדם אמין ומתי לצורך העניין הוא רמאי, ואם זה היה תלוי בהחלטה שלה הכסף היה מתקבל. בחברה החליטו שיש להם דו"ח חקירה כביכול, שצולם עוד לפני נקודת ההחמרה. למה הם לא צילמו אחרי ההחמרה? הם לא שילמו גם בתקופות שברור היה שמגיע לו, כמו בתקופת השיקום ברעות ואחריה. הם בכלל לא רצו לשלם מלכתחילה.

"בביטוח גם ניסו להתנער מההכרה של הביטוח הלאומי במצבו הקשה של א', אבל באחד הדיונים הראשונים קבע בית המשפט שהביטוח הלאומי הוא אינדיקציה טובה למצבו, ואי אפשר להתעלם מזה. מדובר בהתנהלות חסרת רחמים, באטימות ובקשיון לב קיצוניים מצד המבטחת נוכח הסכומים הגבוהים המדוברים".

"זאת 'שיטת מצליח'", אומרת אשתו של א' בכאב. "קודם כל הם אומרים לא. עד שלא מרגישים על הבשר מה זה לא לקבל משהו שמגיע לך לקבל, שום דבר לא משתנה".

מכלל ביטוח נמסר בתגובה: "המקרה נידון בבית משפט ואנו מנועים מלהגיב".