בריטניה: נדחה הרעיון להתנות תורים לניתוחים לבעלי משקל עודף - בירידה במשקל
מחשבים מסלול מחדש לגבי מדיניות קיצונית בתי חולים בבריטניה מעוררת סערה עזה. מכורים לסיגריות ובעלי עודף משקל, שמבקשים לקבוע תור לניתוח, נענשים על ידי מערכת הבריאות. כל עוד לא תרזו או תיגמלו מעישון, אומרים להם הרופאים, תצטרכו לחכות שנה בסבלנות. לאור הסערה שהתעוררה בבריטניה, המדיניות נשקלת מחדש
ראשי מערכת הבריאות של מחוז יורק החליטו שחולים בעלי עודף משקל (BMI גבוה מ־30), הזקוקים לניתוחים באזור האגן או הברכיים, יצטרכו להמתין לפחות שנה לפני שיוכלו להתקבל לחדר ניתוח. ההחלטה הזאת אינה כוללת חולי סרטן, או חולים אחרים שנמצאים במצב של סכנה חיים. כבדי המשקל יוכלו להקדים את התור אם יתאמצו ויצליחו להשיל עשרה אחוזים ממשקלם. ניתוחים של מעשנים, שיסרבו להפסיק לעשן, יידחו למשך שישה חודשים לפחות, וכדי להגיע לחדר הניתוח מוקדם יותר הם יצטרכו להוכיח שהפסיקו לעשן למשך שמונה שבועות לפחות.
"חולים הסובלים מעודף משקל רב נמצאים בסיכון גבוה לשורה של סיבוכים במהלך ניתוחים ובתקופת השיקום שאחריהם", נאמר בהודעה של ראשי מערכת הבריאות בעיר וייל־אוף־יורק,
אבל הבסיס האמיתי להחלטה לא נובע מהחשש לבריאותם של הפציינטים, אלא לבריאות המאזנים התקציביים של בתי החולים. "אנחנו נמצאים תחת לחצים כלכליים כבדים", הסביר דובר מערכת הבריאות ביורק את ההחלטה. "כך נוכל לפעול במסגרת התקציב הנתון, בלי לסכן את היכולת שלנו להעניק טיפול לאנשים שזקוקים לו באמת". העלות המוערכת של טיפולים באנשים בעלי עודף משקל גדול ביורק הגיעה בשנת 2015 ל־46.6 מיליון ליש"ט. הגבלות דומות, אגב, גם אם פחות גורפות, כבר התקבלו בעבר על ידי ארגוני בריאות בלונדון ובמחוזות נוספים באנגליה. ומה עם החולים האומללים? הם יצטרכו להתמודד בעצמם עם הכאבים, אומרים ראשי מערכת הבריאות, ותמיד פתוחה בפניהם הדרך לקצר את התור לניתוח.
"אסור להפקיר חולים"
הצעד הקיצוני הזה נגד מעשנים ובעלי עודף משקל קיצוני מעורר כמובן מחלוקת סוערת. "זאת ההחלטה החמורה ביותר של מערכת שירותי הבריאות", אומרים בארגוני המנתחים הבריטיים. "אסור לנו להסכים להפקרת החולים לסבל ולכאב לזמן ארוך כזה", אומרת קלייר מארקס, נשיאת "הקולג' המלכותי של המנתחים" באנגליה. מארקס מבהירה שהיא מעודדת ותומכת בחולים הרוצים לרדת במשקל או להפסיק לעשן, "אבל הרחקה גורפת למשך שנה, המונעת מחולים גישה למה שיכול להיות ניתוח משנה חיים, היא טעות".
"זה אמנם הליך הגיוני כדי לחסוך כסף, אבל מדובר בצעד שמפלה לרעה אוכלוסייה שלמה", אומר שו סאמרס, מנתח מומחה לקיצור קיבה. "השמנת יתר היא מחלה, והאנשים שסובלים ממנה לא מתעוררים כל בוקר וחושבים 'מה אני צריך לעשות כדי להישאר שמן'", הוא אומר בראיון לבי־בי־סי. "הם מנסים לרדת במשקל בדרכים רבות ושונות, ולמנוע מהם טיפול רפואי רק על בסיס המשקל שלהם, בלי להציע להם סיוע יעיל, או עזרה בירידה במשקל, זה כמו להפלות קבוצה שלמה באוכלוסייה על בסיס צבע עור או דת".
אבל במערכת הבריאות של יורק לא מתרגשים מהביקורת. "אנחנו לא יכולים להרשות לעצמנו להשקיע חלקים מהתקציב במחלות שניתן היה למנוע אותן", עונה ד"ר שון אוקונל, שעומד מאחורי התוכנית השנויה במחלוקת. "אין ספק שהאוכלוסייה שלנו הופכת מבוגרת ושמנה יותר עם השנים, וזאת שערורייה שמערכת הבריאות לא זועקת בראש חוצות וקוראת לאנשים להתחיל לטפל בעצמם", הוא אומר. וכן, גם אם זה נשמע קיצוני מדי, רבים במערכת הבריאות הבריטית סבורים שאין מנוס מצעדים כאלה גם באזורים אחרים במדינה, וקוראים ליישם תוכנית אחידה לכל חלקי הממלכה.
"המשקל מפריע לניתוח"
ומה אומרים במערכת הבריאות בישראל על ההחלטה השנויה במחלוקת של מערכת הבריאות באנגליה? ד"ר תמי קרני, יושבת ראש הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל וכירורגית בבית החולים אסף הרופא, מתייחסת קודם כל לסוגיה האתית שעומדת בבסיס ההחלטה. "באתיקה הרפואית בישראל אסור להפלות בין חולים על שום רקע, כולל על רקע של מחלות, גזע, דת או מין. כל חולה יקבל טיפול על פי סדר עדיפויות של דחיפות רפואית ובוודאי שלא נדחה אף אחד בגלל עודף משקל או עישון. זה מבחינה אתית".
ומה מבחינה רפואית? יש היגיון בהחלטה הזו?
"מבחינה רפואית ידוע שאנשים מעשנים ואנשים בעלי עודף משקל חשופים ליותר סיכונים במהלך ניתוחים. לגבי מעשנים הסיכונים קשורים להנשמה במהלך ההרדמה. לאדם מעשן יש יותר נזקים לריאה ולכן יותר סיכון ללקות בסיבוכים שקשורים לנשימה. בנוסף, ישנם ניתוחים שבהם יש חשיבות לתפקוד של כלי הדם הקטנים. לאנשים מעשנים יש אספקת דם וחמצן פחות טובה והריפוי יכול להיות בעייתי ואף לגרום לכישלון הניתוח.
"לגבי אנשים עם עודף משקל, ריפוי הפצעים הוא איטי יותר. ישנן גם בעיות נשימה שנובעות מעודף משקל. בניתוחים אורתופדיים למשל – בברכיים, כשמטופל צריך לעמוד לאחר מכן על הרגליים וללכת — עודף המשקל פוגע בהצלחת הניתוח".
אז מה עושים במקרים כאלה?
"אם מראש אנחנו יודעים שעודף משקל או עישון יכולים לגרום לסיבוכים — אנחנו צריכים לשוחח עם החולה ולאפשר לו לבחור אם לבצע כרגע את הניתוח או לנסות קודם להפסיק לעשן או לרדת במשקל לפני הניתוח".
את יכולה לתת דוגמה ספציפית.
"אם ניקח לדוגמה ניתוח של מפרק ירך שיש לו סיכוי להצליח יותר אם המטופל יירד במשקל, יכול להיות שנכון יותר לעשות קודם ניתוח שיסייע לאדם לרדת במשקל ורק אז לעשות ניתוח מפרק ירך. לניתוח שבר (הרנייה) בדופן הבטן יש סיכוי להצליח לאחר שיורדים במשקל — ואצל אנשים עם עודף משקל יש סיכוי שההרנייה תחזור. לכן מבחינה רפואית יכול להיות שנכון יותר לעזור למטופל להוריד במשקל ורק אז ללכת לניתוח. אבל", חשוב לד"ר קרני להדגיש, "אם אין בכוונתו של המטופל לשנות את המצב והוא מודע לסיכונים — לפחות לפי האתיקה בישראל נכון לכיום — לא נדחה אף אדם שצריך לעבור ניתוח".
פרופ' מרדכי גוטמן, מנהל מחלקה כירורגית ב' במרכז הרפואי "שיבא" ויו"ר איגוד הכירורגים בישראל מזועזע מההחלטה בבריטניה. "זו החלטה מאוד מסוכנת. לפי מה שאני מבין הנימוק האמיתי מאחוריה הוא כלכלי. מערכת הבריאות הבריטית במשבר — יש אמצעים מוגבלים — בואו ננצל אותם עבור מי שסיכויי ההחלמה שלו גדולים יותר. אם כך, אפשר לומר זאת גם על אדם בן 60 לעומת אדם בן 80 ואפילו 70. בואו נחליט שהסיכוי, סטטיסטית אצל אדם בן שמונים להסתבך גדולים יותר, אז לא ננתח. לומר שבגלל שאין משאבים אנחנו מפלים פלח משמעותי באוכלוסייה — זו החלטה מסוכנת. אם מדינה מחליטה לעצור את הרפואה כי המשאבים מוגבלים, זו החלטה לאומית ענקית. להגיד בואו נקבע גיל סופי שבו עושים דיאליזה, בואו נקבע גיל סופי שבו נותנים כימותרפיה — אלה החלטות חברתיות ענקיות. זה לטפס על סולם גבוה, כי מכאן אפשר להגיע לאינסוף החלטות מאוד קשות, שבינתיים החברה בבריטניה לא לקחה אותן".
אם נשאיר לרגע את הסוגיות האתיות כבדות המשקל בצד, מה אתה אומר על ההחלטה מבחינה רפואית עניינית?
"מבחינה עניינית, כל כירורג יאמר שקשה יותר לנתח בעלי עודף משקל. השומן מפריע, המשקל מפריע, ריפוי הפצע פחות טוב ויש יותר סיבוכים. ברור שנעדיף לנתח אנשים אחרי שהם ירדו במשקל — הניתוח פשוט יותר והתוצאות טובות יותר. השאלה היא מה אני עושה עם זה. יש הבדל בין סנקציה מנהלתית לבין ניסיון לעזור למטופל. זה רלוונטי רק לניתוחים אלקטיביים. חשוב כאן לציין שניתוחים אלקטיביים הם לא ניתוחים 'קלים'. אישה אחרי כריתת שדיים שרוצה לבצע שחזור — יש לזה השלכות פסיכולוגיות עמוקות ואסור להקל בהן ראש. פועל בן 55 עם מפרק ירך הרוס שכואב לו כל הזמן — זה לא אדם שאני יכול להגיד לו תחזור עוד שנה. בינתיים הוא יכול לאבד את עבודתו, הוא לא הולך כי כואב לו כל הזמן. ניתוח אלקטיבי זה לא רק יישור אף. לחלק גדול מהניתוחים האלקטיביים יש חשיבות וערך רב לחולה ולחברה".
השאלה היא האם אנחנו צריכים לעזור לאדם בעל המשקל העודף או להפעיל נגדו סנקציות?
"השמנה היא בעיה עמוקה. דיאטה זה אחד הטיפולים עם אחוז הכישלון הגבוה ביותר, אפילו יותר מהפסקת עישון. זו עמדה כל כך מתנשאת להגיד למטופל, לך תוריד 30 קילו ואז תחזור. כרופא זה ממש לא מובן לי. אנחנו כן ננסה לעזור לו ולשלוח אותו למרפאה לטיפול בהשמנת יתר. אבל אם הוא לא רוצה להפחית במשקל אני לא אעניש אותו עונש אדמיניסטרטיבי. כרופא, זה בוודאי לא בא בחשבון. כמדינה וכחברה, בעיניי, לשים קו אדום לניתוחים זה מאוד מסוכן כי מהר מאוד נחצה קווים אדומים נוספים".
האם החלטה כזאת יכולה להתקבל גם בישראל?
"אני לא חושב שמשרד הבריאות בישראל יוציא הנחיה כזאת שאוסרת ניתוח לקבוצה מסוימת. בתרופות המדינה כן עושה תעדוף, אבל לא בניתוחים. ברגע שניתוח מאושר לביצוע מבחינה אתית ומבחינה רגולטורית — המדינה לא תגביל אותו לפלח אוכלוסייה מסוים".
הכתבה מתפרסמת במוסף "24 שעות" של "ידיעות אחרונות"
מגפת ההשמנה מסוכנת לבריאות. צפו:
לפנייה לכתב/ת 
