גנטיקה ואתיקה: כשטכנולוגיה מאפשרת לעצב את העובר

תקופת הריון טיפוסית מאופיינת לרוב בהתרגשות, ציפייה, בדיקות שגרתיות וחששות לקראת הלא נודע. אבל כשבני הזוג הם נשאים של מחלות גנטיות ומחליטים להביא ילד לעולם, החששות מתחלפים בחרדות, מתח וציפייה דרוכה לקראת תוצאות הבדיקות שיבשרו אם העובר חולה במחלה הגנטית.

ההזדמנות הראשונה של הורים הנושאים מחלות גנטיות לבדוק את תקינות העובר ניתנת רק בין השבוע ה-10 לשבוע ה-13 של ההריון, באמצעות בדיקת סיסי שיליה, או בבדיקת מי השפיר בשבוע 16-12. אם באחת מהבדיקות הללו נמצא שהעובר נושא גנים פגומים, האישה נאלצת לעבור תהליך פיזי ונפשי קשה של הפסקת הריון בשלב מתקדם, או לחילופין לבחור להביא לעולם ילד החולה במחלה גנטית.

קראו גם:

ynet בדיקות גנטיות: מה חובה לבצע - ועל מה אפשר לוותר

פריצת דרך ישראלית: בדיקת דם פשוטה תחליף דיקור מי שפיר

אבחון גנטי טרום השרשה (PGD), הוא בדיקה גנטית מתקדמת המאפשרת להורים נשאי מחלות או מומים גנטיים לבדוק אם העובר שלהם חולה, נושא הפרעה גנטית או בריא עוד לפני תחילת ההריון, לפני שהוא מוחזר לרחם. שירותי ה-PGD מאפשרים לאלפי זוגות עם בעיה גנטית ידועה לבצע אבחון גנטי של העובר ועל ידי כך להעלות את ההסתברות ללידת תינוק בריא במשפחה שקיים בה סיכון גבוה להורשת מחלה גנטית קשה לתינוק.

האבחון מאפשר אפילו לקבוע את מין העובר, אבל קביעה כזאת אסורה בישראל למעט מקרים מסוימים מאוד(צילום: shutterstock)

האבחון מאפשר לזהות עוברים שיש להם סיכון גבוה לפתח מחלות הנגרמות ממוטציית גן יחיד. שירות נוסף שמבצעת מעבדת ה- PGD היא סריקה גנטית טרום השרשה (PGS) – טכניקה המאפשרת לאתר בעיות כרומוזומליות ולבחור בעוברים עם סיכויי ההישרדות הגבוהים יותר.

סריקה זו מזהה חוסר איזון כרומוזומלי, מצב העלול לגרום להפלות או למחלות שונות כגון תסמונת דאון. בדיקה זו מתאימה לנשים שעברו הפלות חוזרות או זוגות שחוו כישלונות חוזרים בטיפולי פוריות. שתי הבדיקות מחייבות תהליך של הפריה חוץ-גופית. PGS היא בדיקה המתבצעת בעוברים של נשים המטופלות ב-IVF, בד"כ בשל בעיות פריון.

ד"ר ברוך פלדמן, מומחה בגנטיקה רפואית, יילוד וגינקולוגיה, ומנהל מרכז ה-PGD באסותא, מסביר כי "PGD היא אפשרות מעשית המוצעת לזוגות הנמצאים בסיכון להולדת תינוק עם מחלה גנטית או ליקוי גנטי. המטרה שלנו היא לסייע לזוגות להימנע ממצב שבו, בשלב מתקדם בהריון, הם יגלו שהעובר שלהם נושא מחלה גנטית, ואז ייאלצו לעבור את התהליך הקשה של הפסקת הריון, תהליך הנתפס עבור רבים כבעייתי מבחינה אתית, דתית ומוסרית".

כיצד משתלבת תוכנית PGD עם יחידת ה-IVF?

ד"ר מיכל נפתלי, שהקימה יחד עם ד"ר פלדמן את מרכז ה-PGD, מספרת: "הזוגות שמגיעים אלינו ונושאים מחלה גנטית תורשתית ידועה מבקשים לאבחן את העובר על מנת להעלות את הסיכוי ללידת ילד בריא וכך להימנע ממצב שבו ייאלצו להפסיק את ההריון בשל בעיה גנטית בעובר. על מנת לעבור את האבחון הגנטי, הזוגות צריכים לעבור תהליך של הפריה חוץ גופית, במהלכה ייווצר מספר רב של עוברים.

"כבר בפגישה המקדימה נפגש הזוג עם צוות הייעוץ הגנטי של מרכז PGD ועם צוות יחידת ה-IVF על מנת שיוכלו ללמוד את המקרה המיוחד של הזוג. לאחר בניית תוכנית אבחון ייחודית עבורם, ייגשו בני הזוג לתהליך הפריה חוץ גופית. כ-3 עד 5 ימים לאחר ביצוע ההפריה, אנו לוקחים את העוברים שנמצאים בשלב התפתחותי התחלתי (8-6 תאים) ומוציאים מהם תא בודד, כשלמעשה התא הזה מייצג את העובר כולו מבחינה גנטית. באמצעות מכשור מעבדתי מתקדם ומדויק אנחנו מאבחנים את ההרכב הגנטי של התא ובודקים אם לעובר יש את הגנים הספציפיים שעלולים לגרום לילד לפתח את המחלה בעתיד. אנחנו נחזור על הפעולה עם כל העוברים של בני הזוג ורק עובר בריא יוחזר לרחם. אם נוצרו מספר עוברים תקינים – הם יוקפאו".

מאבחנים את ההרכב הגנטי של תא בודד שמייצג את העובר כולו. ד"ר נפתלי(צילום: עודד קרני)

האם החזרת עוברים בריאים יכולה להפחית סיכון להפלות?

לדבריה של ד"ר נפתלי, ההערכה היא כי 50% מההפלות המוקדמות נובעות מחוסר איזון כרומוזומלי: "במקרים שבהם אישה חווה הפלות חוזרות אנו יכולים לבצע סריקה גנטית של העובר טרום השרשה (PGS). בשונה מהאבחון הגנטי, סריקה גנטית מאפשרת לנו לבדוק אם לעוברים יש מספר תקין של כרומוזומים – באופן זה אנחנו מסייעים להפחית סיכון להפלה ומצבים שונים הנובעים מחוסר איזון כרומוזומלי.

"סריקה גנטית טרום השרשה מסייעת לרופאי הפריון ולמעבדות ההפריה החוץ גופית לבחור את העובר שיש לו את סיכויי ההשרשה הטובים ביותר, בעוד שעד היום מראה העוברים קבע אילו מהם יוחזרו לרחם (עובר ללא פרגמנטציה, בעל תאים שווים, רגילים וזהים בגודלם נחשב כיום כעובר מתאים להחזרה), PGS מסייעת לרופאי הפריון לדעת שהעוברים שהם מחזירים תקינים גם מבחינה כרומוזומלית", מוסיף ד"ר פלדמן.

האם ניתן לבצע כיום אבחון גנטי טרום השרשה לכל המחלות המוכרות?

ד"ר פלדמן מסביר כי אחד התנאים החשובים ביותר בבדיקה האבחונית הוא לדעת מהו השינוי הגנטי הספציפי שגרם למחלה או שנושא ההורה: "אנו מכירים מאות גנים מחוללי מחלות, אך כדי לאבחן את הגן הבעייתי בעובר, אנחנו חייבים לדעת מה אנחנו מחפשים. למחלות רבות יכולים להיות מספר גנים או מוטציות האחראים למחלה, זה יכול להיות גן יחיד, או מספר גנים, אך בכל מקרה כדי לבנות תוכנית אבחון המתאימה לזוג אנחנו צריכים לדעת מהו הגן שגורם אצלם למחלה. גם במקרים שזוגות מבצעים בדיקת צ'יפ גנטי (CGH) ומתגלים חוסרים במספר גנים, אנו יכולים לבנות סריקה גנטית שתבדוק לאילו עוברים יש את אותם חסרים, וכך להחזיר רק עוברים ללא חסרים אלה".

דילמות אתיות: האם היינו זוכים להכיר את אנג'לינה?

בדיקת PGD פותחה במקור עבור אנשים המצויים בסיכון גבוה ללידת צאצא עם מחלה תורשתית מסוימת, או כדי לעצור המשכיות של מוטציה ספציפית בגן, אך אבחון עוברים לפני החזרתם לרחם מעלה גם שאלות אתיות קשות. מתי נכון להורים לעתיד להשמיד עוברים? האם מקובל, נגיד, לוותר על עובר שעלול לפתח מחלת מבוגרים בעתיד? אולי הגן רק מעלה את הסיכון למחלה? האם להורים מותר להחליט אם הם רוצים בן או בת?

האבחון מעלה גם שאלות אתיות קשות(צילום: shutterstock)

ד"ר פלדמן מסכים ומסביר: "בכל בדיקה שאנחנו מבצעים אנחנו עוזרים לאנשים, אך לא פחות מכך – מתלבטים. ברור שבמקרים של טאי זקס אין שאלה, והעוברים הפגומים לא יוחזרו לרחם כי ההיריון יופסק בכל מקרה. זוהי מחלה קשה מאד שגורמת לילד סבל רב ומסתיימת תמיד במות הילד. אך מה קורה כאשר ההורים הם נשאים של מחלות שנחשבות קלות, כמו חרשות? יש כאלה שיטענו שניתן להתמודד בקלות עם חרשות, יש טיפולים ואמצעים, אך מה עם לזוג כבר יש ילד חרש בבית והחוויה איננה קלה? ומה לגבי גנים של מחלות מבוגרים, כמו הנטינגטון, יעקב קרויצפלד, או מחלות שהן פחות נדירות ופחות חמורות, כמו פרקינסון? אחד המאפיינים של מחלות המופיעות בגיל מבוגר הוא שלא ניתן לחזות בכולן את הופעתן או את מידת חומרתן. אז האם אני רוצה למנוע אותן או לא?"

שאלות מורכבות עולות גם כשנוכחים גנים המעלים את הסיכון לסרטן. רק לאחרונה חשפה אנג'לינה ג'ולי שהיא עברה כריתת שד כפולה לאחר שגילתה כי היא נושאת את הגן BRCA, גן המעלה בצורה משמעותית את הסיכון לפתח סרטן שד וסרטן שחלות. אך תארו לכם מה היה קורה אילו הוריה של אנג'לינה יכלו לבצע אבחון גנטי לפני שאנג'לינה נולדה והיו מגלים שהיא נושאת את הגן? האם היינו זוכים להכיר את אנג'לינה? הרי הגן רק מעלה סיכון ואינו בהכרח גורם למחלה. על שאלה זו אין תשובה אחת. יש הורים שיבחרו לא להחזיר את העוברים האלה, למרות שהגן לא בהכרח יגרום למחלה.

"גם הנושא של תורם פוטנציאלי של מח עצם לאח חולה מעלה שאלות קשות", ממשיך פלדמן. "כדי שעובר ישמש בעתיד כתורם לאחיו אנו מחפשים תכונות מסוימות. בארץ היו מספר מקרים בהם הוחזרו לרחם עוברים שעברו אבחון גנטי טרום השרשה ונמצאו כתורמים מתאימים לאח או אחות שחולים במחלה גנטית. מקרים אלה ואחרים הם בעצם 'שטח אפור', ולכן ההתלבטויות הללו לא אחת מעלות דיונים בין אנשי אתיקה, גנטיקאים ורופאי הפריון".

ומה עם מקרים שבהם הזוגות מבקשים לבחור את מין העובר?

ד"ר פלדמן אומר: "PGD היא טכנולוגיה מתקדמת מאוד המאפשרת לקבוע מראש את מין העובר שיוחזר לרחם. קביעת מין העובר למטרה שאינה רפואית אסורה עפ"י חקיקה במקומות רבים בעולם, וגם בישראל, אך, למשל המופילה, שבה הבנות יכולות להיות נשאיות של המחלה, אך היא מקבלת ביטוי רק אצל בנים.

במקרים אלה הזוגות רשאים להחליט אם הם מוכנים להחזיר בנות נשאיות. אבל מה קורה כאשר מגיע אלינו זוג שיש להם בן אוטיסט? הסיכוי שהבן הבא יהיה על הרצף האוטיסטי הוא 20%, אבל אם זו בת הסיכוי יורד ל-8-6%. אני מאמין שבמקרים אלה, אם הזוג מבקש שנבחר עובר ממין נקבה, ראוי לדון על כך בפני ועדה אתית".

עפ"י ד"ר פלדמן, בהחלטה מעורבים יועץ גנטיקה, רופא הפריון, וכמובן הזוג שמבצע את הבדיקה. בנוסף, משרד הבריאות הוציא ב- 2013 המלצות על פיהן ראוי לבצע בדיקת PGD, מה שמסייע בקבלת ההחלטות. "מסמך זה בהחלט מקל על ההחלטות, אך ישנם מקרים מורכבים שאינם מופיעים במסמך. אני מאמין שבמקרים בעייתיים יש להעלות את הנושאים לדיון ויש צורך במעורבות ובהחלטה רב מערכתית, מכיוון שאין לרופא אחד או לזוג הורים את היכולת להחליט החלטות קשות מסוג זה" מסכם ד"ר פלדמן.

אז אבחון גנטי – כן או לא?

גם כאשר אין רקע משפחתי, קיים סיכון של כ-3% להולדת ילד עם מחלה או מום. מכיוון שחלק מהמומים והמחלות נגרמים על ידי גורמים תורשתיים, זוגות רבים בארץ מבצעים בדיקות סקר גנטיות לפני תחילת ההריון.

כאשר הבדיקות מעידות על נוכחות גנים פגומים, הם יכולים לבחור להרות באופן עצמאי ולבצע בדיקה בשלבים מוקדמים של ההריון ואם הגן הפגום נוכח, לעמוד בפני ההחלטה אם לעבור הפלה. אך כיום ישנה גם אפשרות נוספת. זוגות היודעים כי הם נושאים מחלה גנטית, או שלפחות אחד מהם נשא של גן הידוע כגורם למחלה או מום מסוים, יכולים לבצע אבחון גנטי טרום השרשה על מנת להעלות את הסיכוי להריון ולידה של צאצא בריא.

צפו: הסבתא נחלצה לעזרת בתה שלא יכלה ללדת, וילדה את נכדה