אל תפנו את הגב

ארבע שנים חלפו מאז עברה נילי לבנת (48) שני ניתוחי גב בזה אחר זה. מאז, היא אומרת, חייה אינם חיים. מאשה פעלתנית ומלאה שמחת חיים, שניהלה ביד רמה את ביתה וטיפלה בשלושה ילדים, הפכה לשבר כלי, לאשה מוגבלת, סובלת ומדוכדכת, שמעבירה את מרבית ימיה בין כותלי ביתה.

"יותר משאני כועסת על הרופא ששכנע אותי לעבור את הניתוח, אני כועסת על עצמי שהתפתיתי להבטחות שלו", היא אומרת. לפני שהגיעה לניתוח, היא מספרת, סבלה מכאבי גב. האורתופד הוותיק והידוע שבדק אותה אבחן פריצת דיסק והמליץ על ניתוח מיידי לכריתת הדיסק הפגוע, למרות שלא אבחן אצלה נזק נוירולוגי. "למה את צריכה לסבול?" שאל אותה. "נעשה לך ניתוח קל ופשוט. אני מבצע מאות ניתוחים כאלה בשנה. תוך ימים ספורים תחזרי לפעילות רגילה ותשכחי מכל העניין".

לבנת הסכימה. אלא שמיד לאחר הניתוח החלה לסבול מכאבים עזים, עד כדי כך שהרופאים נאלצו להלעיט אותה במורפיום. האורתופד שטיפל בה נקרא למיטתה, ועמד לצדה חסר אונים. "אין לי מושג מה קרה", אמר לה. כשמצבה החמיר, הודיע לה שתצטרך לעבור ניתוח חוזר לתיקון הניתוח הראשון. וכך, כשהיא עדיין סובלת מכאבים עזים, מצאה את עצמה שוב על שולחן הניתוחים. האורתופד, שטען שכריתת הדיסק לא היתה שלמה, ניסה להשלים את המלאכה. אלא שגם הניתוח השני לא נחל הצלחה.

היום היא סובלת מחולשה בגפיים, מתקשה ללכת ולשבת וסובלת מכאבים בלתי פוסקים, שאילצו אותה לוותר על הקריירה המצליחה שלה. היא מטופלת במרפאת כאב, באינפוזיות וזריקות, בתרופות ובפיזיותרפיה, וכן בדיקור סיני, טיפולים במים ועוד, אבל עד כה לא נמצא פתרון לבעיה.

כאבי גב הם אחת הבעיות הבריאותיות הנפוצות ביותר בעולם המערבי, כשאחת הסיבות העיקריות לכך היא פריצת דיסק. בארצות הברית למשל, כ-80 אחוז מהאוכלוסייה סובלים בשלב זה או אחר של חייהם מכאבי גב, ואצל למעלה מ-50 אחוז נמצאה פריצת דיסק. למרות שבישראל אין על כך נתונים מדויקים, נראה שהתמונה אינה שונה בהרבה.

הדיסק, אותו חלק שגורם לכל כך הרבה צרות, הוא רפידת סחוס שנמצאת בין כל שתי חוליות, ותפקידו לאפשר תנועה של עמוד השדרה וכן לשמש גורם מייצב ובולם זעזועים. במשך השנים, בגלל תנועות לא נכונות, סחיבת משאות ותאונות, עלול הדיסק להישחק בחלקו המרכזי, וחלקים ממנו עלולים לפרוץ החוצה וללחוץ על העצב, מה שעלול לגרום לכאבים עזים, ולפעמים אף לאובדן תחושה בגפיים, בעיקר התחתונות.

הטיפול הראשוני בכאבי גב שמקורם בפריצת דיסק הוא מנוחה, חימום או קירור האזור הכואב, ואם זה לא עוזר - שימוש בתרופות להקלה על הכאב. כאשר גם זה לא משפר את המצב, והלחץ על העצב קשה מנשוא עד כדי הירדמות ותחושת נימול, נהוג לבצע ניתוח, שבמהלכו מסירים את הדיסק, או חלקים ממנו שגורמים לכאבים.

כ-2,000 ניתוחים בשנה

לכאורה מדובר בניתוח פשוט, שכמוהו נערכים בישראל כ-2,000 בשנה. בפועל מתברר, שאצל חלק לא מבוטל מהמנותחים הניתוח נכשל, ואצל אחרים הבעיה חוזרת תוך שנה עד שנתיים.

"כאשר ניתוח כזה נכשל התוצאות קשות ביותר", אומר ד"ר אילון אייזנברג, נוירולוג ומנהל מרפאת הכאב בבית החולים רמב"ם. "רבים מהאנשים שזה קורה להם מגיעים למרפאה ואנחנו מתקשים לעזור להם. הם סובלים מכאבים כרוניים חריפים, מהגבלות תפקודיות קשות ומנזקים נוירולוגיים בלתי הפיכים".

ברוב המקרים אפילו זריקות אפידורל, שנחשבות לטיפול שגרתי בכאבי גב קשים, אינן מועילות. "הסיבה היא היווצרות צלקת פנימית לאחר הניתוח, אשר לוחצת על שורשי העצב ומקשה להזריק את האפידורל למקום הנכון", מסביר ד"ר אייזנברג.

נעלם כמו שבא

ככלל, אומר ד"ר אייזנברג, הוא היה שמח אילו הרופאים לא היו ממהרים להציע את הניתוחים האלה לכל מי שסובל מכאבים או מחולשה ברגל. גם בכינוסים בינלאומיים של אורתופדים ונוירוכירורגים שנערכים בשנים האחרונות, ואף בספרות המקצועית, נקראים הרופאים לשקול היטב לפני שהם מפנים אנשים לניתוחים לכריתת דיסק, והם מתבקשים להמליץ על כך רק במצבים קיצוניים, כאשר נגרמת פגיעה קשה בסוגרים, או כאשר יש חשש לשיתוק בגפיים.

הסיבות שמעלים המתנגדים לניתוחים אינן קלות ערך, אם כי רוב המנותחים אינם מודעים להן. הדיסק, הם מסבירים, מונע חיכוך בין החוליות ויש לו תפקיד חשוב בבלימת זעזועים ובעיצוב עמוד השדרה. כאשר מסירים אותו ממקומו, אין יותר מה שיגן על החוליות, עובדה שבמשך הזמן עלולה להוביל לכאבים חדשים.

אבל זו אינה הבעיה היחידה. מתברר שפעמים רבות, כאשר לא מסירים את כל הדיסק, השארית שנותרת פורצת החוצה ביתר קלות, לוחצת על העצב ופותחת את כל הסיפור מחדש. עוד בעיה אופיינית, היא היווצרות צלקת פנימית כתוצאה מהניתוח, שמתעבה ולוחצת על שורש העצב הסמוך.

חלק ממבקרי הניתוח טוענים כי יש איתו בעיה נוספת: רוב ניתוחי פריצת הדיסק מתבצעים על ידי אורתופדים, שמכירים אומנם היטב את המכניקה של העצמות, אך אינם יודעים די על הרקמות והעצבים הצמודים לעמוד השדרה, כפי שמכירים זאת הנוירוכירוגים, שזה תחום התמחותם.

"בעבר חויבו אורתופדים שעושים ניתוחי גב לעבור התמחות בנוירוכירורגיה, כדי שיקבלו מושג כלשהו בעצבים", אומר ד"ר ג'וג'ו אברם, לשעבר סגן מנהל המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים איכילוב, ומי שהיה מופקד במשך שנים על ניתוחי גב במחלקתו. "אבל בשנים האחרונות הפכה ההתמחות הזאת לעניין של בחירה בלבד, ולכן רק מעטים עוברים אותה".

ד"ר יצחק ברלוביץ, משנה למנכ"ל משרד הבריאות וראש מנהל הרפואה, מסכים שהיה רצוי כי אורתופדים, שמעוניינים לבצע ניתוחים בעמוד השדרה, יעבדו כחצי שנה במחלקה נוירוכירורגית ויכשירו את עצמם לסוג הניתוח הזה. הבעיה היא, הוא אומר, שמי שקובע את תוכניות ההתמחות היא ההסתדרות הרפואית. "אם רוצים לשנות זאת על ההסתדרות לפנות למשרד הבריאות ואז נמליץ על כך", הוא אומר.

בהסתדרות הרפואית אומרים, כי "בתחילת שנות ה-80 חויבו אורתופדים ברוטציה בת שלושה חודשים בנוירוכירורגיה, אולם היום זה נחשב למקצוע בחירה בלבד, אם כי מי שבוחר להתמחות בניתוחי גב, סביר שיעבור התמחות בנוירוכירורגיה".

בינתיים ממשיכים לבצע ניתוחים עם לא מעט תוצאות עגומות. ורד פרי, עורכת דין ומומחית לנזיקין וביטוח, מכירה חלק מהכשלונות, בעיקר של אלה שהגישו תביעות נגד רופאים ובתי חולים. "נתקלתי בלא מעט אנשים שנשארו נכים ומוגבלים, ובכאלה שלאחר שהניתוח הראשון נכשל, המליצו להם לעשות ניתוח שני, שגרם נזק גדול עוד יותר. אני מכירה אנשים שנכנסו לבית החולים על שתי רגליים, ויצאו על כיסא גלגלים. במרבית התביעות הגיעו לפשרה ונקבעו פיצויים גבוהים למנותחים, אבל שום סכום בעולם לא יכול לפצות אדם שהפך לנכה או איבד את כושר ההליכה. אני גם חייבת לציין, שברוב התביעות התברר שהרופאים הציעו את הניתוחים מהר מדי ולא הדגישו בפני החולים את כל הסיכונים שצפויים להם".

גם ד"ר אבי ניניו, רופא תעסוקתי המספק אישורים למקומות העבודה, נתקל לדבריו, באנשים שסבלו מכאבים קשים לאחר הניתוח. "אני פוגש אנשים שסבלו מכאבי גב וקושי בישיבה ממושכת עקב פריצת דיסק, אבל אחרי הניתוח מצבם רק החמיר. רובם סובלים מכאבים חריפים ותמידיים, יש להם קושי בישיבה, הליכה ועמידה, חולשה של הגפיים וקושי בתפקוד הכללי. אני מכיר אנשים רבים שהבעיה חוזרת אצלם כשנתיים לאחר הניתוח".

חלקם, אומר ד"ר ניניו, לא מסוגלים לחזור לעבודה בכלל, אחרים נאלצים לעבוד במשרה חלקית כשהתקדמותם בקריירה נפגעת, כי במקומות העבודה לא מתייחסים אליהם באהדה, ויש כאלה שנאלצים לעבור הסבה מקצועית לתחום שמחייב פחות מאמץ. "לעומת זאת, פגשתי הרבה אנשים שהצליחו להתגבר על כאבי הגב באמצעות שיטות לא פולשניות, כמו טיפולים פיזיותרפיים, מנוחה ועוד, וחזרו לאחר שיקום לעבודה מלאה".

אנט אליאס, 44, היא דוגמה טובה. בוקר אחד, לפני חמש שנים, ישבה ליד שולחנה במקום העבודה, כאשר לפתע תקפו אותה כאבי גב עזים. במאמץ רב הגיעה לביתה ונשכבה במיטה. למחרת קמה כשהיא סוחבת רגל. לאחר כמה ימים של סבל חשה תחושה מוזרה של נימול בשלוש מאצבעות כף רגלה ופנתה בבהלה לאורתופד. "הוא שלח אותי לצילום סי.טי ובינתיים קיבלתי זריקות וכדורים. בביקור הבא הבאתי את הצילום והאורתופד קבע שיש לי פריצת דיסק ושאם לא אעבור ניתוח מיד, אהיה משותקת לגמרי".

אליאס נבהלה. היא היתה מוכנה לכל דבר, רק לא לניתוח. אבל הרופא התעקש. "הוא חזר וטען כל הזמן שבמצבי רק ניתוח יעזור. שאין לי מה לחפש אצל הפיזיותרפיסטים, ושמרפאות כאב זה בזבוז זמן". בינתיים הורה לה לשכב במיטה שלושה שבועות ולא לקום, אפילו לא לשירותים. "איך יכולתי לשכב ככה בלי לעשות כלום, כשיש לי ילדים בבית? אז ניסיתי לעשות כמה שפחות, אבל המשכתי בחיים".

לאחר שבועות ארוכים חל שיפור במצבה. "כמו שזה בא - ככה זה נעלם", היא אומרת. התחושה באצבעות הרגל חזרה ואליאס שבה לחייה ולעבודתה. מאז, היא אומרת, חלפו חמש שנים ורק מדי פעם, כשהיא מגזימה בפעילות, מופיעים כאבים בגב, אך לא באותה עוצמה כמו בעבר. כשזה קורה היא נחה, מקפידה לשבת נכון, לקום מדי פעם וכך למנוע לחץ על עמוד השדרה.

הרופאים מפחדים

ד"ר אברם לא היה מאמץ את הפתרון של אליאס. "הדרך היחידה לטפל בפריצת דיסק שפוגעת בקביעות באיכות החיים היא בניתוח להוצאתו", הוא אומר. "כל הטיפולים האחרים, כמו מנוחה, פיזיותרפיה ותכשירים נגד כאב, עוזרים רק לטווח הקצר. אחרי זה הבעיה חוזרת".

- ומה עם הסיכונים הרבים של הניתוח?

"אם הניתוח נעשה נכון, הסיכונים זניחים ומתרחשים במקרים בודדים בלבד. ברוב המקרים יש שיפור משמעותי במצבו של המנותח. לעומת זאת, ויתור על ניתוח מחמיר את המצב, ואנשים כאלה סובלים מכאבים שוב ושוב".

ד"ר אברם סבור, שהיום, בגלל ריבוי תביעות משפטיות לאחר ניתוחים שנכשלו, מנתחים פחות מדי. "הרופאים פשוט מפחדים שחמש דקות אחרי הניתוח עלול עורך דין להתייצב אצלם עם תביעה על רשלנות רפואית".

למרות דבריו האופטימיים, מחקר שנערך לאחרונה בארצות הברית, ואשר עקב במשך חמש שנים אחר מצבם של אנשים שסבלו מכאבי גב קשים וממושכים, מצא כי אלו שלא נותחו היו במצב טוב יותר מאלו שנותחו. התברר שסבלם של אנשים שהסתפקו במנוחה ובטיפול פיזיותרפי, פחת עם השנים, בעוד שאצל רוב המנותחים הכאבים החמירו ואף נוספו להם בעיות חדשות.

אורתופד ותיק ממרכז הארץ, שמבקש לשמור על עילום שמו: "אין לי ספק שכמות הניתוחים בארץ גדולה מדי. הסיבה לכך היא, שלפעמים הם מהווים מקור פרנסה עיקרי של כירורגים רבים והם מוסיפים הכנסה לבתי החולים", הוא טוען. "אורתופד שמבצע סדרת ניתוחים כאלה בשעות אחר הצהריים, יכול להרוויח בין 12 ל-15 אלף שקל בחודש בנוסף למשכורתו הרגילה. לכן, אם עומדות בפניו שתי אלטרנטיבות - לטפל באדם בניתוח או בדרך אחרת, יש סיכוי סביר, אם המוסר הרפואי שלו מוטל בספק, שהוא יעדיף להמליץ על ניתוח".

- כל הניתוחים האלה מיותרים?

"לא אמרתי. כאשר מדובר בחולה שנמצא על סף שיתוק, חייבים לנתח ומיד. אבל אם יש לחולה כאבים ושתיים או שלוש אצבעות שלו נרדמו, מה שקורה ברוב המקרים, ניתוח הוא לא הפתרון. עדיף לתת לאדם כזה לנוח בבית, עם כדורי הרגעה, ולחכות שזה יעבור".

יעל, אחות ראשית במחלקה לשיקום עמוד השדרה בבית חולים מהגדולים בארץ: "לא פעם אני שומעת את רופאי השיקום זועמים על הקלות הבלתי נסבלת שבה מחליטים הכירורגים לנתח, למרות שהם יודעים שאם הניתוח ייכשל, התוצאות יהיו קשות ביותר. אבל אף אחד לא מעז להגיד את זה בקול רם". לפעמים, היא מוסיפה, דווקא החולים הם שלוחצים על הרופאים לבצע את הניתוח, "כי נמאס להם לסבול מכאבים ולחיות באיכות חיים ירודה".

ד"ר ברלוביץ ממשרד הבריאות: "נכון שריבוי ניתוחים במסגרת תאגיד שהקימו בתי החולים מגדיל את ההכנסה שלהם ומספק תמריץ כלכלי חשוב לרופאים, אבל זה לא אומר שהניתוחים אינם חיוניים, ואם מישהו מנתח בגלל שיקול כלכלי וללא הצדקה מקצועית - הוא עובר עבירה אתית ופלילית".

- יש לכם מידע כמה ניתוחים מסוג זה נכשלים?

"לא. אבל ניתוחים כאלה מתבצעים בכל העולם, ולמיטב ידיעתי, שיעור הכשלונות שלהם בארץ אינו גבוה יותר מבכל מקום אחר. עם זאת, אם הרופא ממליץ על קיום ניתוח כזה, חובתו של הרופא, על פי חוק, למסור לחולה את כל המידע על הניתוח ועל הסיכונים הכרוכים בו, כולל מידע על אפשרויות טיפול חלופיות".

לנוח, לחמם, להתעמל

אבחנו אצלכם פריצת דיסק? ישראל שני, פיזיותרפיסט שיקומי, מציע שתנקטו בכמה צעדים:

- תנו לגוף לנוח ולהירגע. ייתכן שמנוחה תפתור את הבעיה.

- נסו לעסות את המקום הכואב במשחות נגד כאבים שנמכרות ללא מרשם רופא, טבלו באמבטיות חמות או הזרימו מים חמים בעוצמה רבה על המקום הכואב. ניתן גם לחמם את המקום בבקבוק מים חמים או כרית חשמלית, ובמקרים מסוימים, לפי המלצת רופא, לקרר באמצעות קרחומים שאותם רוכשים בבתי מרקחת.

- גם עיסוי בעזרת שמנים אצל מעסה מומחה עשוי לעזור, ובלבד שלא יהיה חזק מדי ולא ייעשה בשיא ההתקף.

- אם הכאבים נמשכים, אפשר להיעזר בתרופות נגד כאב, או לפנות לרופא ולקבל תרופות אנטי דלקתיות שמקלות גם הן על הכאבים.

- לאחר שעובר ההתקף העיקרי, ייתכן שתחושו נימול בידיים או ברגליים או היעדר תחושה. זה הזמן להיעזר בתרגילי פיזיותרפיה או בכירופרקט, וללמוד לבצע תנועות שישחררו את השרירים המכווצים ויקלו על הכאב.

- אם התחושות המציקות אינן נעלמות, אפשר להיעזר בפיזיותרפיסט, שילמד אתכם מאילו פעולות להימנע כדי לא להחריף את המצב, ומתי וכיצד להניע את האיברים ולבצע תרגילי שחרור והרפיה.

- אם כל זה לא עזר והרופא מתעקש שעליכם לעבור ניתוח, אל תמהרו. נסו לחכות עוד קצת, ובכל מקרה, דרשו תמיד חוות דעת נוספת. במקביל, אספו כמה שיותר מידע על הניתוח והגיעו לרופא כשאתם יודעים בדיוק מה לשאול.