רחוק מלהיות מושלם

בינואר 1997 הצטרפה נ' לביטוח המשלים של קופת חולים הכללית, שבוצע באמצעות חברת הביטוח דקלה וכונה "כללית משלים". היא ביטחה את עצמה ואת בנה. מאמצע 1998, עת החלו קופות החולים להיערך לקראת מתן שירותי בריאות נוספים בעצמן, התחילה נ' לקבל שיחות טלפון מהקופה שלה. המוקדנים ניסו לשדלה לרכוש את שירותי "כללית מושלם", כפי שכונה כעת ההסדר החדש, תוך שהם מדגישים בפניה כי ההסכם הקודם בין קופת חולים הכללית לבין דקלה פקע.

נ' לא מיהרה להשתכנע, אך היתה בטוחה שעם פקוע ההסכם שאליו הצטרפה בראשית 1997 היא אינה מבוטחת עוד בהסדר הקודם עם דקלה, וממילא אינה מחויבת עוד כספית. לבסוף, בינואר 2002, החליטה להצטרף לכללית מושלם.

חלפה למעלה משנה, ובאחרונה גילתה נ', כי למעשה היא המשיכה להיות מחויבת כל הזמן גם בגין הביטוח הישן, עם דקלה. עקב כך פנתה לדקלה, דרשה להפסיק לחייבה לאלתר, ולהחזיר לה את כל הסכומים שנגבו ממנה החל ממאי 1998 ואילך. במכתבה הדגישה, כי כיוון שהובהר לה שההסכם בין קופת חולים הכללית לבין דקלה הסתיים באמצע 1998, היה ברור לה שהיא שוב אינה קשורה בדקלה.

באותם ימים, במסגרת שיחת טלפון עם מוקד שירות הלקוחות של דקלה, נאמר לה כי למעשה הייתה הבחנה בין שני סוגי לקוחות שהיו מבוטחים בביטוח מסוג "כללית משלים": אלו שהצטרפו עד 1995 הועברו אוטומטית, או שהוצע להם לעבור, ל"כללית מושלם" מטעם הקופה; אלו שהצטרפו לאחר 1995 בוטחו במסגרת פוליסה פרטית, ועל כן ביטוחם לא הופסק עם ביטול ההסכם עם קופת חולים הכללית.

על כך כתבה נ' לדקלה: "באם היה ידוע לי על המשך החיוב בדקלה, הייתי מבטלת מיידית וללא כל דיחוי ביטוח זה, שכן אין ברצוני בפוליסה פרטית, אלא בביטוח המשלים של הקופה בלבד". והוסיפה: "מכיוון שלא ידעתי על הפוליסה, בהכרח גם לא עשיתי בה כל שימוש".

סירבה להחזיר את הכסף

דקלה, הגם ששלחה לנ' מכתב סטנדרטי, השיבה רק לאחר כשלושה שבועות. במכתב מצוין כי אכן פוליסת כללית משלים היא פוליסה פרטית שאין לה קשר לחברות בכללית מושלם. חברת הביטוח ביטלה את חיוביה של נ' מאותו שלב ואילך, אך סירבה להחזיר לה סכומים שנוכו עד היום, שערכם הנומינלי עומד על קרוב ל-2,000 שקל.

חיזוק למידע שקיבלה נ' - בעל פה בלבד, יש לציין – נמצא בפניותיה של קופת חולים הכללית למבוטחיה מאמצע 1998. בחומר הסברה והצעה להצטרף להסדר החדש (דאז), "כללית מושלם", נאמר כך: "מבוטח דקלה ותיק, אל תאבד את זכויות הוותק שצברת; אל תוותר על המחיר המיוחד למבוטחי דקלה". ובהמשך: "בהתאם לשינוי בחוק הבריאות הממלכתי ייגבו מהיום דמי הביטוח החודשיים ישירות על ידי קופת חולים כללית, והביטוח על פי פוליסת 'כללית משלים' בדקלה חברה לביטוח בע"מ יבוטל בתום תקופת הביטוח. על כן, כדי לאפשר לכם להמשיך וליהנות מכל ההטבות, מתקופת הוותק שנצברה ומהנחה בדמי הביטוח, אנו (כלומר קופ"ח הכללית – י"א) נמשיך לחייב את חשבונכם, אלא אם כן תיידעונו אחרת".

הדעת נותנת, שהעברה אוטומטית של מבוטחים אל גורם מבטח חדש – במקרה זה קופת חולים הכללית – יכולה להתבצע רק במסגרת ביטוח קבוצתי, מהסוג שבו בוטחו מבוטחי קופת חולים הכללית. לעומת זאת, אין אפשרות לנהוג כך באופן גורף כלפי מי שמחזיקים בביטוח פרטי, מהסוג שבו בוטחה נ'.

הבעיה היא, שמצד אחד – בעת ההצטרפות ל"משלים" של דקלה הודגש באוזני נ' כי היא חלק ממבוטחי קופת חולים הכללית שמצטרפים לביטוח משלים זה, אך מנגד איש מעולם לא הביא לידיעתה כי למעשה היא רכשה פוליסה פרטית, על כל המשתמע מכך.

נ' אינה לבדה. בין תחילת 1996 לאמצע 1998 הצטרפו רבים ל"כללית משלים" באמצעות דקלה, ומן הסתם גם חלקם טעו לחשוב שעם הנהגת "כללית מושלם" במישרין מטעם הקופה בוטלו חיוביהם לדקלה. חדי העין אולי גילו זאת בשלב מוקדם יותר בהשוואה לנ', אבל ייתכן שישנם אנשים במצבה של נ' אשר כלל אינם מודעים לכך שהם מחזיקים בפוליסה שאינה של קופת חולים כללית. ייתכן גם שישנם המשלמים פעמיים, גם זאת בבלי דעת.

דקלה: אי הסכמה אינה מהווה הוראת ביטול

מדקלה נמסר בתגובה, כי, "בחודש דצמבר 1996 חתמה נ' על טופס בקשת הצטרפות לכללית משלים. מיד לאחר הצטרפותה, נשלח אליה דף פרטי ביטוח ופוליסה המציינת כי כללית משלים הוא ביטוח פרטי. התוכנית שווקה עבור חברי שירותי בריאות כללית באותה מתכונת לכלל המצטרפים.

"בעקבות שינויו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובעקבות הצורך בהתאמת המצב להוראת החוק החדש החלה שירותי בריאות כללית ב-1998 בהפצתה של תוכנית כללית מושלם (שאינה פוליסת ביטוח).

"בהתאם להוראת החוק, זכאי כל אזרח ישראלי החבר בקופת חולים להצטרף לתוכנית לשירותי בריאות נוספים המוצעת על ידי הקופה בה הוא חבר. על מנת לא לגרוע מזכויותיהם של מבוטחי כללית משלים, הוצע למבוטחים מספר פעמים, לעבור לתוכנית כללית מושלם כאשר זכויות הוותק ותקופות האכשרה ייזקפו לזכותם.

"המעבר התבצע באמצעות הסכמת המבוטחים ואלה שלא ביקשו לעבור ל"כללית מושלם" (ובהם נ'), המשיכו בחברותם בפוליסת "כללית משלים", שכן אי הסכמתם להצטרף ל"כללית מושלם" אינה מהווה הוראת ביטול אוטומטית ל"כללית משלים. על פי תנאי החוזה, חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח ללא הסכמת המבוטח.

"הביטול, כפי שמובהר בפוליסה, מתבצע במכתב לחברה בלבד כפי שמצוין בסעיף 11.2.1 לפוליסת הביטוח. יש לציין כי בתקופה זו הייתה נ' מבוטחת בפוליסת "כללית משלים" ובמקרה, חלילה, של קרות מקרה ביטוח, הייתה זכאית לכיסוי ביטוחי בגין פוליסה זו.

"עוד חשוב לציין כי משנת 1998 ועד אפריל 2003 המשיכה הגבייה עבור כללית משלים באופן שוטף ולא התקבלה כל הודעה אחרת מהמבוטחת למרות שנשלחו למעונה מספר הצעות והודעות על כך שבאפשרותה לעבור לתוכנית כללית מושלם של שירותי בריאות כללית ללא תקופת אכשרה.

"בשולי הדברים - ברצוננו לציין כי בפברואר 2002 נשלחה לנ' המחאה על סך 131.10 שקל בגין פרמיות עודפות שהצטברו בתוכנית "כללית משלים" וזאת על-פי הנחיית המפקח על הביטוח. רק באפריל 2003 קיבלנו הודעה מנ' המבקשת לבטל את הביטוח וכך אכן נעשה.

"ברצוננו להדגיש כי פוליסת ביטוח היא מכירת סיכון לחברה, של המבוטח לחברת הביטוח. לא יתכן שבסוף תקופה כה ארוכה בה לא התממש הסיכון, לשמחת כולנו, ידרוש המבוטח לקבל את כספי דמי הביטוח חזרה בטענה שלא התממש הסיכון. הדבר דומה לכל ענף ביטוח אחר".

קופת חולים כללית: פעלנו מתוך אחריות

משירותי בריאות כללית נמסר, כי "במהלך מעבר הלקוחות מביטוח כללית משלים של דקלה לתכנית כללית "מושלם" של שירותי בריאות כללית, נמסר ללקוחות מידע חיוני בנוגע לתוכנית כללית מושלם תוך דגש על כך שהוותק והרצף הביטוחי שצברו בביטוח כללית משלים יישמר לזכותם במעבר לתכנית כללית מושלם.

"מתוך אחריות ועל מנת להימנע ממצב שבו לקוחות יישארו ללא ביטוח רפואי משלים – אותם מבוטחים, דוגמת נ', שביקשו שלא להצטרף לתוכנית כללית מושלם, המשיכו להיות מבוטחים במסגרת ביטוח כללית משלים.

"לו הייתה דקלה מבטלת את ביטוח כללית משלים של נ', שלא בהתאם להוראה מפורשת ממנה, היתה יכולה להיווצר סיטואציה בה גב' צבי הייתה נזקקת חלילה לניתוח דחוף בחו"ל או לכל שירות רפואי אחר הכלול בפוליסת הביטוח. או אז הייתה גב' צבי ודאי מתלוננת, ובצדק, מדוע בוטל הביטוח ללא הוראה בכתב ממנה.

"בכל הפרסומים של ביטוח כללית משלים צוין שמדובר בביטוח של חברת דקלה, ובהתאם להוראות החוק והפוליסה יש אפשרות לבטל את הביטוח רק בהוראה בכתב מהלקוח.

"פוליסת כללית משלים נמסרה לנ' עם הצטרפותה, וסעיף זה מופיע במפורש בפוליסה. כמו כן לא מובן כיצד לא היה ידוע לנ' על המשך הגבייה מ"דקלה", הרי הגבייה המשיכה להתבצע במשך יותר מ-4 שנים באמצעות אותם פרטי הגבייה שמסרה נ' ל"דקלה". יצוין כי גם בפניית שירותי בריאות כללית המופיעה בכתבה מצוין במפורש כי יש אפשרות ללקוח להודיע לקופה כי אינו מעוניין במעבר ל"כללית מושלם", כפי שאכן נהגה נ'. לא נכתב בפניית הקופה כי הודעה שכזאת משמעותה ביטול אוטומטי של פוליסת כללית משלים של המבוטח.

"למרות האמור לעיל, ולאור טענתה של נ' כי לא הייתה מעוניינת בביטוח ולא ידעה כי היא מבוטחת, פנינו לחברת דקלה שתשקול בשנית את האפשרות להשיב לה את הכספים שנגבו ממנה בתקופה האמורה".

הכותבת היא עו"ד המתמחה בנושאי צרכנות