גריאטריה: אתם שאלתם, המומחה ענה

• עוד שאלות? היכנסו לפורום גריאטריה

אימי בת 74 מתקשה ללכת וכל הזמן נופלת. היא הייתה אצל אורטופדים ונוירולוגים, הם לא מוצאים את הבעיה. אחד אומר שזה מעמוד השדרה השני אומר שזה מהברכיים. היא מקבלת זריקות שיעזרו לה שלא ממש עוזרות. ממה היא נופלת והאם יש דרך לטפל בזה?

נפילות הן אחת הבעיות השכיחות בזקנה. הגורמים המוכרים להן רבים ומגוונים וכוללים בין השאר בעיות גופניות, קוגניטיביות, תרופות ומכשולים סביבתיים. בד"כ קיימים מספר גורמים בו זמנית לנפילה ולכן יש לחפש מעבר לגורם אחד שזוהה. עקב מורכבות הבעייה זהו עוד אחד מהנושאים המדגים את החובה לעבוד בצוות רב מקצועי בגריאטריה - כולל רופא גריאטר, אחות, מרפאה בעיסוק, פיזיוטרפיסטית, עובדת סוציאלית וגורמים נוספים לפי הצורך.

בהעדר עבודת צוות שכזו לא ניתן לזהות ולטפל בכל גורמי הנפילה. לדוגמא, יש חובה לבצע ביקור והערכת בטיחות הבית או הסביבה הטבעית של הקשיש. ביקור זה מבוצע בד"כ ע"י מרפאה בעיסוק. רופא גריאטר צריך להעריך את כל התרופות שנוטל הקשיש ומה תרומתם האפשרית לנפילות (כגון תרופות המורידות לחץ דם, גורמות לשינה או הרדמות, הפרעות שיווי משקל ועוד). עצתי לפנות למרפאה להערכה גריאטרית כדי לעבור הערכה יסודית שכזו.

תשובת ד"ר זאב מינר, נהל המרפאה לנוירולוגיה גריאטרית וזיכרון בביה"ח הדסה הר הצופים: צערינו למרות התקדמות המחקר המדעי עדיין לא נמצאה בדיקה לאיבחון מוקדם של מחלת אלצהיימר אצל אנשים בריאים. לא קיימת בדיקת דם או בדיקת שתן כזו. קיימות מספר בדיקות גנטיות למשל בדיקה הנקראת APOE ואולם היא אינה מתאימה לשימוש קליני. קיימות בדיקות גנטיות אחרות ואולם רק במשפחות בהן המחלה מופיעה בגיל צעיר וזוהה הפגם הגנטי המדוייק. בארץ מספר המשפחות הנ"ל קטן ביותר (לי ידועות רק שתיים). כמוכן אין עדיין כל בדיקה הדמיה מוחית כמו CT או MRI המאבחנות את מחלת אלצהיימר. לפיכך אינני ממליץ על פניה לאבחנה מוקדמת אצל אנשים בריאים.

באופן כללי על פי מחקרים שנעשו כדי להקטין את הסיכון של מחלת אלצהיימר יש להמשיך בפעילות מוחית רציפה למשל פתירת תשבצים, תרגילים או משחקי הגיון. שמירה על תזונה נכונה, הורדת רמות כולסטרול, הורדת לחץ דם , והורדת גורמי סיכון אחרים לבעיו כלי דם מוחיות המחמירות את מחלת אלצהיימר.

לגבי המקום של נטילת ויטמינים, בעיקר ויטמין E או חומרים כמו גינקו-בילובה עדיין קימת שאלה לגבי יעילותם למניעת המחלה. בניגוד למה שחשבנו בעבר, נטילת הורמונים כמו אסטרוגן בנשים לאחר גיל הבלות אינה מורידה את השכיחות למחלת אלצהיימר אלא להיפך אפילו יכולה להגביר את הסיכון למחלה.  אנו מקוים שעם התקדמות המחקר הרפואי נוכל להגיע לאיבחון מוקדם של המחלה ולהציע טיפול תרופתי מתאים לאנשים שבסיכון.

כאבים בהחלט מושפעים ממצב נפשי וידוע כי בגישה לכאב כרוני להערכת המצב הנפשי תפקיד חשוב. מאידך עדות לקיום מנינגיומה יכולה בהחלט להסביר כאבי ראש כרוניים ויש לשאול שנית מה האפשרויות הטיפוליות. גיל 83 אינו הוראת נגד לניתוח הרחקת מנינגיומה! השאלה מה מיקום המנינגיומה והסיכון בניתוח? במידה ואכן אין אפשרות להרחיקה יש להסתפק במשככי כאב שיביאו להקלה ממושכת.

דמנציה (שטיון, בעברית) הינו מצב של ירידה ביכולת החשיבה והתפיסה של האדם. מצב זה נגרם ע"י מספר מחלות בעיקר אלצהיימר וכן ארועים מוחיים חוזרים. כאשר אדם סובל מדמנציה משפחתו והקרוביםם לו בד"כ שמים לב לאובדן זכרון אך גם לבלבול לגבי הזמן והמקום בו הוא נמצא ולעתים דיבור "לא לעניין". במקרים אלו מומלץ לפנות לאבחון אצל רופא גריאטר או נוירולוג.

יש הצדקה להזהר בחולים דמנטים מפני נפילות אשר שכיחות אצלם עקב חוסר השיפוט בהליכה ואף במעבר ממיטה לכיסא וכו' כ"כ קיים לעתים אי שקט אצלם (בעיקר בלילות) המתבטא ברצון לקום ולהתהלך ללא מטרה מסויימת. במקרים אלו יש צורך בהרגעת הקשיש אך לרוב הדבר קשה במחלקות או במוסדות בהם אין די צוות לשם כך.

יש לעודד בני משפחה או קרובים של הקשיש המבולבל לשהות לצידו בעתות אלו כאמצעי היעיל ביותר להרגעתו. במידה וזה לא מתאפשר או לא מועיל נאלצים לעתים להשתמש בתרופות הרגעה, בעיקר Risperdal Olanzapin ו Halidol. תרופות אלו במתן נכון מפחיתות את אי השקט ומונעות את הצורך בקשירה שהוא אמצעי לא מומלץ ואף מחמיר בלבול ואי שקט אך לעתים אין ברירה.

אני ממליץ במקרים אלו לעבור הערכה גריאטרית יסודית. האפשרויות רבות ולא ניתן לקבוע מהם הגורמים ההפיכים ומה ניתן לעשות ללא בדיקה שכזו. אחת האפשרויות היא כי קיים דיכאון הניתן לטיפול. אפשרות אחרת היא כי לתרופות הניתנות למחלות השונות (לחץ דם וסוכר) יש השפעות לוואי. לכן המלצתי היא על הערכה גריאטרית יסודית.

אמא שלי בת 78 חולת לב, עצמאית מתגוררת בדיור מוגן, מזה שנה מטופלת בתרופות רבות למחלת הלב ונוספות כגון פסיכיאטריות תרופות לקיבה ולעצמות. מזה כמה חדשים ישנה ירידה רבה בתפקוד כל הזמן עייפה ורוצה לשכב ולישון כמו כן יש נסיגה בזכרון אני מאד מודאגת האם ישנה דרך להחזיר אותה לערנות ולהתענינות בחיים?

התאור שמסרת כללי מאוד אולם ייתכן וישנם גורמים הפיכים למצבה של אמך. לשם קביעה יסודית אני ממליץ על קיום הערכה גריאטרית יסודית ע"י צוות גריאטרי. מטרתה של הערכה שכזו לאבחן את מכלול ההשפעות על בריאות הקשיש הן מבחינה גופנית (מחלות, תרופות, תפקוד יום ימי) והן מבחינה קוגניטיבית (זכרון, אפשרות של התחלת דמנציה) ומבחינה נפשית (דכאון וכו').  הערכה כזו חיונית בגיל הזקנה עקב ריבוי השפעות על מצב הבריאות של גורמים שונים (בעיקר תרופות אך גם קשרים חברתיים ומצב נפשי).

לעתים קרובות לאחר הערכה שכזו מתגלות בעיות שלא היו ידועות קודם ומטופלות בהתאם, משתנים טיפולים תרופתיים שאינם מתאימים לקשיש או כפל תרופות או תרופות הנילקחות באופן שגוי. בנוסף חולים המאובחנים כדכאוניים מקבלים טיפול נכון. בסוף התהליך אנו צופים לעתים קרובות בשיפור במצב הקשיש לאחר הערכה יסודית ע"י צוות גריאטרי.

הבחירה בין השארת הקשיש בביתו עם השכרת שירותי מטפלים בבית לבין העברתו למוסד היא שאלה מורכבת ותלויה בגורמים רבים:

מה מצבו של הקשיש. עד כמה ניתן להתמודד עם הטיפול בו בבית (למשל קשיש שמן וכבד שאינו מסוגל לעבור ממיטה לכיסא ומטפלת קטנה שאינה יכולה להעבירו לבדה), עד כמה ישנה מערכת משפחתית או סביבתית המוכנה למאמץ הכרוך בטיפול בבית וכמובן השיקול הכספי.

אם ראוי להכליל, הרי שלדעתי האישית, הבית עדיף על כל מוסד: הטיפול בבית הוא אישי והקשיש הוא במרכז ולא עוד אחד ממספר מטופלים תחת אחריות האחות במוסד, הבית הוא הסביבה המוכרת לקשיש (מעבר לסביבה לא מוכרת בגיל זה מלווה לעתים בבלבול והחמרה במצב), העלות הכספית בד"כ נמוכה מאשפוז במוסד סיעודי (עלות עובד זר לחודש כ 1000 דולר ואילו עלות אשפוז חודשי במוסד סיעודי ציבורי תלויה במצב הכספי של המטופל ומשפחתו ויכולה להגיע להרבה מעבר לכך).

לא מסרת פרטים על מצבו של אביך, האם הוא מסוגל לתפקד במסגרת הבית ואז מדובר בעזרה קלה יחסית או האם הוא סיעודי לחלוטין ויש צורך בעזרה רבה יותר. האם הוא צלול וניתן להשאירו לבדו מס' שעות במהלך היממה או שהוא דמנטי וזקוק להשגחה צמודה כל שעות היממה.

במידה ומחליטים על מעבר למוסד סיעודי לשכת הבריאות המחוזית (של משרד הבריאות) בעיר מגוריך היא הכתובת לברר לגבי המוסדות הסיעודיים המומלצים ובד"כ דרכם יש לפנות להסדרת האשפוז ולקבלת תמיכה מהמדינה לאשפוז זה (אם כי כעת קיימת מצוקה תקציבית ולכן מרבית עלות האשפוז נופלת על כתפי החולה ומשפחתו).

יש לברר אילו מוסדות בעלי רישיון ע"י משרד הבריאות לטיפול סיעודי? האם יש בם רופא כל יום והאם הרופא מומחה בגריאטריה?

האם יש שירותי פיזיוטרפיה וריפוי בעיסוק במוסד ובאיזו תדירות? האם יש תוכנית הפעלה והעסקה לקשישים ובאיזו תדירות?

האם המוסד הוא מוסד משולב ויש בו מחלקות אשפוז שונות כגון סיעוד מורכב, תת חריפה, שיקום גריאטרי וכו' כך שאם יש שינוי במצב הקשיש אין צורך "לטרטר" אותו לבי"ח וניתן להעבירו למחלקה במתאימה באותו המוסד?

אין לי עצות מיוחדות כיצד לשכנע את אביך להבדק. מנסיון, חלק מילדי המטופלים משתמשים ב"שקרים לבנים" כדי לשכנע את הוריהם להגיע לבדיקה, כגון צורך בבדיקה לבעיה אחרת או בדיקה שגרתית שיזמה המרפאה או מרפאת ממוחים בביה"ח.  בכל מקרה אין כל מקום לקבוע אבחנה על סמך הנתונים שמסרת. ירידה בזכרון ושכחה הם תופעה נפוצה מאוד בגיל זקנה ואין הם מצביעים על מחלת אלצהיימר או דמנציות אחרות.

במחלות אלו הפגם הרבה יותר משמעותי וכולל אובדן התמצאות בזמן במקום ואובדן כושר חשיבה ושיפוט. אם יש חשד לתהליכים אלו וגם אם יש חשש מהתדרדרות הזכרון אני ממליץ לנסות "לשכנע" את אביך להגיע לבדיקה במרפאה נוירולוגית, גריאטריה וזכרון שבביה"ח הדסה הר הצופים המתמחה במצבים אלו.

פקקת בורידים העמוקים של הרגליים (DVT) מסוכנת בעיקר לשליחת תסחיפים לריאות ולכן מטפלים בה. מסתבר שכשהפקקת מערבת רק את השוק הסיכון הזה נמוך ויש הגורסים שאין צורך בטיפול כלל במקרים אלו. לעומת זאת כשהפקקת מערבת את הירך או אף ורידים מקורבים יותר למרכז הגוף הסיכון משמעותי ומצריך טיפול.  הטיפול המקובל הינו ע"י נוגדי קרישה: כדורי קומדין או סינטרום (המצריכים מעקב אחר תפקודי קרישה בדם) או זריקות תת עוריות של Clexan שלא מצריכות מעקב אחר בדיקות דם.

כאשר קיימים סיבוכים, כגון דימום ניכר, או כשיש הוריות נגד לשימוש בנוגדי קרישה כגון קשיש הנופל לעתים קרובות או שעבר לאחרונה ארוע מוחי ויש סיכון לדמום מוחי, או שסובל מנטייה לדמם אחר (כיב תריסריון וכו') אזי אין לטפל בנוגדי קרישה. כדי למנוע תסחיפים ראתיים בכל זאת במקרים אלו ניתן להשתמש במטרייה. זהו למעשה פילטר הממוקם בוריד הנבוב התחתון (הוריד הראשי מפלג הגוף התחתון ללב) ומפחית את מעבר התסחיפים. אולם נהוג להשתמש ב"מטרייה" זו רק כאשר הפקקת נמצאת בורידי הירך מכיוון שגם לה יש סיבוכים.

ממוריט היא אחת מהתכשירים המסחריים של התרופה Donepezil המאושרת לטיפול במחלת אלצהיימר בשלבים מוקדמים יחסית.

התרופה נחקרה באופן יסודי ביותר טרם אישורה לשימוש בארה"ב ע"י מנהל התרופות. התרופה אינה גורמת שיפור בזכרון!. מטרתה למנוע התדרדרות הירידה הקוגניטיבית במחלה ועל פי מחקרים שונים יעילותה הוכחה בדחיית ההתדרדרות עד לכניסה למוסד סיעודי בחצי שנה עד שנה, כך שאין לבחון יעילות התרופה בשיור בזכרון, לא זו מטרתה. יש להזהר בשימוש בתרופה בחולים עם הפרעות קצב מסויימות או הפרעות הולכה בלב. לכן מומלץ להיוועץ ברופא המטפל טרם השימוש בה או עם הופעת סיבוכים העלולים להיות קשורים למצבים אלו.

מתן שתן מס' פעמים בלילה היא תופעה שכיחה בגיל הקשיש ורבים חיים איתה לילה לילה. טבעי שאדם ירצה לקום לשרותים ולא להשאר עם טיטול ספוג שתן ולכן יש לאפשר לו לעשות זאת. הבעייה היא אצל אלו המוגבלים תפקודית ובכנת נפילות. פתרון חלקי הוא להשתמש בכיסא שרותים צמוד למיטה ולאפשר לקשיש לקום מהמיטה, להתיישב על כיסא השירותים ולעשות את צרכיו ללא הסכנה של הליכה לשירותים. במידה וגם זה לא מתאפשר ניתן להעזר בסיר לילה (הרבה פחות נוח). בהצלחה.