מדריך לתובע תגמולי ביטוח

רכשתָ פוליסת ביטוח במיטב כספךָ. אלא שעם קרות המקרה, שמפניו באה הפוליסה להגן עליך, אתה מוצא את עצמך מול סוללת חוקרים, שמאים, רופאים, עורכי דין ועוד מומחים. חברת הביטוח שכרה את כל אלה, בעצם מכספי הפרמיה שלך, כדי להקליט, לצלם, ולחפש בנרות אחר כל בדל מידע הנחזה כמכתים אותך.

לקראת השנה החדשה, אספנו עבורכם טיפים כיצד לנהוג עם מומחים אלה ולא להיכשל. 

העסק שלי נשרף, מה הדבר הראשון שעלי לעשות?

בשלב ראשון יש להודיע מייד טלפונית לחברת הביטוח, או לסוכן הביטוח. לאחר מכן עליך לשבת עם מומחים מטעמך, לגבש תביעה בכתב ולהגישה לחברת הביטוח כמה שיותר מהר. תביעה זו מקצרת את התקופה בה חברת הביטוח חייבת לשלם לך את המגיע לך, ומזכה אותך בריבית, בנוסף על הפרשי ההצמדה.

גנבו מביתי את כל התכשיטים של אשתי. כעת יושב אצלי שמאי חברת הביטוח, כיצד עלי לנהוג עמו?

מקרה ביטוח הוא לרוב אירוע טראומתי, השולל מהמבוטח את היכולת לדקדק בפרטי פרטים. לכן רצוי לדחות את מסירת גרסתך. הדגש בפני נציגי חברת הביטוח, כי אתה נסער וכי אין באפשרותך לשחזר ברגע זה מה ארע ומה בדיוק נגנב. אחרת חברת הביטוח תעוט על כל סתירה או אי דיוק ותטען, כי אתה רמאי ויש לשלול ממך גם את מה שאין מחלוקת כי מגיע לך.

כל הסחורה שהייתה ברכבי נגנבה וחוקר מבקש לשוחח עמי, ממה עלי להיזהר?

קח בחשבון שהחוקר מקליט אותך כבר בשיחת הטלפון הראשונה שלו עמך. רצוי להתייעץ עם עורך דין לפני שאתה משוחח עם החוקר. חשוב לדרוש אישור בכתב, כי העתק מתמליל החקירה וכן של כל הודעה בכתב מטעמך יימסרו לידיך, או לעורך דינך. בכל מקרה אסור בתכלית האיסור למסור לחוקר עובדות בלתי מבוססות, כמו פריטים שאינך בטוח כי נגנבו. מסור רק עובדות שאתה עצמך חזית בהן במו עיניך.

האם קיימים כללים לחקירה?

החוקר חייב להציג בפניך רישיון חוקר פרטי. אסור לו להתחזות כשוטר, כפקח, כעובד ציבורי, כבעל מקצוע הטעון רישיון על פי חוק, דוגמת עורך דין, רופא, רואה חשבון, או כשליח מטעם גוף כלשהו. לחוקר אסור לחקור קטין ואפילו לא לשוחח עמו, אלא בנוכחות הורהו. החוקר חייב גם לכבד את זכותך לפרטיות. בית המשפט פסל צילומים של נפגע שחוקרת צילמה אותו בביתו משום שהחוקרת התחזתה לעורכת סקר ומשום שחברת הביטוח יכלה לברר את מצבו הרפואי של הנפגע גם מבלי לפגוע בפרטיותו, על ידי בדיקתו באמצעות מומחים רפואיים.

חברת הביטוח הציעה לי לעבור בדיקת פוליגרף. האם אני חייב להסכים?

ממש לא וגם אל תסכים. אין לחברת הביטוח כל זכות לדרוש ממך ללכת לבדיקת פוליגרף. אל תיפול בפח ההבטחה שבדיקת הפוליגרף "תזרז" את התשלום, או כי סירובך ללכת לבדיקה יפגע באמינותך בבית המשפט. זה פשוט לא נכון. אם אתה מאלה שאינם מסוגלים לסרב מבלי לתרץ, אתה יכול להפנות את מי שמציע לך בדיקת פוליגרף אל בית המשפט העליון, אשר קבע, כי בדיקת הפוליגרף טרם הוכרה כאמצעי בטוח ואמין לגילוי האמת.

אם למרות המלצתנו הבעת נכונות ללכת לבדיקת פוליגרף, עשה זאת לפחות בלי לחתום על הסכם פוליגרף. במקרה כזה, אם תצא דובר שקר, לא ניתן יהיה להגיש את תוצאות הבדיקה לבית המשפט. לעומת זאת, אם לא תצא דובר שקר, חברת הביטוח תהיה חייבת לשלם לך את תגמולי הביטוח. אם למרות כל האזהרות, החלטת לחתום על הסכם פוליגרף, עליך לוודא לפחות שהסכם הפוליגרף לא יקבע שתוצאות הבדיקה תכרענה את גורל תביעתך, אלא רק כי תהוונה חלק מהראיות במשפט.

לא קראתי בזמן את המלצותיכם שלא לחתום על הסכם פוליגרף. מה עלי לעשות כעת?

אם חתמת כבר על הסכם פוליגרף, עדיף שלא תלך לבדיקה. במקרה הרע, תביעתך תובא בפני שופט שיחייב אותך לעבור את הבדיקה. אך קיימים גם סיכויים טובים שתביעתך תובא בפני שופט שיפטור אותך מהבדיקה.

חתמתי על הסכם פוליגרף ויצאתי דובר שקר. האם הכול אבוד?

העובדה שיצאת דובר שקר בבדיקה, אינה אומרת כי אכן אתה שקרן. כזכור, בית המשפט העליון קבע, כי ממצאי בדיקת הפוליגרף, טרם הוכרו כאמצעי בטוח ואמין לגילוי האמת. מה שעלול להכשיל אותך כעת, היא רק העובדה שהסכמת, שלא בחוכמה, לחתום על הסכם פוליגרף. תוכל עדיין יכול לקוות, כי תיקך יובא בפני שופט המחזיק בדעה שיש לפסול הסכם פוליגרף כאשר חברת הביטוח לא הבהירה למבוטח את מגבלות הבדיקה, או כאשר חברת הביטוח לא הדגישה בפני המבוטח כי אין הוא חייב להיבדק, או כאשר חברת הביטוח לא הבהירה למבוטח כי אם יימצא דובר שקר, ישללו זכויותיו, או כאשר הסכם הפוליגרף נחתם שלא במעמד עורך דין שהסביר למבוטח את משמעות החתימה.

נפגעתי בתאונת עבודה וחברת הביטוח מציעה לי תשלום חלקי כנגד חתימה על כתב שחרור. מה המשמעות?

המשמעות היא שתמורת התשלום שחברת הביטוח מציעה לך, אתה מוותר על כל תביעותיך, גם העתידיות וגם עבור נזקים שלא ידעת על קיומם, למשל הגבלות רפואיות שטרם נתגלו. לכן בטרם החתימה על מסמך זה, הקרוי לעיתים גם כתב ויתור, או כתב סילוקין, עליך להתייעץ עם עורך דין ועם מומחה רפואי.

המומחה שלי קבע שנותרו לי עשרים אחוזי נכות ורופא הביטוח קבע עשרה. האם אני חייב לחתום על כתב שחרור כדי לקבל את התגמולים עבור עשרה אחוזים?

חברת הביטוח חייבת לשלם את תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת בתום לב מבלי להתנות זאת בחתימה על כתב שחרור. בדוגמא שלך, חברת הביטוח חייבת לשלם את המגיע על פי המומחה מטעמה ולא לחסום בפניך את האפשרות לתבוע את יתרת התגמולים המגיעים לפי המומחה מטעמך. אנו בדעה, כי במקרה כזה, גם אם המבוטח חתם על כתב שחרור, אין חתימתו תופסת. אולם דעה זו טרם נבחנה בבית המשפט. רצוי לכן לא לחתום אלא אם כן הכוונה היא באמת לוותר על כל התביעות הנוספות.

חברת הביטוח שלחה לי המחאה על תשלום אובדן כושר לחמשת החודשים שחלפו ואני עדיין באובדן כושר. האם לחתום מאחור כדי להפקיד אותה?

כדי להפקיד המחאה בבנק, נדרשת חתימה על גב ההמחאה. עליך לבדוק, אם בגב ההמחאה, מעל המקום המיועד לחתימה, לא מופיע נוסח של כתב ויתור. במקרה כזה, אין לחתום על גב ההמחאה. עליך לפנות לחברת הביטוח ולדרוש מכתב המאשר, כי חתימתך על גב ההמחאה נעשית לצורך הפקדת ההמחאה. היא ותו לא.

האם כתב הויתור יכול לפגוע במרכיבי החיסכון שבפוליסה?

לעיתים כתבי הקבלה של חברות הביטוח כה גורפים ורחבים שהם פוגעים, מבלי שהמבוטח ייתן את לבו לכך, גם בחיסכון הנצבר בפוליסות בהן קיים מרכיב חסכון. לכן עליך להיות ער לכך שכתב הוויתור לא מכיל פסקה לפיה הפוליסה בטלה ומבוטלת ומוצו מלוא זכויות המבוטח על פיה. אם קיים נוסח כזה ותחתום עליו, תאבד את הסכומים שנצברו בפוליסה במסגרת מרכיבי החיסכון.

הגשתי תביעה לחברת הביטוח, תוך כמה זמן עליה למסור לי את עמדתה?

תוך 30 יום לאחר איסוף כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה, חברת הביטוח חייבת לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח, או להודיע למבוטח בכתב ובפירוט ענייני ומלא מדוע אין היא משלמת. אם לא עשתה כן, לא תוכל חברת הביטוח להעלות, במועד מאוחר יותר, נימוק נוסף לדחייה.

תוך כמה זמן עלי להגיש את תביעת הביטוח לבית המשפט?

חשוב להדגיש: הגשת תביעה או דרישה לחברת הביטוח, ניהול משא ומתן עמה, טיפול בתביעה על ידי סוכן הביטוח וכיוצא באלה אינם מאריכים את תקופת ההתיישנות. יחד עם זאת, יש מצבים מיוחדים בהם תקופת ההתיישנות מוארכת. כך לדוגמא, קטין שנפגע רשאי להגיש את תביעתו עד שימלאו לו 21 שנה.

חברת הביטוח הציגה בפני פסק דין שלפיו תביעתי לא מוצדקת. האם הדבר סותם את הגולל על תביעתי?

לא כל פסק דין שחברת הביטוח מציגה בפניך משמש תקדים מחייב. בתחום הביטוח, אולי יותר מכול תחום אחר, קיימים חילוקי דעות בין שופטים. רק פסקי דין של בית המשפט העליון מחייבים. לעיתים קיימים חילוקי דעות גם בין שופטי העליון בסוגיות ביטוחיות. תקדימים ישנים מפנים את מקומם בפני חדשים. בקיצור, אל תתרשם מפסק דין אחד.

חברת הביטוח טוענת כי הפרתי את הפוליסה, האם במקרה כזה איני זכאי לתגמולי ביטוח?

חשוב לדעת כי חוזה ביטוח איננו חוזה רגיל. הפרת חובה המוטלת על המבוטח, אינה שוללת, ברוב המקרים, את זכויותיו. נביא להלן מספר דוגמאות שימחישו כלל זה.

אי הפעלת אמצעי מיגון (אזעקה, חיבור למוקד וכיוצא באלה) - כדי לשלול תגמולי ביטוח ממבוטח שלא הפעיל אמצעי מיגון, אין די בכך שהמבוטח לא הפעיל אותם. על חברת הביטוח להוכיח, בין השאר, כי הפעלת אמצעי המיגון, אכן הייתה מונעת את הפריצה, וכי אפילו תמורת פרמיה גבוהה יותר, שום מבטח סביר לא היה מסכים לוותר על הפעלת אמצעי המיגון. דברים אלה אינם פשוטים להוכחה.

הפרת תנאי מוקדם - בתחום הביטוח, להבדיל מתחומי משפט אחרים, המבטח אינו יכול להפוך תנאי בפוליסה לתנאי מוקדם. תנאי בפוליסה קבע, כי אם המבוטח לא ימציא למבטח, בטרם גניבה, אישור על התקנת אמצעי המיגון, אזי אין תוקף לפוליסה. זו דוגמא לתנאי מוקדם ובית המשפט פסל אותו.

בהצעות לביטוח חיים, מופיע כדבר שבשגרה, תנאי הקובע כי תנאי מוקדם לחבות המבטח הוא תשלום פרמיה ראשונה. בית המשפט פסק כי תנאי זה נוגד את הוראות החוק ואין לו תוקף.

חברת הביטוח טוענת כי התרשלתי בגדול ואיני זכאי לתגמולים ממנה.

בית המשפט העליון קבע, כי גם מבוטח שחטא, כלומר, נהג בהתנהגות לא ראויה, ברשלנות רבתי, ואפילו בפזיזות ובאי אכפתיות, זכאי לתגמולי ביטוח מלאים. רק מבוטח הזומם לזכות בתגמולי ביטוח, כמו מבוטח שמצית את ביתו, או מביים פריצה על מנת לזכות בתגמולי ביטוח, מאבד את זכויותיו. על פי גישה זו, חייבו בתי המשפט את חברות הביטוח לשלם תגמולי ביטוח למהנדס קונסטרוקציה שהפר ביודעין תקן בטיחות והבית קרס בשל כך, לאישה שקפצה מרכב בעלה במהלך מריבה עמו, למבוטח שהותיר חפצים יקרים ליד אשתו שנמנמה על שפת הים, לקבלן תפאורה שבנה את גשר המכביה שקרס ועוד.

אני נהג צעיר ועשיתי תאונה. חברת הביטוח טוענת כי הפוליסה אינה מכסה אותי, משום שהיא מכילה סייג של נהג צעיר. האם החברה צודקת?

ישנם סייגים שאין להם תוקף. כך כאשר הסייג מרוקן מתוכן את חוזה הביטוח, או כאשר חברת הביטוח לא יידעה את המבוטח בדבר קיומו של הסייג ולא וידאה כי הוא מבין אותו. לכן אם אתה פנית לסוכן והוא ראה שאתה נהג צעיר ואף על פי כן הוכנס לפוליסה סייג של נהג צעיר, סביר להניח שבית המשפט יבטל את התנאי כפי שכבר נעשה במספר מקרים.

נתבעתי בבית המשפט וחברת הביטוח שלי לקחה על עצמה את הטיפול בתביעה. בסופו של דבר זכיתי. האם אני חייב לשלם לחברת הביטוח שלי השתתפות עצמית?

על כך קיימת מחלוקת בין השופטים. יש הסבורים, כי עצם העובדה שחברת הביטוח נטלה על עצמה את הטיפול בתביעת הצד השלישי ונשאה בהוצאות הגנת המבוטח, מחייב את המבוטח בתשלום ההשתתפות העצמית. יש הסבורים כי חיוב בתשלום ההשתתפות העצמית גם כאשר המבוטח יצא פטור בלא כלום במשפט מחטיא את המטרה. אם המבוטח ישא בכל מקרה בהשתתפות עצמית, לא תהיה למבוטח מוטיבציה להיזהר יותר.

מהו גובה האגרה בתביעות ביטוח?

בתביעות כספיות האגרה היא בשיעור של 2.5% מסכום התביעה. אגרה זו משולמת בשני שיעורים: המחצית הראשונה, בעת הגשת התביעה. המחצית השנייה, עד שבעה ימים לפני מועד שמיעת הראיות בתיק. בתביעה לפיצויים בשל נזקי גוף, לרבות תביעה בשל תאונת דרכים, קיים הסדר מיוחד הקובע, כי בשלב הגשת התביעה לבית המשפט, משלם הנפגע-התובע רק 825 שקל בבית המשפט המחוזי ו-412 שקל בבית משפט השלום, לא כולל אגרת פרוטוקול. בסוף ההליך המשפטי, אם התובע יזכה בדין, הנתבע (שהוא בדרך כלל, בתביעות מסוג זה, מבטח) יחויב במלוא האגרה.

האם בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מוות, אובדן כושר עבודה, מחלה או נכות, חל ההסדר המיוחד. שמא היא חייבת באגרה רגילה?

המצב המשפטי כיום בסוגיה אינו ברור. גזברויות אחדות, כמו זו של בית המשפט בתל אביב, מסרבות להחיל את ההסדר המיוחד על תביעות גוף בביטוח. ישנן גזברויות, כמו אלה של בתי משפט השלום בנתניה ובכפר סבא המחילים על תביעות לתגמולי ביטוח בגין מוות, ונזקי גוף את ההסדר המיוחד כדבר שבשגרה.

הכותב הוא עו"ד המתמחה בנושאי ביטוח