המצב: קריטי
הם מתמודדים עם חדרי מיון צפופים, חולים זועמים ובריחת מוחות לרפואה הפרטית. כעת יוצאים שלושת מנהלי בתי־החולים הממשלתיים הגדולים בארץ בקריאה משותפת: להציל, ממש ברגע האחרון, את הרפואה בישראל. אם זה לא יקרה — מזהירים פרופ' זאב רוטשטיין משיבא, פרופ' גבי ברבש מאיכילוב ופרופ' רפי ביאר מרמב"ם — הרפואה הציבורית פשוט תקרוס. רוטשטיין: "כמה אני יכול לדרוש מאחות שמתמוטטת באמצע משמרת, או מרופא שהרגליים שלו שורפות מרוב עמידה?"
אחרי שנים של תחרות מהסוג המאפיין בדרך כלל חברות ענק במגזר העסקי ולא מוסדות ממשלתיים - על עניינים כמו יוקרה, כוח אדם וכסף - החליטו שני היריבים הוותיקים, פרופ' זאב רוטשטיין מהמרכז הרפואי שיבא ופרופ' גבי ברבש מאיכילוב, המנהלים החזקים והדומיננטיים ביותר במערכת הבריאות, להפשיל שרוולים ולצאת למאבק משותף.
הסיבה לאביב המפתיע ביחסיהם היא האפשרות - התיאורטית, בשלב זה - להכנסת השר"פ, השירות הרפואי הפרטי, למערכת הבריאות הציבורית, דרך ההמלצות המתגבשות של ועדת גרמן. הוועדה שהקימה שרת הבריאות יעל גרמן זמן קצר לאחר כניסתה לתפקיד (ואף מינתה את עצמה לעמוד בראשה) הונחתה לעסוק ב"כלים ובדרכים לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית," ואמורה לדון בכמה מהנושאים החשובים והטעונים שמצויים על סדר יומה של מערכת הבריאות בישראל. עבודתה צפויה להסתיים בשבועות הקרובים.
דעתם הצוננת של בכירי המערכת על תפקודה של השרה בששת החודשים הראשונים לכהונתה לא נשמרה עד כה בסוד - אולם כעת הם מוכנים לומר בדיפלומטיות רק: "אנחנו תולים בה תקוות רבות." לאור הנסיבות המיוחדות הניחו שני הפרופסורים בצד את היריבות הטבעית ששוררת ביניהם, באופן זמני בלבד יש להניח, ובחרו לשלב כוחות. אל הזיווג הזה הצטרף גם פרופ' רפי ביאר, מנהל בית החולים רמב"ם, המוריד במקצת את המתח בין ברבש לרוטשטיין.
חמושים במוטיבציה פראית להזיז הרים (כלומר - לשנות את דעתו של משרד האוצר, המתנגד למהלך כבר שנים), התגייסו השלושה לקדם בכל חזית את רעיון השר"פ, או כפי שהם מעדיפים לכנותו: "הזכות לבחירת רופא." ראיונות בתקשורת, מצגות מושקעות ואפילו ברכת חג מקוונת אחת בדמותה של אגדת ילדים העוסקת בנושא, שכתב ברבש ושלח בתפוצת נאט"ו, ממחישים עד כמה הם נחושים לנצל את ההזדמנות הזו.
שישה מיליארד שקל בשנה מגלגל שוק הביטוחים המשלימים והפרטיים, אלה שמאפשרים לכם לבחור את הרופא שיטפל בכם. על פי נתוני משרד הבריאות, 73 אחוז מהציבור מחזיקים בביטוחים משלימים של קופות החולים. אחד מארבעה מחזיק במקביל גם בביטוח משלים של קופת החולים וגם בביטוח פרטי. השגשוג הפראי של שוק ביטוחי הבריאות, שמחקרים מראים כי הוא מעל ומעבר למקובל בשאר מדינות המערב, לא משאיר ספק בנוגע לעמדתו של הציבור בישראל: בכל מה שנוגע לבריאות, יותר עדיף מפחות.
מהכסף הגדול הזה, שכמעט כולנו משלמים בעבור הזכות לבחור את הרופא שיטפל בנו, נהנים כבר שנים רק בתי־החולים הפרטיים, בהם אסותא, הרצליה מדיקל סנטר ובתי־החולים הירושלמיים, שאינם בבעלות ציבורית. עד שנת 2002 הופעל השר"פ בבתי־חולים נוספים, בהם איכילוב, שיבא, אסף הרופא ורמב"ם - אולם הוא הופסק בהנחיית היועץ המשפטי לממשלה דאז, אליקים רובינשטיין, שקבע כי הוא אינו חוקי.
בבתי־החולים של אסותא בלבד מבוצעים מדי שנה 85 אלף ניתוחים, 650 אלף בדיקות וטיפולים אמבולטוריים (שאינם מצריכים אשפוז) וקרוב ל־5,000 צנתורים. המספרים הללו מסבירים את להיטותם של מנהלי בתי־החולים הממשלתיים - שצופים בעיניים כלות בסכומי העתק שמחליפים ידיים בעבור כל הפעולות הללו, ולא מגיעים אליהם - למכור שר"פ בעצמם.
עניין נוסף שמרתיח אותם: רוב הרופאים הבכירים, שמאפשרים לבתי־החולים הפרטיים לגלגל את הכסף הגדול, צמחו אצלם, במערכת הציבורית, ולרוב ממשיכים לעבוד בה אבל רק בשעות הבוקר. בצהריים מתרוקנות המחלקות מהרופאים הבכירים והטובים ביותר, כשאלו יוצאים לעשות קופה אצל המתחרים הפרטיים.
"אחרי שנחקק חוק ביטוח ממלכתי, האוצר, בטיפשותו, איפשר לציבור לרכוש ביטוחי בריאות נוספים," אומר רוטשטיין. "בדיעבד המצב הזה גרם לאסון, כי הביטוחים האלה מייצרים המון־המון כסף, שאסור לו להגיע למערכת הציבורית. היום יש מערכת בריאות אחת למיוחסים, שכוללת את אסותא ואת הרצליה מדיקל סנטר, שבה אנשים רשאים לבחור את הרופא שלהם, ומערכת שנייה, שמיועדת לכלל הציבור, שאין בה זכות כזו. יש מערכת שמוזנת בכסף, ויש את המערכת הציבורית שסובלת חרפת רעב. חובה על מי שמנווט את המערכת הזו להרגיע את הסערה הזו, והרגעה יכולה להגיע רק ממקור אחד: לאפשר לחולים לבחור את הרופא המטפל בהם גם במערכת הציבורית הרגילה."
ביאר: "ההקצאה הנוכחית של המשאבים הנוכחיים פוגעת במערכת הציבורית באופן שיטתי ולאורך זמן, ומייבשת אותנו מהחולים ומהכסף. אם לא ננקוט עכשיו צעדים לעצור את הסחף הזה, נאבד מהר מאוד, תוך שנים בודדות, את מה שבנינו בעמל רב מאז קום המדינה."
"צונאמי של זהב"
מה שבעיקר מטריד כעת את שלושת המנהלים הוותיקים הוא בריחת הרופאים המוכשרים ביותר שלהם אל המערכת הפרטית, שבה הם מרוויחים, לטענתם, סכומי עתק. בחלק מהמקרים, כך הם טוענים, משלמות הקופות באמצעות הביטוחים המשלימים גם סכומים בלתי נתפסים של 40 אלף שקל לניתוח.
"מדובר בצונאמי של כסף, עיר של זהב, אל דוראדו," אומר רוטשטיין. "המחירים הם אסטרונומיים. הכסף הזה מעוור את עיני הרופאים ומעוות את הרפואה כולה." "בריחת המוחות" מהרפואה הציבורית לפרטית, שהמנהלים מדברים עליה, עומדת בשנים האחרונות במרכז תשומת הלב של מערכת הבריאות. רופאים־כוכבים, בכירים ומנהלי מחלקות, חצו בשנתיים האחרונות את הקווים ועברו מבתי־החולים הציבוריים הגדולים, בראשם איכילוב ושיבא התל־אביביים, אל המערכת הפרטית.
המרוויח העיקרי של מיטב הכוחות הרפואיים הוא בית־החולים אסותא בתל־אביב, המציע - על פי השמועות - חוזים שמנים במונחים אמריקאיים לטובי הרופאים והאחיות שעוברים אליו. הטענה הזו הוכחשה בשנים האחרונות בפורומים שונים על ידי הנהלת אסותא, אבל העובדות מדברות בעד עצמן.
"אנחנו מפתחים תשתיות ובונים מגדלים, אבל בסופו של דבר מה שקובע את האיכות של המערכת הוא ההון האנושי שלה," אומר ברבש. "המצב הכלכלי שנוצר בשנים האחרונות גורם להתנהגות שונה מזו שאפיינה את המערכת בעבר. ההון האנושי שלנו, הרופאים והאחיות הטובים ביותר שלנו, פשוט נוטשים את המערכת הציבורית, פיזית ומנטלית. גם אלה שעדיין נמצאים במערכת מסתכלים היום החוצה ואומרים לעצמם: 'שם הכסף הגדול, לשם גם אני רוצה .'להגיע חייבים למצוא דרך להשאיר את הרופאים הטובים בתוך המערכת הציבורית, כי הם העתיד שלה. אם הכסף שכולנו משלמים בביטוחים הנוספים לא יוסט גם לטובת המערכת הציבורית, בעוד עשר או 15 שנה לא יישאר במערכת הזו אפילו רופא מומחה אחד."
מגמת הנהירה מהמערכת הציבורית לפרטית מאפיינת לא רק את הרופאים הבכירים. שביתת הרופאים הגדולה, שפרצה לפני שנתיים, המחישה היטב שגם הרופאים הצעירים, שעליהם מושתת עתידה של המערכת, כבר לא פועלים מאידיאולוגיה בלבד, כמו דורות הרופאים שקדמו להם. הם רוצים, לפני הכל אולי, תנאי עבודה טובים. המערכת הפרטית מציעה להם היום לא רק משכורות טובות יותר, אלא גם זמן פנוי לגדל משפחה. "הרופאים המסורים שלפני 20 שנה היו עובדים בלי תמורה על כוננויות ותורנויות כבר לא קיימים יותר," אומר ביאר. "היום, אם לא נשלם - אנשים פשוט יברחו."
מנהלי בתי־החולים הגדולים, שתמכו אז בשובתים וסיפקו להם רוח גבית, אוכלים היום את הפירות הבאושים של השביתה ההיא. "שביתת הרופאים גרמה נזק קשה ביותר," אומר ברבש. "התוצאות שלה תיסכלו את הרופאים, ושעון הנוכחות שהם חויבו להחתים כתנאי לחתימת ההסכם יצר נזק נורא. הוא גרם לאנשים להתנכר למערכת. אם פעם בקשה שלנו מהם לתרום למערכת הייתה מתקבלת באופן טבעי, היום ההסתכלות היא אחרת: ברגע שהעברתי כרטיס, אני את שלי עשיתי."
"בגלל השעון, אנשים מעבירים היום באופן חוקי כרטיס בשעה 12 בצהריים ואומרים, 'תורידו לי איקס שעות ב־20 שקל לשעה' כדי להרויח בחוץ פי אלף," אומר רוטשטיין. "מה שקורה בתוך המערכת מתחיל להשפיע על מסלול ההכשרה של הרופאים. על איך שהם מסיימים את ,'הסטאז על בחירת מקצוע ההתמחות שלהם, על הזמן שהם מוכנים להשקיע במערכת הציבורית. אני רואה עוני אקדמי בשכבות של הרופאים הצעירים היום בתוך בתי־החולים. הם כבר לא משקיעים את זמנם באקדמיה, לא עוסקים במחקר והוראה. הם באים לסיים את ההתמחות, והדבר הראשון שהם רצים לבשר להורים זה לא 'הנה תעודת המומחה שלי', אלא 'הנה תעודת העוסק המורשה שלי. אני יוצא החוצה, לעשות כסף".
כדי להגן על השורות המתרוקנות נאלצים מנהלי בתי־החולים להחזיר מלחמה. גם הם משלמים כעת משכורות עתק לכוכבים שערקו אליהם מבתי־חולים אחרים או יובאו חזרה מחו"ל, אחרי קריירה נוחה בארה"ב או באירופה, ומעניקים תוספות שכר משמעותיות לאנשי צוות שמבקשים לעזוב.
"רק בשבוע שעבר ניגשו אליי עשרה אחים ואחיות שסיימו אצלי קורס טיפול נמרץ, והודיעו לי שהם עוזבים לאסותא," מספר רוטשטיין. "המערכת הפרטית חיכתה שהם יסיימו את בית־הספר לאחיות, שיסיימו את הקורס, שיצברו שנתיים ניסיון, ועכשיו היא לוקחת אותם במשכורת כמעט כפולה מזו שהם מקבלים אצלי. נותנים להם שכר דירה, תוספת של 30־35 אחוז בשכר, ומשמרות שלא כוללות חירום. המשמעות היא שתנאי העבודה הרבה יותר טובים מאצלנו.
"אחד־אחד קראתי להם אליי ודיברתי על ליבם. נתתי להם את הדברים שהם אוהבים, את האפשרות להשתלב בעבודה שנעימה להם. השתמשתי בדיור שיש בתלהשומר כדי להציע להם דירה במרכז הארץ בתנאים סבירים. עם חלק הצלחתי, עם אחרים לא." "נוצר פה שוק פרוע, שקובע את המחירים," מסכים ברבש.
"הצונאמי הזה של המערכת הפרטית יצר עלייה מטורפת של השכר, משכורות עתק, עתק, של עשרות אלפי שקלים לניתוח באסותא ובמדיקל סנטר בהרצליה. מה שקורה במערכת הפרטית הופך להיות השאיפה של המערכת הציבורית, וכשאנחנו מדברים עם האנשים שלנו ואומרים להם, 'בואו תעבדו גם אחר ,'הצהריים הם רוצים לקבל את השכר של בתי־החולים הפרטיים. התוצאה של זה היא שאנחנו, באיכילוב, מוציאים היום כ־25 מיליון שקל בשנה רק על תוספות שכר, כדי להחזיק אחיות ורופאים בבית ולא לתת להם לברוח. וזה רק ילך ויחמיר."
לתת לחולה לבחור
כל אחד מהשלושה - ביאר, רוטשטיין וברבש - אוחז במודל מבוקש משלו להפעלת השר"פ. עיקרון אחד מוסכם על כולם: שצריך לאפשר לחולה את הזכות לבחור את הרופא שיטפל בו. הפעילות במסגרת השר"פ תתבצע, כך הם מתחייבים, רק בשעות אחר הצהריים, לא על חשבון שעות העבודה הרגילות, וכל רופא שיעבוד במסגרת השר"פ יתחייב בתמורה לעמוד במכסות מסוימות, ציבוריות ולא פרטיות.
למיעוט העני, שאין לו ביטוח משלים או פרטי, הם מתכוונים להציע שירות חינם של "שר"פ בוקר:" גם בשעות הבוקר ניתן יהיה לבחור את הרופא שמטפל בך, ללא תמורה. "אנחנו נחייב כל רופא שרוצה להיבחר בתשלום בביצוע מכסת בחירה ללא תשלום בשעות העבודה," אומר רוטשטיין. "כלומר, ניקח מנתח שרוצה לעבוד אחר הצהריים, אני מדגיש את זה, בתשלום, ונחייב אותו לקיים 50 ניתוחי בחירה ללא תשלום בשעות הבוקר, למי שירצה אותו. הוא לא יקבע את התור, אנחנו אלה שנקבע אותו עבורו. כל מי שירצה לבחור במנתח הזה יצטרף לסוף התור. תמורת הניתוחים האלה הוא יקבל אישור לעבוד בתשלום בשעות אחר הצהריים."
מה ששלושת המנהלים לא ממהרים לספר הוא שהכנסת השירות הרפואי הפרטי לבתי־החולים הציבוריים עלולה לייקר באופן משמעותי את הפרמיות של הביטוחים המשלימים והפרטיים, אשר אמורים לממן את הרחבת הפעילות של הרפואה הפרטית, ולפגוע בכיס של כל אחד מאיתנו כמעט.
בעיה נוספת שהשר"פ צפוי להביא עימו היא קביעת רף חדש של שכר לרופאים במערכת הציבורית, אשר עלול בסופו של דבר להביא לעליית משכורות בכלל המערכת הציבורית, נטל שיתגלגל שוב לפתחם של משלמי המסים. גם קיצור תורים יזום עבור ניתוחים שמשתלמים לבית־החולים, כפי שנטען השבוע שנעשה ב"אסף הרופא," עלול לקרות.
דאגה אחרת היא מעליית נפח הפעילות בבתי־החולים, או במילים אחרות: מביצוע ניתוחים מיותרים בגלל בצע כסף. מאחורי החזות האלטרואיסטית של מנהלי בתי־החולים, כך טוענים המתנגדים, מסתתר אינטרס פשוט להגדיל את הכנסות בתי־החולים שלהם על חשבון הציבור. מאוד מפריעה לי הדיסקרדיטציה שעושים לנו כמנהלים של המערכת הציבורית בגלל העמדה הזו," אומר ברבש.
"צריך לזכור שאנחנו צמחנו בתוך המערכת הזו ופיתחנו אותה לטובת הציבור. לכל אחד מאיתנו היו גם אפשרויות אחרות. אנחנו לא נלחמים על מוניטין, לא על כבוד ולא על מעמד, אלא על נשמת אפה של המערכת הזו. אם יימשך התהליך הנוכחי, המערכת הציבורית תנושל כליל מההון האנושי ומהיכולות האינטלקטואליות שלה."
שלושת המנהלים הם, במקצועם, קרדיולוגים. בבסיס עבודתם עומדת התשוקה להציל חיים. אבל בתוך שגרת היום־יום של השנים האחרונות נדחק הערך החשוב והיקר הזה לטובת אילוצים דחופים יותר — בראשם מאבק הישרדות בלתי פוסק, כדי להמשיך לספק לאזרחי המדינה את שירותי הרפואה שמגיעים להם בתנאים של מחסור תקציבי חונק. כבר שנים פועלת מערכת הבריאות בישראל בתנאים של חסר: אין תקציבי בנייה ופיתוח, אין תקנים לרופאים ולאחיות, אין כסף לציוד רפואי חדיש ולתרופות חיוניות.
שר אחרי שר, קדנציה אחרי קדנציה, צועדים הפוליטיקאים אל משרד הבריאות, מפזרים הבטחות חסרות שחר ועוזבים את המערכת לנפשה. הממשלה שכחה את החולים שלה. "אף פוליטיקאי עד היום לא לקח על עצמו את הנושא הרפואי," אומר ביאר.
ההזנחה השיטתית של בתי־החולים הציבוריים עולה לכולנו ביוקר. גירעונות בתי־החולים הממשלתיים הגיעו בשנה שעברה ל־700 מיליון שקל. התוצאה: פחות בנייה, פחות רכש של ציוד רפואי ואפילו קיצוץ ברכישת תרופות, ויותר שנור מתורמים וקומבינות של תיירות רפואית מכניסה על חשבונם של החולים המקומיים.
שלושת בתי־החולים הגדולים דווקא שומרים בדרך כלל על תקציב מאוזן, אבל גם הם סובלים כעת, לטענת מנהליהם, ממחסור. "אנחנו לא יכולים לשלם לספקים," אומר ביאר. "אני לא קונה ציוד חדש לחדרי ניתוח, מכונות אולטרסאונד ורנטגן חדשות או אפילו ציוד מתכלה. אנחנו קונים היום פחות תרופות וגם שוקלים לחתוך בפעולות רפואיות, כי אין לנו כסף לשלם עליהן. המערכת פשוט נחנקת."
מי אשם בזה?
רוטשטיין: "לפני הכל הממשלה, שנסוגה בצורה מאוד־מאוד קיצונית ממימון המערכת הציבורית. גם משרד הבריאות לא עושה את עבודתו נאמנה. אני מצפה
שאנשי המשרד יזעקו חמס, יעשו שביתת שבת במשרד האוצר ויגידו להם: 'רבותי, לא ייתכן שכל המערכת בגירעון. צריך להסדיר את הדברים האלה."
בתקופת ליצמן היה יותר קל?
רוטשטיין: "להפך. בתקופת ליצמן מערכת הבריאות הגיעה לשפל המדרגה. גירעונות קופות החולים עומדים היום על 1.7 מיליארד שקל. גירעונות הדסה מגיעים ל־1.4 מיליארד. גם בתי־החולים מצויים בגירעון של מיליארד שקל. כל זה לא קרה בשישה חודשים, אלא בארבע השנים האחרונות, כשליצמן היה עסוק ביחסי ציבור."
עם יד על הלב, במצב הנוכחי שאתם מתארים, אולי באמת עדיף היום לקבל טיפול רפואי לא דחוף באסותא ולא אצלכם.
רוטשטיין: "חד־משמעית, לא. ברפואה לא תמיד הכל הולך כמו שרוצים. אם חס וחלילה משהו מסתבך, עדיף להיות במקום שיש בו את כל המערכות החיוניות
להצלת חיים ולא במוסד שקם למטרת רווח."
ברבש: 95 " אחוז מהחולים בישראל מטופלים היום במערכת הבריאות הציבורית. עיקר הפעילות, ההכשרה של כוח האדם, המענה לשעת חירום — הכל מתנהל בה. כולנו מכירים את הפער שקיים בין עבודה תחת מסגרת סדורה, עם בקרת עמיתים, שכל מה שנעשה בה מתנהל תחת פיקוח, למסגרות אחרות. במסגרת כזו מסתכלים על כל מה שמתרחש. אם משהו משתבש, כולם יודעים מי מלווה את התיקון ומי מגבה את הפעילות הזו."
אי־אפשר לדבר על בתי־החולים הציבוריים בלי להזכיר את חוויית הטיפול המפוקפקת בהם. כל מי שטיפל בשנים האחרונות באדם חולה מכיר את הקושי העצום שכרוך באשפוז, אשר מחמיר ומעצים את ההתמודדות הבסיסית עם המחלה עצמה: את השעות המיותרות, שמתארכות לעיתים לימים, בחדר המיון, במיטה מלוכלכת מאחורי פרגוד שלא מסתיר כלום, את האיטיות המכעיסה שבה מתנהלים הדברים, את תנאי האשפוז המשפילים במחלקות הישנות, ובעיקר: את היחס הנוקשה, הלא אנושי לעיתים, של הצוות הרפואי.
חשוב לומר: לא מדובר בכולם. יש רבים שזכורים לכולנו כאלומות של חמלה ואמפתיה בתוך הכאוס האשפוזי. אבל באופן כללי, יש תחושה מרגיזה של אטימות ואדישות כלפי החולים. אפשר לומר שפרט לתקציבים, יש בבתי־החולים מחסור רציני גם בחיוכים. מילה טובה, מגע יד מרגיע, תשומת לב מינימלית מצד הצוות הרפואי למצוקות החולים היו יכולים לשפר פלאים את חוויית האשפוז הקשה ממילא ולמנוע חלק גדול מהעימותים בין הצוות למשפחות המאושפזים.
"מערכת הרפואה הדחופה שלנו קורסת," מודה רוטשטיין, "אין לנו אפשרות להגיע לחולים בזמן אמיתי ומהר. רופאים לא רוצים לעבוד היום במיון, כי העבודה שם היא סביב השעון. שני הרופאים הבכירים שלי במיון נטשו לטובת אסותא. חדרי המיון הם בעיה לאומית וצריך לטפל בה בכלים לאומיים. אם יהיה לי יותר כסף, אדאג לתגבר בצורה ניכרת את חדר המיון שלי כדי להגיע יותר מהר לאנשים. אין שום סיבה בעולם שחולה יישב במיון שמונה שעות, כשאפשר לטפל בו בשעתיים."
ביאר: "בתי־החולים הפרטיים התנערו מחדרי המיון. הם לא רוצים אותם, כי הם מפסידים כסף. אנחנו משקיעים המון מאמצים בבנייה, במחשוב, בכוח אדם, בשיטות חכמות שנועדו לנהל את התורים. אבל בבסיס, אם במקום 100 איש שחדר המיון שלי אמור לטפל בהם ביום, אני רואה ,500 יש כאן בעיה. אנחנו צריכים את הכסף כדי שנוכל לתעל את הרופאים למיון. שהיועץ יגיע בתוך חצי שעה ולא בתוך שעתיים וחצי."
מה לגבי היחס לחולים? אולי אתם בכלל נכשלים מול אסותא דווקא ביחס האדיב והאנושי שהם מציעים, ולא ברופאים או בתורים?
ברבש: "אנחנו משקיעים מאמצים אדירים בשיפור השירות. כבר 15 שנה אנחנו מריצים סקר שביעות רצון שוטף, כל השנה, שדוגם מאות חולים. פעם בשנה יושבים עם מנהלי המחלקות והצוות הבכיר שלהם, מראים להם את התוצאות ודנים איתם איך לעשות את השינוי. מפעילים חברות ייעוץ שיישבו עם הצוות וילמדו אותו לדבר עם אנשים. במקביל אנחנו עוקבים לאורך הזמן איך הפרמטרים משתנים. מחלקה שמשקיעה עולה מיד בציונים שהיא מקבלת.
"עדיין, זה צוות שעובד עד כלות הנשמה ונקרע מבחינה פיזית. איך אפשר לתת שירות טוב בחדר מיון כשהצוות בקושי מוצא מקום להסתובב בין האלונקות? כשארבעה חמישה רופאים מקבלים מאות חולים בלילה, בלי שאף אחד שולט ומכוון את תנועת החולים? כל פעם שאני עובר שם, אני שואל את עצמי איך הרופאים שלי עומדים בעומס הזה. המערכת הפרטית עובדת על רפואה אלקטיבית (מוזמנת מראש - ש"ר) שיש לה מכסה קבועה ומספר מיטות קבוע שאין ממנו חריגה. אנחנו משתדלים לעשות את אותו דבר עם ידיים קשורות מאחורי הגב. את שואלת אם אני יכול לתת שירות כמו במערכת הפרטית? התשובה היא שבתנאים האלה - לא."
רוטשטיין: "אצלי בבית־החולים חסרות 300 אחיות. זה לא פשוט לדרוש משתי אחיות שמופקדות על 50 חולים לשמור על יחס אישי לכל חולה, למרות שבצדק כולם דורשים את השירות כאילו הם בנים יחידים. אילו הייתי מקבל את האחיות שחסרות לי, החיוך היה שורה על פניהן באופן קבוע. אבל כמה אני יכול לדרוש מאחות שמתמוטטת באמצע משמרת? מה אני יכול לומר לאחות הכללית, שמתרוצצת כמו משוגעת בניסיון להגיש עזרה?
"בתי־החולים יקרים לליבנו. לכן אנחנו דוחפים את המערכת, מחנכים אותה, מקפידים על כך שגם בשעות העמוסות ביותר, כשלרופאים שורפות הרגליים מרוב עמידה, הם עדיין ייתנו שירות רפואי איכותי ורמת שירות גבוהה. עוד לא מיצינו הכל. יש עוד דרך לעשות, בתנאי שייתנו לנו קצת סיוע."
איזה ציון הייתם נותנים למערכת הבריאות הציבורית בישראל?
ברבש: "תלוי בתחום. במדד היעילות, ציון 9 מתוך .10 במקצוענות, בין 8 ל־.10 במדד השירות, ."7
יומיים בלי אוכל
עשר בלילה, חדר המיון של שיבא. פרופ' זאב רוטשטיין מסייר בין המחלקות לראות מה חדש. "כל אחד מהמנהלים נותן יום בשבוע לתורנות ערב, שנמשכת עד חצות," הוא מסביר. "כך אני יכול לדעת בדיוק איפה הבעיות שצריך לטפל בהן."
בכניסה למיון הוא מתכופף להרים בדלי סיגריות שמישהו זרק על הרצפה. המראה של המנהל הגבוה אוסף לכלוך בידיו נוגע ללב ומפתיע. בהמשך הערב יזעיק את פועל הניקיון לנגב את הרצפה שפצוע דימם עליה, יגער במנהל מחלקה שחולה שלו עבר ניתוח שהסתבך, וירד לעומקו של ריב בין רופאים בחדר ניתוח: "על הבוקר הם במשרד שלי."
חדר המיון נראה לפרקים כמו כוורת הומה. גם בימים רגועים יחסית, כמו זה שבו אנו מצטרפים לפרופ' רוטשטיין, אין רגע דל. "היא אומרת," הוא מכוון לעברי אצבע מאשימה בפני מתמחה באורתופדיה, "שהיחס לחולים בבתי־החולים הציבוריים מזעזע." הרופא הצעיר, ממנהיגי מרד המתמחים הגדול של ,2011 לא מזדעזע מהאבחנה: "כולנו עובדים בלי הפסקה. יש כאן רופאים שעומדים על הרגליים 24 שעות ברצף. בתנאים כאלה זה המקסימום שאנחנו יכולים לעשות."
בהמשך המסדרון אפשר להבין בדיוק את מקור החיכוכים הבלתי פוסקים, האלימים לעיתים, בין הצוות הרפואי למטופלים. גבר שמלווה את אמו החולה מתלונן על כך שחיכה ארבע שעות בתור למיון. בעל מתחנן שרופא ייגש כבר לאשתו הרועדת.
מה אורך התור לבדיקת רופא? שואל רוטשטיין את המתמחה, שבודק במחשב ועונה: שעתיים ורבע. "זה המון זמן," אומר המנהל, והרופא משיב: "אתמול היה ארבע שעות." בשיחה הקצרה הזו, שמתנהלת בחצי עמידה, מעדכן הרופא שאחד המטופלים, גבר צעיר שסובל משברים בכל גופו, ממתין משלשום, בצום, לניתוח. הניתוח, שאמור להתבצע בשעות הערב ודורש הימנעות מאוכל משעות הבוקר, נדחה שוב ושוב בגלל מקרים דחופים שממשיכים להגיע ולא ברור מתי יתקיים.
אשתו של המטופל מתלוננת בכעס על כך שבעלה לא אכל כבר יומיים. "הוא שאל אותי אם הוא צריך לעבור לבית־חולים פרטי," אומר האורתופד לרוטשטיין. המבטים שהם מחליפים ביניהם מעידים שאין זו הפעם הראשונה שהאפשרות הזו עולה. "מה ענית לו"? שואל המנהל, והמתמחה - כמעט כמו המערכת כולה - מרים ידיים: "שאם יחליט שהוא רוצה לעבור, נעשה מה שצריך כדי לעזור לו."
תגובות: "התפיסה שלפיה הרופא שייך למנהל בית־החולים שגויה"
מבית־החולים אסותא נמסר בתגובה: "העובדות אינן תומכות בטענה שאסותא לוקחת את מיטב המוחות שעבדו ברפואה הציבורית. בכל רגע נתון יכולים רק 30 רופאים, מתוך 1,000 כירורגים במרכז הארץ, לעבוד בחדרי ניתוח פרטיים. יתר הרופאים מהווים את התשתית לרפואת הקהילה בקופות החולים ופעילים באוניברסיטאות וכן בבתי־החולים הממשלתיים.
"התפיסה שלפיה רופא שייך למנהל בית־החולים שגויה, ואיננה רלוונטית בימינו. אותם מנהלי בתי־חולים לא
מהססים לקטוף רופאים בכירים כוכבים שגדלו בפריפריה, ובכך למעשה הם מרוקנים את הפריפריה מרופאים מובילים. באסותא פועלות אחיות בתנאי עבודה דומים לאלו הנהוגים בבתי־החולים הציבוריים. גם הטענה שאסותא מציעה 'סכומי עתק' לאנשי צוות רפואיים כדי שיעברו אליה אינה נכונה. חשוב להבין כי בתי־החולים הציבוריים מפעילים משמרת שנייה במקסימום הקיבולת האפשרית מבחינתם, וכי נוכחות הרופא אינה הגורם המגביל את פעילותם, אלא התקצוב הממשלתי.
"לגבי הטענה ששוק המחירים הפרוע באסותא גורם להסלמת המחירים בשוק הרפואי - ההפך הוא הנכון. אסותא זולה משמעותית מהמערכת הציבורית ונתונים מלאים בנושא הוצגו בפני ועדת גרמן. באופן זה אסותא מייעלת את השימוש בכספי ציבור, בכך שהיא מביאה יותר תמורה רפואית עבור כל שקל שיוצא. כך, למשל, אסותא מאפשרת שירות אונקולוגי ציבורי במחיר נמוך מבתי־חולים ציבוריים. כך גם בדיאליזה, בדימות ובשירותים רפואיים נוספים.
"מחיר השירות הרפואי נקבע באופן חד־צדדי על ידי משרד הבריאות, שהוא הבעלים של בתי־החולים הציבוריים. מנגנון קביעת המחירים הפך בידי המשרד לכלי לאיזון בתי־החולים, וזאת על חשבון קופות החולים. איזון צריך להגיע מהתייעלות ולא מניפוח מחירים, שלו אחראית המערכת הציבורית, ולא הפרטית."
ח"כ יעקב ליצמן סירב להגיב. בסביבתו אמרו את הדברים הבאים: "תרומתו הגדולה של יעקב ליצמן למערכת הבריאות של כולנו, בתפקידו כסגן שר הבריאות, מפורסמת וידועה, וברור שעובדה זו אינה צריכה חיזוק מצידו של פקיד כזה או אחר."
ממשרד האוצר נמסר: "במסגרת ועדת גרמן תיערך בחינה מקיפה של סוגיית הביטוחים המשלימים. עם זאת, האחריות הבלעדית לקביעת היקף הביטוחים המשלימים, תכולתם והתשלום בגינם הינה בידי משרד הבריאות. סוגיית השר"פ נוגעת בליבת אופייה הציבורי של מערכת הבריאות הישראלית והיא נידונה בוועדת גרמן. בשל כך אין אנו מתייחסים לעניין."
מלשכתה של שרת הבריאות, יעל גרמן, נמסר: "בשבועות האחרונים מגיעים לוועדה מנהלי בתי־החולים, מנהלים בכירים במערכת הבריאות, נציגי אקדמיה, גורמים אזרחיים ובעלי עניין. מנעד הדעות רב ומגוון. כל הטיעונים, לרבות טיעוני מנהלי בתי־החולים הגדולים, יעמדו בפני הוועדה בשלב הסיכומים לצורך גיבוש המסקנות."
פורסם במוסף "7 ימים" ב-20.9.2013
