לא לפחד מהעיסוק במוות
'בין החלמה לריפוי — מסע בטיפול הפליאטיבי' מצליח להיות מדריך ומורה דרך מוסמך למטופלים, למשפחות, ולאנשי הצוותים הרפואיים בישראל, בבואם להתמודד עם חלק חשוב וטבעי, אך גם מפחיד ומאיים, של הקיום האנושי — הדרך אל המוות הטוב
כמעט כולנו, כמעט תמיד, לא אוהבים לחשוב על המסע האנושי אל המוות. השאלה איך ייראו הימים והשבועות האחרונים של חיינו ושל חיי האנשים שאנחנו אוהבים היא שאלה שרוב בני האדם מעדיפים לא לעסוק בה. ככה זה, מסיבות פסיכולוגיות שאותן קל מאוד להבין, וקשה מאוד לשנות.
גם רופאות ורופאים רבים, ואיתם רוב אנשי מקצועות הבריאות, לא אוהבים לחשוב על מותם של המטופלים שלהם, ואני כותב את הדברים האלה כרופא. גם זה מובן וברור: תפקידנו הוא לשמור על חייהם של המטופלים שלנו, ולעזור להם להחלים, בעודם מתמודדים עם מחלות קשות ומסוכנות. קיים חשש שמחשבות ודיבורים על המוות עלולים לזרוע פחד וייאוש אצל המטופלים, והעיסוק בנושאים אלה מזכיר לכולנו אמת קיומית שאותה אנחנו מדחיקים בהצלחה רוב הזמן — שגם אנחנו בני חלוף.
ואף על פי כן, גם לציבור הרחב וגם לאנשי מקצועות הבריאות כדאי מאוד לחשוב וללמוד על המוות, ועל המסע האנושי אליו, וזאת משתי סיבות: ראשית, משום שהמוות יגיע לבסוף אל כולנו, וכמעט תמיד יתפוס אותנו לא מוכנים. ושנית, משום שקיים היום תחום התמחות שיש לו שיטות אבחון וטיפול חדשות וכלים רפואיים רבי־עוצמה, שבאמצעותם ניתן להפוך את השבועות האחרונים בחיי האדם לחוויה משמעותית — חוויה שיש בה עצב ופרידות קורעות לב, אבל גם סגירת מעגלים וצמיחה רוחנית, וסוף טוב במקום סבל נורא וחרדה משתקת.
זהו התחום החדש והמתפתח של רפואה פליאטיבית — רפואה שמתמקדת בשיפור איכות החיים של המטופלים, ובמניעת הסבל שלהם בשלבים האחרונים לחייהם. הנחת היסוד של הרפואה הפליאטיבית היא שגם במקרים ובזמנים שבהם החלמה מלאה אינה אפשרית, תמיד יש מה לרפא ותמיד אפשר לרפא. זאת ועוד, לכל אדם, בכל אחד משלבי מחלתו, שמור חופש בחירה לא רק לגבי דרכי הטיפול, אלא גם לגבי מטרות הטיפול — האם מדובר בשאיפה להארכת החיים, או לשימור איכות ונוחות החיים? חופש הבחירה הזה כולל גם את הבחירה בסביבה שבה נמות — האם בבית החולים או בביתנו, כשאנו מוקפים באנשים שאהבנו?
• • •
מעטים מאוד הם הספרים (וככל הידוע לי, אין כאלה בעברית) שמנגישים את התחום החדש והרבגוני של הרפואה הפליאטיבית לציבור הרחב ולאנשי מקצועות הבריאות בישראל, ובייחוד לאלה שאינם רופאות ורופאים. אל תוך החלל הזה נכנס עכשיו ספרו החדש של ד"ר רוני צבר, 'בין החלמה לריפוי — מסע בטיפול הפליאטיבי', והוא עשוי לחולל מהפכה בגישה אל התחום הזה בארץ.
זהו ספר שראוי שייקרא ויימצא ברשות כל אחת ואחד מאנשי מקצועות הבריאות בישראל, ובהם אחיות ואחים, עובדים סוציאליים, פסיכולוגיות, מרפאות בעיסוק ופיזיותרפיסטים. הייתי מכליל אותו גם כספר לימוד חובה בבתי הספר לרפואה בישראל, ובהחלט מומלץ בחום לכל אדם ולכל משפחה שמתמודדים עם מחלות שעלולות להיות מסכנות חיים.
11 פרקי הספר, וכן ההקדמה והנספח שלו, מציגים את שלל ההיבטים של הרפואה הפליאטיבית העכשווית בצורה נגישה, רהוטה, מקיפה, מבוססת־ראיות ואנושית. כל אחד מפרקי הספר עוסק בהיבט אחד של התחום: רקע היסטורי, עקרונות מכוונים, מבוא לאיזון תסמינים, סדציה פליאטיבית, סוגיות חוקיות ואתיות, ועוד. כל אחד מן הפרקים הללו עומד בזכות עצמו, וניתן לקרוא אותו בנפרד מן האחרים.
עם זאת, למרות ריבוי הנושאים וההיבטים, פרקי הספר מציגים משנה סדורה וקוהרנטית לגבי עקרונות הטיפול הפליאטיבי, והיחס הראוי למטופלים ולמשפחותיהם בשעות הקשות בחייהם. על אף היותו ספר עיון ולימוד, 'מסע בטיפול הפליאטיבי' הוא גם ספר אישי מאוד, וזה חלק מן הקסם שלו. צבר עובר לפעמים מסקירה אובייקטיבית בגוף שלישי לתיאור התנסויות ולהבעת עמדות בגוף ראשון. נוסף על כך, כל אחד מפרקי הספר (פרט לפרק על מחלות קשות וילדים) מסתיים בווינייטה קלינית מניסיונו האישי של המחבר, הכתובה בכישרון סיפורי ממש.
הבחירה של צבר לכתוב את הספר הזה מובנת ואפילו מתבקשת מן העמדה שלו כאחד מבכירי הרופאים הפליאטיביים בישראל, ומן הניסיון העשיר שלו בטיפול ובאחריות לטיפול באלפי מטופלות ומטופלים בישראל, בכל הגילים, ומכל התרבויות והעדות, בחודשים ובימים האחרונים לחייהם. ומה שחשוב לא פחות – לאור החוויות והתובנות שלו מליווי אלפי המשפחות של המטופלים הללו, במסען המשותף אל המוות של אדם אהוב, ובעיבוד האבל שהוא מותיר אחריו.
היו ימים שבהם האיכויות האנושיות והטיפוליות הדרושות לרופא פליאטיבי היו נחלתם של רוב הרופאים – כפי שיודע כל מי שקרא את סיפוריהם של אנטון צ'כוב, אכסל מונתה ואוליבר סאקס, או את שיריהם של ויליאם קרלוס ויליאמס ושאול טשרניחובסקי. אבל ההצלחה המסחררת של הרפואה המודרנית בהארכת החיים ועלייתה של הביו־טכנולוגיה האבחנתית והטיפולית גרמו לשתי תופעות לוואי מזיקות: ראשית, שיח פתוח על המוות הפך ללא־לגיטימי ול"תבוסתני" בבית החולים המודרני, ושנית, המוות כסופם הטבעי והראוי של החיים עבר הדרה מן התודעה המערבית, עד כדי כך שהמוות נתפס היום כתאונה מצערת ובלתי צפויה, ואף גרוע מכך – ככישלון אישי וטיפולי.
נוסף על כך, קיים היום עומס בלתי־אפשרי על זמנו של הרופא המודרני, והוא פוגע אנושות ביכולתו לדבר עם מטופליו ולא רק לבדוק אותם, לסקור את תוצאות המעבדה וההדמיה שלהם, ולטפל בגופם. כך קרה שמשימת השיחה והקשר הבין־אישי הקרוב עם המטופלים עברו מיקור חוץ לחברות וחברי הצוות הרפואי שאינם רופאות ורופאים – לאחיות ואחים, עובדים סוציאליים, פסיכולוגיות ופסיכולוגים, ועוד.
למעשה, רק שתי התמחויות ברפואה המודרנית עדיין שמות דגש על השיחה עם המטופל בתור חלק בלתי נפרד מן הטיפול בו, ולפעמים אף החלק העיקרי בטיפול – הפסיכיאטריה ורפואת המשפחה. זו הסיבה שלדעתי הספר הזה צריך להיכלל בחומר הלימוד של סטודנטיות וסטודנטים לרפואה במסגרת הקורסים הקליניים שלהם ברפואת המשפחה או הפסיכיאטריה.
ומה בדבר מטפלות ומטפלים שאינם רופאים? כפי שמתואר היטב בספר, הרפואה הפליאטיבית היא דוגמה מצוינת לכוחו וליעילותו של צוות רפואי רב־מקצועי. לאחיות ולאחים, עובדות סוציאליות, פיזיותרפיסטים ופסיכולוגיות יש יכולת לא רק להשתתף אלא גם להוביל את הצוותים הללו, ולהיות "אנשי המפתח" של הצוות בקשר עם המטופל ומשפחתו.
נושא חשוב ומעורר מחלוקת, שנדון בספר בצורה אנושית ומעמיקה, הוא הנושא של "המתת חסד" – קיצור מכוון של החיים, על מנת לחסוך את הסבל המחכה למטופל בסופם, אם ימות ללא התערבות חיצונית. נדמה לי שמעולם לא קראתי, ודאי לא בעברית, דיון שקול ומאוזן כל כך בנושא, שמסקנתו היא לדעתי המתבקשת – שקיימות היום אלטרנטיבות מצוינות לקיצור מכוון של החיים, אלטרנטיבות שיכולות להבטיח למטופל שחרור מלא מסבל, מבלי לקצר את חייו באופן פעיל.
• • •
כמו כל דבר בחיים, גם הספר הזה אינו מושלם. ניכר בצבר שחשוב לו להדגיש את ההבדלים ואף את הניגוד בין הרפואה הפליאטיבית לבין ברירת המחדל הרפואית הרגילה בגישה אל החולה במחלה מסכנת חיים. לרוב הספר יוצא נשכר מן החלוקה הדיכוטומית הזאת, אבל המציאות כמובן מורכבת יותר. דוגמה לכך היא התרשים בעמ' 57, "תפיסת טיפול עכשווית במצבים רפואיים מסכני חיים". התרשים מציג את המציאות הרצויה, שאף המחבר שואף אליה במוצהר, ובה ניתן למטופל תמהיל משתנה של שתי הגישות במקביל, עד לשלבים הסופיים ממש של המחלה.
מאחר שהספר יזכה – לדעתי – לפופולריות רבה בציבור הרחב ובקהל המקצועי כאחד, כדאי יהיה להוסיף למהדורות הבאות (שאני בטוח שיבואו), גם מילון מונחים קצר, ואינדקס. מילון המונחים יעזור למטופלים ולמשפחות להבין למה מתכוונים אנשי הצוות הרפואי כאשר הם משתמשים במילים כגון "סדציה", "לאפשר מוות טבעי", או "אי־ספיקת לב", ואינדקס עשוי להועיל לכל קוראת וקורא שישתמשו בספר הזה כבספר עיון ולימוד. •
פרופ' יורם יובל הוא פסיכיאטר, מרצה וחוקר מוח
בין החלמה לריפוי // מסע בטיפול הפליאטיבי // רוני צבר - עם עובד - 262 עמ'
