להזדקן בכבוד? מסתבר שאין ביטוח...

"תנו לי להזדקן בכבוד". כך מבקשת רוזה עזרן, אלמנה בת 68, תושבת חיפה, מקופת חולים כללית, בה היא חברה מזה למעלה מ-50 שנה ומחברת הביטוח "דקלה". עזרן זקוקה לטיפול סיעודי, אולם למרות היותה מבוטחת בביטוח משלים, סירבו קופת חולים כללית וחברת דקלה לממן את הטיפול.

רק בעקבות פניית ynet לחברת הביטוח דקלה, תקבל עזרן סיוע חלקי של 60 אחוז מעלות הטיפול הסיעודי לו היא זקוקה, זאת למרות שלפני פנייתנו סירבה החברה לסייע בטענה כי הביטוח של עזרן אינו תקף. מסתבר, שעל רבים מאיתנו לקרוא את האותיות הקטנות בביטוח הבריאות שלנו - והיטב.

"היא אינה מתפקדת באופן עצמאי"

מצבה של עזרן, החולה בסכרת, הידרדר לפני חודשים אחדים. "אמא שלי כבר מבוגרת ולא יכולה לעשות אפילו פעולות יומיומיות לבד", מסבירה בתה, חגית עזרן. "היא לא יכולה להתקלח או להתלבש לבד, היא שוכחת כל הזמן לקחת תרופות, לפעמים היא מתקשה לזכור דברים אלמנטריים כמו איזה יום היום וכבר קרה שהיא נעלמה לשעות רבות מהבית עד שמצאנו אותה. יש לנו מכתב מהרופא המטפל שקובע שהיא איננה יכולה לתפקד באופן עצמאי".

מזה שלוש שנים מבוטחת עזרן ב'ביטוח מושלם', ביטוח במסלול הרחב ביותר שמציעה קופת חולים כללית למבוטחיה, הכולל ביטוח סיעודי הנרכש באמצעות התקשרות עם חברת הביטוח דקלה.

בתה של עזרן מספרת כי בעקבות המלצת הרופא המטפל באמה, הגישה המשפחה בקשה למימון הטיפול הסיעודי. להפתעתם, הם נענו בשלילה. "הם מסרבים לתת לנו סיוע סיעודי, למרות שזה מגיע לנו באופן מפורש, שחור על גבי לבן. בשביל מה אמא שלי שילמה כל חייה על ביטוח רפואי, אם עכשיו הם בורחים ממנה?".

"אנחנו לא אחראים לביטוח הסיעודי ואין לנו שום קשר אליו", אמרה בתגובה רחל ענבר ממשרד דובר קופת חולים כללית. "חברת הביטוח דקלה בע"מ היא החברה המבטחת והיא אחראית לביטוח הסעודי, תפני אליהם".

"כשאתה צריך אותם הם מתנערים ממך"

"שילמנו עבור ביטוח מורחב ועכשיו הם מציעים לי להחזיר לי את כספי רטרואקטיבית ולא לממן טיפול סיעודי", אומרת עזרן בכעס. "הם כל הזמן מפרסמים את ביטוח הסיעוד שלהם ומבטיחים לך שתוכל להזדקן בכבוד, אבל אני לא רואה איך מאפשרים לך להזדקן בכבוד. כל החיים אתה משלם עבור הביטוח, וכשאתה באמת צריך אותם הם מתנערים מאחריות ומתחבאים מאחורי כל מיני סעיפים".

"תנאי ההצטרפות לביטוח הסיעודי קובעים כי זכאי להצטרף לביטוח אדם אשר אינו מוגבל תפקודית בפעולות היומיום או אינו סובל מרשימת מחלות המפורטות בהצעת הביטוח. אין באחריות המבטח לבדוק בעת ההצטרפות את מצבו התפקודי והבריאותי של המבוטח. גברת עזרן לא היתה ברת ביטוח בעת ההצטרפות", כתב לעזרן ישראל וינדר, מנהל מחלקת תביעות בחברת הביטוח דקלה.

עם זאת, בעקבות פניית ynet, הודיעה חברת דקלה, כי תחזיר לעזרן 60 אחוז מעלות הטיפול הסיעודי, כ1,000 שקל בחודש. "בעקבות פנייתכם בנדון ולנוכח מצבה התפקודי והקוגניטיבי של גברת עזרן החלטנו לאשר לה, לפנים משורת הדין, החזר בגובה 60 אחוז מהמחויבות המלאה על פי תנאי הפוליסה". אז הסוף טוב, במקרה הזה. והביטוח? כלל לא ברור...