מחלת השכחה של הביטוח המשלים

ביטוח הבריאות המשלים של קופות-החולים רחוק מלהיות מושלם. הקופות אמנם מציעות למבוטחים כיסויים מעבר למה שנותן סל הבריאות הבסיסי, אבל המידע שהן מספקות לקוי ומפחית את סיכויי המבוטחים ליהנות ממכלול השירותים.

על הרקע הזה החלו חברות הביטוח ביוזמה של השלמות לביטוח המשלים. הסנוניות הראשונות היו חברת הפניקס ואנשי הביטוח שאול פסטרנק ומשה רפפורט בתוכנית ביטוח בריאות פרטית. התוכנית מוצעת על-ידי חברת הכי בריא, המשותפת לצדדים. בין היתר, מציעה התוכנית החדשה ייעוץ ומידע מלא על הזכויות המגיעות למבוטחים במסגרת סל הבריאות והביטוח המשלים בקופות החולים, פוליסות ייחודיות לנשים ולגברים, ביטוח סיעודי מורחב, מימון תרופות מיוחדות ובדיקות מעבדה.

לביטוח המשלים יש יתרון גדול: כל מבוטח של קופת החולים יכול להצטרף, ללא התחשבות במגבלות רפואיות. מנגד, חברות הביטוח הפרטיות אינן מוכנות לקבל כל מבוטח ומתנות את ההצטרפות לתוכניות שלהן בהצהרת בריאות של המבוטח. כמו כן, הן לא כוללות בביטוח שלהן מחלות קיימות, כלומר לא מעניקות ביטוח למקרים רפואיים הנובעים מהמחלות הקיימות בעת ההצטרפות לתוכנית - או אפילו אינן מקבלות את החולים לשירותיהן. לעתים מתגלה העובדה הזו למבוטחים רק כאשר הם נזקקים לקבלת הפיצוי מחברת הביטוח, אלא שאז זה מאוחר מדי.

יתרון משמעותי נוסף של הביטוח המשלים שמציעות הקופות הוא מחירו הנמוך. המחיר, אגב, אינו אחיד בקופות השונות וגם תנאי הכיסוי אינם זהים. למרות המחיר הנוח, החיסרון הבולט בביטוחים אלו הוא היעדר אינפורמציה הניתנת ללקוח. המבוטח אינו מקבל פוליסת ביטוח וגם התקנון של הביטוח הזה לא מספיק ברור ומפורט.

כתוצאה מהמידע החסר, לא מנצלים המבוטחים את מלוא השירותים שלהם הם זכאים במסגרת הביטוח. קופות החולים לא ששות לנדב מידע, שכן זה עולה להן כסף. במקרים לא מעטים הן גם מערימות קשיים במימוש הזכויות. חיסרון משמעותי נוסף: לקופות החולים יש זכות לשנות את תנאי הביטוח וכתוצאה מכך להפחית את זכויות המבוטחים. מספר התלונות נגד קופות החולים הולך וגדל מדי שנה ורובן מתייחסות לאי מתן שירות רפואי או תרופות.

ויש גם מקרים שבהם פשוט כמעט ואי אפשר לנצל את הביטוח המשלים: קחו למשל סעיף המעניק כיסוי למבוטחים להשתלות וטיפולים בחו"ל (עד 5 מיליון דולר) באחד הביטוחים המשלימים של קופות החולים. התנאי לקבלת הכיסוי: את הטיפול הרפואי לא ניתן לבצע בישראל, אין לו טיפול חלופי והוא הכרחי להצלת חיי העמית. תור של ממתינים לא ייחשב כטיפול השתלה (לצורך ביצוע השתלה בחו"ל) או השתלה שלא ניתן לבצע בארץ. בקיצור, האותיות הקטנות הופכות את הכיסוי ללא רלבנטי למרבית המבוטחים.

בעניין תרופות שאינן בסל הבריאות כדאי מאוד לקרוא את האותיות הקטנות. האותיות הגדולות של הביטוח המשלים מבטיחות כיסוי למקרים כאלה. לעומת זאת, באותיות הקטנות כתוב: התרופה חייבת להיות ברשימת התרופות של הקופה והיא ניתנת רק על-פי שיקול דעתו של המנהל הרפואי וניתן לרכוש אותה בבתי המרקחת בהסכם עם הקופה.