ביטוח בריאות לחו"ל: לא בטוח

שבוע לאחר ששב ארצה בטיסת חירום מטיול בחו"ל נפטר אדם שהיה חולה לב וסרטן. לפני הנסיעה בוטח החולה דרך קופת חולים לאומית, אך זו סירבה לממן את הטסתו ארצה. אלמנתו תבעה את הקופה, ומעדותה של הפקידה שביטחה את הנפטר עלו כמה פרטים בעייתיים. הפקידה סיפרה כי המבוטחים בדרך כלל חותמים על הצהרה כי לא ידוע להם על סיבה וצורך באשפוז, בדיקה רפואית או טיפול בעת שהותם בחו"ל - כפי שעשה הנפטר - מבלי שיתוחקרו בנושא. הדרכת שיווק הפוליסה לא כללה הוראה המדריכה את הפקידות להימנע משיווק פוליסות ביטוח רפואיות לחו"ל לחולים אונקולוגיים, ולא יידעה אותן על קיומן של פוליסות חלופיות לבעלי מחלות קשות. לדברי הפקידה, תפקידה היה רק לשווק את הפוליסות, ולהחתים את המבוטחים על ההצהרה.

השופט פסק כי למרות שהנפטר חתם על ההצהרה, האחריות על ההטסה הייתה מוטלת על קופת החולים. בגלל החתימה הופחת סכום הפיצויים ב-20%, ל-19,852 שקל.

פסק הדין קבע כי אסור לקופות החולים לבטח את היוצאים לחו"ל. במקביל, ובעקבות תביעה דומה, קבע פסק-דין כי אסור לסוכני הנסיעות להציע ביטוח רפואי ליוצאים מהארץ. בפועל - עסקים כרגיל. הן קופות החולים והן סוכני הנסיעות ממשיכים למכור פוליסות ביטוח רפואי לחו"ל, בחלק גדול מהמקרים באופן בלתי מקצועי. כך עולה מבדיקה שערך לבקשת "ידיעות אחרונות" מכון המחקר מידע שיווקי סי.איי, בהנהלת נעם רז ומרב שפירא. הבדיקה כללה ביקור בעשר סוכנויות נסיעות, ושיחות טלפון שנערכו עם ארבע קופות חולים. בניסיון לרכוש ביטוח רפואי לחו"ל.

הסכסוך: מי ימכור לכם ביטוח?

מתברר כי במקביל לאיסור על סוכני הנסיעות וקופות החולים למכור ביטוח רפואי לנוסעים לחו"ל, מקדם משרד האוצר הצעת חוק המתירה לבנקים לשווק פוליסות אלו, בכפוף לתנאים שונים. הלקחים והידע שנלמד מהבנקים עשויים לשמש בסיס להסדרת הנושא גם אצל גורמים אחרים, אמר דובר משרד האוצר.

לשכת סוכני הביטוח מנהלת לאחרונה מאבק מתוקשר, בהשקעה של כ-500 אלף שקל, שמטרתו להפוך את מכירת הביטוח הרפואי לחו"ל בלעדית להם, בפועל רק אחוז קטן מהישראלים רוכשים ביטוח זה דרכם.

רוב אלה שמוכרים כיום ביטוחים לחו"ל לישראלים הם אנשים שהבנתם בנושא מגיעה לאפס. פקידה שקובעת לך תורים בקופת חולים לא יודעת מה זה ביטוח, ובטח שהיא לא יודעת לשאול את השאלות הנכונות. מספיק שהיא לא תשאל אותך אם הילד שלך משתמש במשאף, ולא תרחיב את הפוליסה בהתאם, כדי שתמצא את עצמך בחו"ל כשאתה לא מכוסה על אשפוז הילד בגלל התקף אסטמה, אומר נשיא לשכת סוכני הביטוח, יוסי מנור.

המבקרים טוענים כי לרוב סוכני הביטוח כלל אינם מעונינים למכור ביטוחים לנוסעים לחו"ל, בגלל הרווח הזעום יחסית, שעשוי להגיע לדולרים בודדים בנסיעות קצרות. "האם סוכן הביטוח שלך, שמשתדל למכור לך כמעט כל דבר, התקשר אליך וביקש ממך לקבל ממנו הצעת מחיר לפני הפעם הבאה שתיסע לחו"ל? הם לא מעוניינים במכירת ביטוח נוסעים", אומר מנכ"ל התאחדות סוכני הנסיעות, יוסי פתאל.

הרצון למנוע מסוכני הנסיעות למכור ביטוח גובל באבסורד, בזמן שביטוחים דומים נמכרים באופן חופשי באינטרנט, בכספומטים בשדות התעופה או באמצעות חברות האשראי - כולם מסלולים שאינם מוודאים את מצב הנוסע. סגן המפקח על הביטוח קבע כבר ב-1996 שצריך להסדיר את הנושא, ומאז כל בתי הספר לסוכני נסיעות מכשירים את הסוכנים למכירת פוליסות ביטוח.

הסקר: ציפיות ואכזבות

הסוקרים בדקו אם סוכני הנסיעות וקופות החולים שנבדקו ציינו ביוזמתם שנשים בהירון, חולי לב ואנשים שאושפזו בחצי השנה האחרונה בגלל מחלה כרונית אינם מכוסים בפוליסות סטנדרטיות של ביטוח ליוצאים לחו"ל. כמו כן, במקרים של טיולי צעירים, הצפי היה כי מוכרי הפוליסות יציינו כי אלו אינן מכסות תאונות שנגרמו בגלל עיסוקים ספורטיביים.

מוכר מקצוען נדרש קודם כל להתעניין במצבו הרפואי של הרוכש, ולהסביר לו את מגבלות מצבו הרפואי. כמו כן, עליו לוודא שאין לרוכש מגבלות המחייבות את הרחבת הפוליסה. שנית, עליו להסביר את מגבלות הפוליסה, ולהרחיב בנושאים משמעותיים כמו השתתפות עצמית.

בתי הספר לסוכני נסיעות אולי מעבירים שיעורים - אבל הבדיקה בשטח העלתה כי רוב סוכני הנסיעות לא מכרו את הביטוח לחו"ל בצורה מקצועית. גם סוכני הנסיעות שמציעים ביוזמתם לבצע את הביטוח דרכם אינם בקיאים בפרטי הפוליסה אומרת מרב שפירא ממכון מידע שיווקי.

רק בסוכנות נסיעות אחת, לדוגמה, מתוך שש שנבדקו (סוכנות אופיר טורס בבאר-שבע) ציין הסוכן בפני הסוקר כי נשים בהריון אינן מכוסות בפוליסות סטנדרטיות של ביטוח לחו"ל. כל שאר הסוכנויות לא ציינו כל התייחסות חריגה לנשים בהריון. בסוכנות אחת מתוך שבע (סוכנות מיג בל טורס) ציין הסוכן כי הביטוח אינו מכסה חולי לב - בעוד שהסבירות שחולי לב יזקקו לאשפוז בעת שהותם בחו"ל גבוהה מהממוצע, ועלותו עלולה להגיע לעשרות אלפי דולרים.

יש לציין, כי חוות הדעת מתייחסת אך ורק לנושא הביטוח.

מקצועניות

מיג בל טורס. הסוקרת הציגה לפני הסוכנת תסריט ובו טיול שלה עם בתה בת ה-12 ואמה בת ה-74. היא קיבלה הצעה מפורטת, והסוכנת התקשרה מיד לחברת הביטוח כדי לקבל פרטים נוספים לגבי המחיר. הסוכנת ציינה מיוזמתה תוספת של 8 דולר ליום עבור האם, אם עברה צינתור במחצית השנה האחרונה, ותוספת של 9 דולר ליום אם עברה צינתור לפני חצי שנה ומעלה. לדברי הסוכנת, הביטוח כולל צינתור בחו"ל במקרה הצורך.

כמו כן ציינה הסוכנת כי אם רוצים לבצע ביטוח הכולל הטסה רפואית, יש להוסיף 15 דולר לכל אחד מהנוסעים כתשלום חד-פעמי. לדבריה, במקרה של אשפוז בחו"ל ניתן להטיס קרוב משפחה ולהלין אותו בבית מלון על חשבון הביטוח.

איסתא בן-יהודה בתל-אביב. הסוכנת המליצה מיוזמתה על פוליסת ביטוח, ואמרה כי מאחר ומדובר בטיול ממושך למזרח הרחוק חייבים לבטח. הסוכנת ציינה כי הביטוח מכסה את המטען, כולל אשפוזים, ובמקרה הצורך גם הפעלת יחידה לאיתור והצלה. לטענתה, הביטוח מכסה ספורט אתגרי ומאפשר יצירת קשר עם רופא מביתה חולים הדסה מכל מקום בעולם. הסוקר אף קיבל מהסוכנת חוברת מדריך הביטוח, המפרטת את נתוני הפוליסה.

קופת חולים כללית. המוקדן שאל אם יש לסוקרת ביטוח כללית מושלם, וכשענתה בחיוב שאל אם היא עומדת לעסוק בספורט אתגרי. כששאלה אם זה משנה, הוא הסביר שהפוליסה אינה מכסה פציעות שנגרמו בגלל ספורט אתגרי. המוקדן שאל למשך השהות בחו"ל, ואמר כי אם הנסיעה היא לתקופה של יותר מ-30 אך פחות מ-45 יום, יש לשלם תוספת של 20 דולר לכיסוי ספורט אתגרי. לשהות של 60-45 יום עולה התוספת לספורט אתגרי ל-60 דולר, והמחיר ממשיך לעלות ככל שתקופת השהות מתארכת. הסוכן הציע לסוקרת שתי פוליסות, רגילה ומשופרת, והסביר עליהן.

בינוניות

אופיר טורס הרצליה. הפקידה שקיבלה את הסוקרים ציינה שהיא חדשה בסוכנות. רק לאחר שנשאלה אמרה שהביטוח הוא של חברת שילוח, והוסיפה כי אם מעוניינים בביטוח הכולל הטסה רפואית יש להוסיף תשלום חד-פעמי של 15 דולר לנוסעי. הציעה לבטח את האשה המבוגרת שעברה צינתור בקופת חולים.

טופז טורס. הסוכן לא היה בקיא במיוחד לגבי פרטי הפוליסה, ונאלץ להקריא את העלויות השונות מתוך עלון חברת הביטוח. הפוליסה שהציע כללה אבדן מטען, חילוץ ואיתור. עם זאת, הסוכן ציין שהביטוח הבסיסי אינו מכסה תאונות בגין פעילויות ספורט, והציע להרחיבו תמורת תשלום חד-פעמי של 20 דולר. הסוכן היה נחמד ואדיב, ענה לשאלות בסבלנות רבה, וציין שניתן לעשות את הביטוח תוך מספר דקות.

קופת חולים מאוחדת. המוקדנית הציעה שתי אפשרויות, שבכל אחת מהן שני מסלולי ביטוח, כשההבדלים נעוצים בהיקף הכיסוי הרפואי ובכיסוי המטען. האפשרות הזולה ביותר עמדה על 1.22 דולר ליום, לכיסוי רפואי סטנדרטי ללא כיסוי המטען, והאפשרות היקרה ביותר - 1.70 דולר ליום, לכיסוי רחב הכולל גם את המטען. אחרי שהסוקר ציין כי חברתו בהריון, אמרה המוקדנית כי הביטוח עבורה מתייקר מאוד, ועלותו מגיעה ל-6.33 דולר ליום, בנוסף לתשלום חד-פעמי של 35 דולר.

קופת חולים לאומית. הסוקרת אמרה כי היא נוסעת לטיול עם פעוטה בת שנתיים וסבתא בת 70. המוקדנית ציינה את הפרמיות השונות לגילאים השונים (1.3 דולר ליום לפעוטה, 1.5 דולר ליום לסוקרת ו-5.5 דולר לסבתא). היא מנתה בפרוט את התחומים אותם מכסה הביטוח, והוסיפה כי ניתן להרחיב את הפוליסה לנושאים כמו ספורט אתגרי, נשים בהריון ועוד.

טעונות שיפור

טרופי טורס. הסוקרת ביקשה הצעת מחיר לטיול משפחתי של חמש נפשות לאירופה. לאחר שהסוכנת נקבה במחיר, היא נשאלה אם זה הכל - וענתה כן, מלבד הביטוח. הסוכנת ציינה את שם חברת הביטוח איתה היא נוהגת לעבוד, וכי הביטוח כולל הכל. למרות שהסוקרת ציינה כי אחת המשתתפות בטיול נמצאת בחודש השלישי להריונה, הסוכנת לא התייחסה לפרט זה. הסוכנת ציינה כי במידה ובמהלך הטיול הולך לאיבוד פריט יקר ההשתתפות העצמית גבוהה מאוד, אך לא ציינה את גובהה. הסוכנת היתה עסוקה מאוד בשיחה אישית בטלפון הסלולרי, ולא הפגינה התלהבות מדיון בפוליסה ובתנאיה.

ירקון טורס. הסוכנת הגישה לסוקר חוברת פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל רק לאחר שנשאלה על כך. הסוכנת ציינה את מחיר הביטוח הבסיסי, וציינה כי אם הסוקר מעוניין גם בהטסה רפואית עליו להוסיף תשלום חד-פעמי של 15 דולר. מעבר לכך, לא המשיכה לפרט בנושא הביטוח.

אופיר טורס באר-שבע. במקביל למסירת פרטים לסוקרת היה הסוכן עסוק בשיחת טלפון אישית. הסוקרת בקשה הצעת מחיר לטיול משפחתי, וציינה כי מדובר בשישה אנשים, כאשר שתיים מהנשים בהריון. בסוף השיחה הציע הסוכן לעשות את הביטוח דרכו, וציין שהנשים בהריון ישלמו קצת יותר. הסוכן לא נשמע נלהב במיוחד לעסוק במכירת הביטוח.

איסתא בלפור בחיפה. הסוקר התעניין בנסיעה לתאילנד לחודש וחצי. הסוכנת לא ציינה דבר לגבי הביטוח הרפואי, אלא לאחר שנשאלה. הסוכנת אמרה כי הביטוח נעשה דרך חברת שילוח, אך לא הוסיפה שום פרט בנושא הפוליסה ותנאיה - למעט המחיר.

דיזנהויז בן-יהודה בתל-אביב. הסוכנת לא הציעה מיוזמתה פוליסת ביטוח. לאחר שנשאלה ציינה כי הביטוח הוא חובה, אחרת לא מקבלים ויזה לרוסיה. המליצה לרכוש את הביטוח דרכם, כדי שיוכלו להוציא את הוויזה במהירות. טענה כי בנוסף לתשלום יומי יש צורך בתשלום חד-פעמי של 8 דולר לנוסע. לדבריה, הביטוח כולל מטען, אשפוז, תאונות אישיות, גניבות ועוד. עם זאת, לא ציינה מגבלות רפואיות של הפוליסה.

דיזנהויז העצמאות בחיפה. הסוקר התעניין בנסיעה לתאילנד, והסוכנת התייחסה לנושא הביטוח רק לאחר שנשאלה. הסוכנת לא ציינה דבר בנושא תנאי הפוליסה או מגבלותיה, לא ידעה את המחיר ולא הצליחה לבררו. היא ביקשה ליצור עמה קשר מאוחר יותר. עם זאת, היא הציעה להתקשר למשרד הבריאות בנושא החיסונים, ואף ציידה את הסוקר במספר הטלפון.

קופת חולים מכבי. המוקדנית קימצה במידע. אמרה כי המחיר עומד על 7 שקל ליום - ותו לא. הסוקרת שאלה אותה אם היעד משפיע על מחיר הביטוח, והמוקדנית השיבה בשלילה, מבלי להסביר דבר.

תגובות: נשמע לי לא הגיוני

מנכ"ל התאחדות סוכני הנסיעות, יוסי פתאל: בחירת 10 סוכנויות נסיעות והסקת מסקנות על כלל 700 הסוכנים בענף אינה מייצגת. נשמע לי לא הגיוני שהסוכנים מתעלמים מנושא ההריון אם הלקוח ציין זאת. הסוכנים צריכים למכור ביטוחים בצורה מקצועית.

קופת חולים כללי, ד"ר דורון כרמי: השופט שהתייחס לנושא מכירת ביטוח הנסיעות על ידי קופות החולים לא קבע שהדבר בלתי חוקי - אלא רק הניח לצורך הטענות שטענו התובעים כי הפעילות בלתי חוקית. בכך התעלם השופט מפסק דין תקדימי של בית המשפט העליון בתביעה שהגישו סוכני הביטוח נגד רשות הדואר, שמכרה ומוכרת פוליסות ביטוח מסוגים שונים, בין היתר גם לחו"ל. בית המשפט קבע שמותר לרשות הדואר למכור פוליסות ביטוח סטנדרטיות - וזה מה שעושות קופות החולים. שירותי בריאות כללית מוכרת פוליסה של כלל, שעברה את אישור המפקח על הביטוח. אנחנו לא רואים כל פגם באספקת שירות זה למבוטחינו. להיפך, כארגון העוסק בבריאות אנחנו חושבים שיש לנו את הידע הטוב ביותר למכור לחברינו את הפוליסות הטובות ביותר.

קופת חולים מאוחדת: מדובר בפסק דין חדש, ואנחנו עדיין לומדים אותו. אנחנו מוכרים ביטוחים רפואיים לחו"ל כבר עשרות שנים.

קופת חולים מכבי: היועצים המשפטיים של הקופה עדיין בודקים את המשמעויות הנגזרות מפסק הדין.

קופת חולים לאומית: אנחנו בודקים את פסק הדין ואת התאמתו לפסיקה קודמת (בג"ץ רשות הדואר). בכל מקרה, הקופה פועלת ותפעל כמתחייב על פי דין.

טיפים: ספרו לסוכן על מחלות ואשפוזים

חשוב מאוד ליידע על מחלות כרוניות ואשפוזים במחצית השנה האחרונה.

יש לבדוק את הפוליסה, ולקרוא בקפידה את הניסוחים, ההגדרות והמגבלות.

כדאי לבדוק מהו הכיסוי שמעניקה הפוליסה למטען.

כדאי להימנע מפוליסות המגבילות את ההשתתפות בעלויות יום אשפוז, במיוחד בנסיעות לארה"ב וקנדה.

לפוליסות שמציעות חברות האשראי יתרונות רבים: הן נוחות מאוד, לא צריך להתעסק עם קנייתן, ואין צורך להודיע מראש על היציאה מהארץ. כמו כן, בדרך כלל הן ניתנות למימוש במספר בלתי מוגבל של נסיעות בשנה, לפרקי זמן של עד 45 יום בכל נסיעה. והכי חשוב - הן לא עולות כסף. עם זאת, כדאי לזכור שהפוליסות בכרטיסים הרגילים הן בסיסיות, וההשתתפות העצמית בהן גבוהה למדי. הביטוח בכרטיסי הפלטינה הוא אמנם משופר, אך גם הוא אינו מומלץ למי שעבר צינתור, סובל ממחלה כרונית, או לצעירים היוצאים למסלולים מסוכנים. במקרה כזה, כדאי להתקשר לחברת הביטוח עימה קשורה חברת כרטיסי האשראי לבדוק את המגבלות ולהרחיב את הפוליסה.

כדאי מאוד להרחיב את הפוליסה - זוהי השקעה צנועה יחסית, שמבטיחה לכם כיסוי רפואי כמעט בכל מקרה אפשרי.

סקר מידע שיווקי סי.איי

ממחקר שערך מכון מידע שיווקי סי.איי, בהנהלת נעם רז ומרב שפירא, עולה כי 74% מהישראלים היוצאים לחו"ל עוזבים את הארץ כשהם מבוטחים בביטוח בריאות. זוהי רמה נמוכה יחסית: באנגליה, לשם השוואה, רוכשים 85% מהיוצאים ביטוחי בריאות.

66% מהיוצאים לחו"ל רוכשים ביטוח בכל יציאה. 8% מקבלים אותו חינם מחברת האשראי. 10% בדרך כלל רוכשים ביטוח, ו-10% אינם רוכשים ביטוח כלל. 6% אינם יודעים.

בעלי הכנסה והשכלה גבוהים נוהגים לרכוש יותר ביטוחי בריאות מאשר שכבות אחרות באוכלוסיה.

מבוגרים ונשים נוהגים לרכוש ביטוח בריאות בקופות החולים, ואילו גברים וצעירים נוהגים לרכוש אותם מסוכני הנסיעות. 16% מהמבוטחים תבעו את חברת הביטוח על נזק שנגרם להם בחו"ל.

רק 25% מהישראלים טענו שאינם נוסעים לחו"ל כלל.