שיעור 5: הפרעות קצב עלייתיות וחדריות
מה רואים בפרפור פרוזדורים? כמה פעימות יש ברפרוף, ומה ההבדל בין VF ל- VT? השיעור החמישי בקורס האק"ג של ynet
מיד כשנסיים את פרק הפרעות הקצב העלייתיות נעבור להפרעות קצב חדריות. הפרעות אלו בדרך-כלל בעלות משמעות חמורה יותר וההשלכות שלהן על חיי החולה הן בהתאם מסוכנות יותר. אך ראשית נסיים את פרק ההפרעות העלייתיות. מוממלץ בחום לעשות חזרה על השיעורים 1-4 על מנת להבין את שעור 5 כראוי.
פרפור עליות – פרפור פרוזדורים – Atrial Fibrillation
לעיתים קרובות נוטים להתבלבל בין הפרעה זו לפרפור חדרים. זוהי ההפרעה העלייתית הכרונית/לא כרונית הנפוצה ביותר, והיא תוצאה של "השתוללות של מעגלי חשמל" בעליות היוצרת כיווץ אך זה אינו יעיל ומסודר.
העליות מגיעות למצב שהן יורות לכיוון קשרית הגת – AV NODE אפילו עד 400 פעימות לדקה אך מטבעו של הקוצב (AV NODE ) מרבית הפעימות נעצרות בשלב זה. הפרעה זו יוצרת בסופו של דבר קצב לב לא סדיר או קצב שאינו סדיר בצורה לא סדירה וזאת כי רק חלק מהפעימות עוברות ומצליחות ליצור קומפלקסים.
הקצב משתייך לקבוצת הקצבים הלא סדירים שנעים בין 120-170 פעימות לדקה. כאשר הקצב מהיר מ-170 לעיתים נוצר הרושם שהקצב הוא סדיר אך במדידה מדויקת מתגלה עובדת היותו של הקצב כלא סדיר.
ישנם מקרים בודדים בהם הקצב יהיה סדיר ואלו המקרים בהם מעורבת הפרעת הולכה היינו מעורבות של חלקים "תחתוניים" יותר במערכת ההולכה כגון הקשרית העלייתית חדרית.
פרפור פרוזדורים יכול להסתמן כהפרעה כרונית, כהפרעה חולפת ויכול להוות הפרעת קצב בודדה שקיימת אצל החולה או הפרעת קצב שהיא חלק ממחלה בסיסית יותר של מערכת ההולכה החשמלית כגון "תסמונת הסינוס החולה" Sick Sinus Syndrome.
בהסתכלות על קצב האק"ג נראה קצב חדרי בלתי סדיר ונוכל להבחין בהעדר גלי P בתרשים (הגלים אותם ניראה כן הם גלי פרפור פיברילציה)
יש קשר ישיר בין פרפור פרוזדורים וגיל החולה בעיקר לאחר העשור השביעי של החולה. ההפרעה יכולה להופיע בלי שום קשר למחלת לב ברקע אך הרבה יותר נפוצה כשזו קיימת כגון מחלת מסתמים, אי ספיקת לב, או מחלת לב איסכמית.
רפרוף פרוזדורים - ATRIAL FLUTTER
הפרעת הקצב הזו נובעת ממעגל חשמלי המייצר דפולריזציה עלייתית (התכווצות) בקצב של בין 250 ל 350 פעימות לדקה. הקצב החדרי הנפוץ ביותר בהפרעה הזו הוא קצב של כ 150 פעימות לדקה וזאת בעיקר בגלל חסם הולכה של 2:1 בקשרית עלייתית חדרית (חסם שגורם לכך שעל כל 2 פעימות שעוברות לחדרים יש אחת ש"מעוכבת").
הפרעת קצב זו יכולה להופיע מבלי שיהיו לחולה תלונות/סימפטומים ובקצבים מהירים יכולה להופיע הרגשה של דפיקות לב. בהפרעה זו שוב יעדרו גלי ה-P ובמקומם יהיו גלי רפרוף שצורתם כצורת שיני מסור שיראו בצורה הטובה ביותר בלידים של הקיר התחתון II, III ,AVF. גירוי וגאלי יכול לגרום לגלי הרפרוף להופיע בצורה ברורה יותר.
הפרעות קצב חדריות
פעימות חדריות מוקדמות VPC'S
תוצאה של דה פולריזציה (התכווצות) מוקדמת של החדרים, התוצאה היא קומפלקס QRS מורחב (מעל 120 ms מילישניות ) גם הרהפולריזציה של החדר היא לא נורמאלית. כאשר גם מקטע ה ST וגם גל ה T מופיעים הפוכים יחסית לקומפלקס ה- QRS.
רוב הפעימות החדריות המוקדמות מלוות ב"הפסקה מפצה" Compensatory pause מה שאומר שמרווח ה RR הוא כפול באורכו ממרווח ה RR בין הפעימות הנורמאליות.
הפעימות החדריות מופיעות לרוב כפעימה מבודדת אך אין מן הנמנע, שהפעימות המוקדמות תופענה באופן "סדיר" יחסית לקצב הנורמאלי של החולה ((Ventricular Bigeminy בזוגות ((Ventricular couplets, כל פעימה שלישית (trigeminy ) וכן בשלשות או רביעיות.
במצבים של מעל לשלוש פעימות מוקדמות עוקבות אנו מכנים אותן בשם הפרעת קצב חדרית אחרת בעלת רמת סיכון גבוהה הרבה יותר VT.
הגורמים לפעימות החדריות המוקדמות יכולים להיות רבים ומגוונים החל ממחלות לב או מחלות הקשורות בשריר הלב (קרדיומיופאתיות) וכלה בשינויים מטבוליים שונים(שינויים ברמות האשלגן לדוגמא) או השפעות של לחץ נפשי מוגבר או שימוש עודף בקפאין, טבק או אלכוהול.
לרוב הם ללא סימנים (סימנים המשפיעים על החולה- כאבים, אי נוחות וכו') וזאת למרות יכולתם לגרום לעיתים לירידה בלחץ הדם של הסובל מהם ודפיקות לב מואצות.
כאשר אין מחלת לב ברקע החשיבות הפרוגנוסטית(המדברת על סיכויי ההחלמה של החולה) היא נמוכה מאד מה שמשתנה בצורה קיצונית בנוכחות מחלת לב איסכמית (איסכמיה- מוות של רקמה בגלל העדר אספקת חמצן) עד לרמה שהדבר מגביר את הסיכוי למוות.
טכיקארדיה חדרית - Ventricular Tachycardia
ההגדרה הרשומה בספרות מתייחסת למספר דה פולריזציות עוקבות בקצב לב הגבוה מ 100 פעימות לדקה. התוצאה היא קומפלקס QRS מורחב (בדומה לפעימות החדריות המוקדמות).
כאשר ההפרעה ארוכה מ 30 שניות או פוגעת ביציבות ההמודינאמית של החולה(כאבים בחזה, קוצר נשימה, ירידה של לחץ הדם) היא נחשבת להפרעה מתמשכת וכאשר היא אינה עומדת בקריטריון הזמן 30 שניות היא נחשבת לחולפת.
אם ניזכר לרגע בהפרעה העלייתית טכיקארדיה על חדרית (SVT ), שם קומפלקס ה- QRS היה צר מהנורמה אך לעומת זאת אם נוסיף להפרעת הקצב SVT גם הפרעה בהולכה החדרית (aberrancy ) שאז בעצם יהיה לנו SVT עם קומפלקס מורחב שבר שיכול להפריע באבחנה של טכיקארדיה חדרית.
ישנם כמובן דרכים שונות לאבחן את ההבדל בין שני הפרעות הקצב שלאחת יכולות להיות השלכות חמורות על חיי החולה. טכיקארדיה חדרית תופיע בעיקר אצל חולים עם מחלות לבביות ברקע לדוגמא אוטם של שריר הלב, הגדלה של שריר הלב וכדומה.האפשרות שמינון עודף של תרופות (לדוגמא דיגוקסין) או היפוקסיה (ירידה ברמת החמצן).
"רפרוף חדרים" היא צורה של VT שצורתו אחידה (Monomorphic VT ) ובדרך-כלל הוא מלווה בירידה בלחץ הדם ומופיע במהירויות של מעל 300 לדקה.
פרפור חדרים - Ventricular Fibrillation
זוהי הפרעת קצב חדרית הקטלנית ביותר, הפרעה זו היא מצבור זרמי חשמל שגורמים לתוצאה כאוטית (מבולגנת) ולא מאורגנת המובילה למצב בו הלב אינו מתכווץ היינו – דום לב.
צורתה היא צורת קישקוש ללא נוכחות של קומפלקסים המייצרים לחץ דם. הדבר יכול לקרות במצבים כמו שימוש בסמים, איסכמיה לבבית שימוש עודף בתרופות, ושינויים מטבוליים. אי טיפול מיידי בהפרעת הקצב הנ"ל תסתיים במותו של החולה.
הדרך היחידה לטפל במצב זה היא על ידי מכת חשמל ישירה וטיפול רפואי עוקב. מטרתה של מכת חשמל זו היא להפסיק את הפעילות הכאוטית(המבולגנת) של החשמל בחדרים ולנסות לגרום לקוצבי הלב לפעול מחדש בצורה שתתן תפוקת לב- היינו לחץ דם יעיל.
בשיעור הבא נלמד אודות חסמי הולכה למיניהם משמעותם צורות הזיהוי שלהם ודרכי טיפול וכן נחזור לדבר על האק"ג המלא, והסתמנויות קליניות שלו.
צילום: איתי גל
מומלצים
