הנחיית מפקח המקפחת מבוטחים

בשנת 1983 פרסם המפקח על הביטוח דאז, ד"ר בן עמי צוקרמן, חוזר הקובע תקרת אחריות לתשלום תגמולי ביטוח חודשיים לאובדן כושר עבודה. התקרה היא 75% משכרו הממוצע, או השתכרותו הממוצעת של המבוטח, והועתקה לרוב הכיסויים לאובדן כושר עבודה הקיימים בשוק הישראלי.

בעבר כבר הבענו את דעתנו כי למגבלה זו אין תוקף וחבל שהמפקח על הביטוח לא מוצא לנכון לבטלה: היא עושה עוול למבוטחים ומנוגדת לחוק חוזה הביטוח. 

לדוגמא, אדם שביטח את עצמו בסכום ביטוח של 10,000 שקל לחודש ושילם פרמיה שנים רבות על פי סכום ביטוח זה. כעבור שנים המבוטח פוטר, אבל הצליח למצוא עבודה שמשכורתו בה רק 8,000 שקל. חלפה שנה נוספת והמבוטח נכנס למצב של אובדן כושר עבודה. לפי הנחיית המפקח המבוטח הוא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח של ששת אלפים שקל, למרות ששילם כל השנים, לרבות בשנה בה השתכר פחות, פרמיה עבור סכום ביטוח גבוה בהרבה. זהו כמובן אבסורד.

אבסורד זה אף נוגד את האמור בחוק חוזה הביטוח. על פי סעיף 54(א) לחוק, על ביטוח מחלות ונכות חלים אותם עקרונות החלים על ביטוחי חיים. על פי עקרונות אלה, כל אדם זכאי לרכוש ביטוחי חיים לפי שיקול דעתו, ללא הגבלה, כל אחד לפי הערכתו את סכומים שיהיו דרושים למחיית משפחתו לאחר מותו.

דין זה חל כאמור גם בביטוח מחלות ונכות הגורמים לאובדן כושר עבודה. איש לא מינה ולא הסמיך את המפקח על הביטוח להגביל את חירותו של המבוטח לבטח את עצמו לפי שיקול דעתו, כשם שאיש לא מינה את המפקח להגביל את סכום ביטוחי החיים שאדם חפץ לרכוש.

בית המשפט בעד המבוטחים

בימים אלה ניתן פסק דין המאמץ לשמחתנו את דעתנו.

ג'ומעה הנבוזי נפגע בתאונת עבודה. הנבוזי היה מבוטח בחברת הביטוח דקלה בביטוח לאובדן כושר עבודה בסכום פיצוי חודשי של חמשת אלפים שקל. דקלה לא חלקה על העובדה שהנבוזי היה מצוי באובדן כושר עבודה, אבל היא ביקשה מחסה תחת סעיף בפוליסה שלה הקובע, כי אם תגמולי הביטוח יהיו גבוהים מ-75%  מהכנסתו, אזי המבוטח יקבל רק 75% מההכנסה המוצהרת, אף על פי ששילם פרמיה עבור תגמולי ביטוח גבוהים יותר.

אותו סעיף ממשיך וקובע, כי מתגמולי הביטוח שישולמו על ידי דקלה יופחתו גם התגמולים שהוא יקבל מהביטוח הלאומי וגם תגמולים שיתקבלו אצלו מחברות ביטוח אחרות. עם זאת, הסעיף עושה חסד עם המבוטח ומבטיח לו כי בכל מקרה הוא לא ייוותר עם פחות מ-30% מסכום הביטוח, למרות ששילם עבור כל ה-100%.

דקלה יגעה, חקרה וגילתה כי הנבוזי השתכר ערב התאונה כארבעת אלפים שקל. על כן מגיעים לו ממנה לכאורה כשלושת אלפים שקל בלבד. אולם זאת רק לכאורה, שכן מסכום זה יש לקזז את מה שהביטוח הלאומי משלם.  בסופו של חשבון לא מגיע להנבוזי דבר למעט חסד 30%, כלומר כ-1,500 שקל. 

השופט ג'מיל נאסר, מבית משפט השלום בעכו, קובע כי עקרון תום הלב אינו מאפשר לחברת ביטוח לגבות פרמיה עבור פיצוי חודשי מסויים, ולאחר מכן ובדיעבד לשלם פיצוי חודשי נמוך יותר בטענות כאלה ואחרות. עקרון תום הלב מחייב את דקלה לשלם להנבוזי בדיוק את סכום הפיצוי לפיו הוא מבוטח, ללא כל זיקה לרמת השתכרותו בפועל.

השופט נאסר הוסיף, כי רמת השתכרותו של המבוטח בפועל טרם כריתת החוזה יכולה להיות גבוהה או נמוכה מסכום הפיצוי המוסכם. המבוטח רשאי לבחור את רמת ההכנסה החודשית בה הוא מעוניין לעת צרה, כל עוד הוא מוכן לשלם את הפרמיה הנדרשת ממנו.

השופט קבע עוד, כי הסעיף עליו מבקשת דקלה להסתמך מכיל הגבלה קיצונית. במרבית המקרים הוא יביא להפחתה מהותית של סכום הפיצוי החודשי המגיע למבוטח לפי הפוליסה. כך במקרה של תאונת עבודה. ממילא במקרה כזה המוסד לביטוח לאומי משלם 75%  מהכנסתו המוצהרת של המבוטח. יוצא שבמקרים כאלה סכום תגמולי הביטוח יצטמצם תמיד ל-30%.

במקרה של הנבוזי הוא יקבל כמעט תמיד אלף וחמש מאות שקל, כאשר בפועל שילם עבור חמשת אלפים. וזהו, על פי השופט, "מצב אבסורדי שאין לתת לו לגיטימיות". התוצאה, קובע השופט, הנבוזי זכאי למלוא הפיצוי החודשי הנקוב בפוליסה בסך 5,000 שקל  ובתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור 20%  ומע"מ.

הכותב הוא עו"ד המתמחה בנושאי ביטוח