טענה: מאוחדת גבתה ביטוח סיעודי בלי הסכמה
חברי קופת חולים מאוחדת, שהחלו לקבל לראשונה בחייהם פירוט על התשלומים שהם משלמים לקופה, מגלים שצירפו אותם ללא ידיעתם לביטוח סיעודי יקר. מה קורה בקופות האחרות בתחומי הביטוחים הנוספים
"לפני מספר ימים קיבלנו לראשונה, לאחר שנים רבות של תשלומים חודשיים, דו"ח פירוט חשבון וגביית כספים מקופח מאוחדת", כתבו למדור זה בני הזוג מ' ממודיעין. "לתדהמתנו, גילינו שאנו משלמים כבר 7 שנים עבור ביטוח סיעודי, שמעולם לא ביקשנו ומעולם לא אישרנו לקופה לגבות עבורו תשלום. אנחנו מבוטחים בביטוח סיעודי פרטי ואיננו רואים כל היגיון בכך שאנו משלמים עבור ביטוח כפול. לדעתנו זוהי חוצפה בלתי רגילה מצד קופת חולים מאוחדת כלפי מבוטחיה".
מ' אינם היחידים. פניות רבות מגיעות בימים אלה למדור זה, בגין גבייה שלדעת הלקוחות נעשתה שלא כדין. עד כה לא ידעו רוב חברי הקופה שהם מבוטחים בביטוח כזה, מהסיבה הפשוטה שלא קיבלו דיווח שוטף על תשלומיהם. באחרונה השלימה סוף-סוף הקופה פיתוח מערכת ממוחשבת, שמדווחת ושולחת דו"חות למבוטחים. אלה, מצידם, מופתעים לגלות לאן הולך כספם.
"במשך שנים ארוכות ניצלתם את העובדה שהמבוטחים אינם בקיאים בפרטי התשלום שאתם גובים, שכן מעולם לא נהגתם בשקיפות ולא שלחתם פירוט, כמו זה שמגיע עכשיו. לא יעלה על הדעת שתעשו בחשבון הבנק שלנו כרצונכם, עקב העובדה שיש לנו הוראות קבע לתשלום עבור 'מאוחדת עדיף'. גם אם חלילה היינו נזקקים לביטוח זה לא היינו תובעים אותו מקופח כי כאמור, לא ידענו שאנו מבוטחים", מסכמים בני הזוג מ', הדורשים עתה מהקופה החזר כל הכספים שנגבו בלי ידיעתם, לטענתם, בתוספת ריבית והצמדה.
כבר מספר שנים עומדת קופח מאוחדת בפני דרישות מסוג זה מצד לקוחות, שגילו לפתע שהם מבוטחים בביטוח שלא ביקשו ולא אישרו מעולם.
עכשיו נראה, שהטפטוף עומד להפוך לסחף והקופה צפויה לעמוד מול אינספור תביעות, ואולי אף בפני תביעה ייצוגית.
ומה אומר דובר המאוחדת? "מאוחדת זהב הוא הביטוח הסיעודי הטוב ביותר הקיים כיום בישראל. החיובים בגין הביטוח הזה נעשו כדין, וגם כאשר הנושא הובא בעבר לערכאות פיסקה כבוד השופטת דורנר, כי קופת חולים מאוחדת נוהגת בעניין זה כדין ודחתה את התביעות שהוגשו.
"הביטוח הסיעודי נעשה כחוק באמצעות חברת ביטוח פרטית (הדר-הפניקס) ואושר על-ידי המפקח על הביטוח. עד היום שילמה החברה כ-330 מיליוני שקלים ל-5,548 חברי קופת חולים מאוחדת, שהוגדרו כזכאים לתשלומים על-פי הפוליסה".
עוד טוענת הנהלת הקופה, כי כל המבוטחים קיבלו במהלך השנים לבתיהם הודעות מפורטות על חברותם בביטוח הסיעודי והנחיות כיצד עליהם לפעול אם אינם מעוניינים בו על-פי הכללים, התקנות וחוקי המדינה שהיו תקפים באותם מועדים.
מבוטחים רבים של מאוחדת דוחים מכל וכל דוגמאות אלה, וטוענים שמעולם לא ראו או קיבלו דיווח כזה, או שהוא הסתתר אי שם תחת המלים היפות מאוחדת זהב, כשהם טועים לחשוב שמדובר בביטוח הרפואי המשלים. לדעתם, מדובר בדרך פסולה, שדומה לקבלת 'מתנה' שמעולם לא ביקשת אותה, ועליה אתה צריך לשלם.
אשר לדרישה להחזרת הכספים אומרים במאוחדת: מדי חודש אנו מעבירים לחברת הביטוח את כל התשלומים הנדרשים כדי להבטיח את הכיסוי הביטוחי עבור כל אחד מהמבוטחים, בסך הכל מיליוני שקלים בחודש. לפיכך אין כל אפשרות 'להחזיר' כסף למי שלא ויתר על חברותו בביטוח.
ולסיכום: כמי שנוכחים מדי חודש במצוקתם של עשרות חברים ההופכים סיעודיים אנו מציעים לכל מבוטח/ת לשקול היטב בטרם יוותר על ביטוח חיוני זה.
תקף רק ל-3 שנים
משפט מאיים זה עומד מאחורי התנהלות קופה זו וקופות חולים אחרות: הן מנצלות את חששם הטבעי של הלקוחות מכך שחלילה יזדקקו לעזרה רפואית, ואז תשיב הקופה את פניהם ריקם. החשש להסתבך עם הקופה מרדים כנראה את כל החושים הצרכניים שלנו, ועל הגל הזה עושות הקופות קופה.
בלי להתייחס כרגע לתמורה שמקבלים (או לא מקבלים) חברי הקופות עבור הביטוח הרפואי המשלים, ומבלי להתייחס לתוכנם וטיבם של הביטוחים הסיעודיים - התנהלותן של רוב הקופות בנושא זה מעוררת כעס רב.
צריך להסתייג ולהגיד, שרבים מלקוחות הקופות מרוצים מכך שבידם ביטוח סיעודי, ואולי אף מודים לקופת החולים על כך שצירפה אותם מבלי ידיעתם לביטוח הקולקטיבי, הזול יחסית, כדי לתמוך בהם בעת צרה. אבל כמה מאלה בכלל ראו את הפוליסה או קראו את תנאיה? האם הם יודעים האם וכיצד יפוצו? האם הם מודעים לעובדה שהפיצוי ניתן, אם בכלל, למשך 3 שנים בלבד ואחר-כך החולה הסיעודי נותר ללא כיסוי ביטוחי? ואולי בכלל במקום העבודה יש לחבר הקופה ביטוח זהה, המייתר לחלוטין את הביטוח באמצעות קופת החולים? ואולי בן-הזוג דאג לביטוח כזה בחברה פרטית?
אבסורד נוסף: לא מעט חולים שנזקקו לביטוח סיעודי לאחר ששילמו עבורו במשך שנים, נדחים בטענה כי לא הצהרת שבעבר סבלת מהבעייה. זהו טיעון מוזר, שכן בידי קופות החולים המידע הרפואי המלא של כל חולה וחולה. ברצותן הן משתמשות בו, וברצותן הן 'לא מכירות בו'. בכל מקרה, הן אלה, שגובות את התשלום עבור הביטוח הסיעודי.
כל קופה והשיטות שלה
מכבי שירותי בריאות וקופח לאומית אמנם מדווחות לחבריהן מדי רבעון (מכבי) או מדי חצי שנה (לאומית) על תשלומיהם, כך שכל אחד יכול לבדוק האם הוא משלם עבור ביטוח סיעודי ולהחליט כל פעם מחדש האם הוא מעוניין בביטוח זה (בתנאי, כמובן, שהוא מסתכל בדיווח הקופה ולא רק בדיווח של הוראת הקבע).
הבעיה היא, שגם קופות אלה צירפו את לקוחותיהן בתחילה לביטוח הסיעודי ללא חתימתם או ללא מתן אינפורמציה מלאה, ובידי רוב חבריהן אין בכלל פוליסה מעודכנת. רק מאוחר יותר, החל משנת 99-'98', החלו חברות הביטוח להחתים את הלקוחות על הצטרפות לביטוח הסיעודי.
שירותי בריאות כללית, לעומת זאת, נוהגת לפנות לחברי הקופה המבוטחים בתוקף חוק בריאות ממלכתי, ולהציע להם להצטרף לביטוח המושלם ויחד איתו לביטוח הסיעודי. חברי הקופה המצטרפים לביטוחים אלה מקבלים אינפורמציה על תנאי הפוליסה והם חותמים על הסכמתם לביטוח כזה בעת מתן ההרשאה בחשבון.
תהליך זה, המתרחש בכללית, כנראה נובע מכך שהקופה נכנסה לתחום הביטוח הסיעודי מאוחר יותר מאחיותיה. כמו-כן, מדווחת הכללית ללקוחותיה על תשלומיהם פעמיים בשנה.
כך או כך, רוב לקוחות קופות החולים, שנאבקים על קבלת תרופה חיונית כזו או אחרת שאינה בסל הבריאות - לא רק שהם משלמים עבור שירותי בריאות נוספים (שב"ן) בלי לדעת בדרך כלל עבור מה, אלא גם עבור ביטוח סיעודי, שבו הם 'זכו' רק בגלל שהקופות עשו הסכמים עם חברות ביטוח פרטיות. הסכמים אלה, יש לשער, תורמים לא מעט לקופות הקופות.
ממכבי שירותי בריאות נמסר, כי לאגודת מכבי מגן ניתן להירשם מאז שנת 98' אך ורק על ידי מילוי טופס בקשת הצטרפות מפורט, בהתאם להנחיות משרד הבריאות. מהקופה נמסר עוד, כי ללקוחות ותיקים רבים יש ביטוח סיעודי שהפעילה הקופה משנת 88', ואלה צורפו לביטוח סיעודי חדש עם החלת חוק בריאות ממלכתי וקיבלו על כל הודעה.
מקופח לאומית נמסר, כי הצטרפותו של מבוטח לביטוח הסיעוד נעשית מאז שנת 99' על ידי חיתום טלפוני או בסניפי הקופה. לאומית אינה מצרפת לקוחות לביטוח הסיעוד מבלי לקבל את אישורם ואת חתימתם. מיד לאחר ההרשמה נשלחים לבית הלקוח אישור הצטרפות וחוברת פוליסה. בין השנים
99-'96' נוהל השבן של לאומית על ידי חברת הפניקס וכל מסמכי ההצטרפות של המבוטחים מאותן שנים נמצאים בבעלות חברת ביטוח זו.
בשירותי בריאות כללית אומרים, כי למיטב ידיעתנו הכללית היא הקופה היחידה אשר מאז החלה התוכנית החתימה את הלקוחות המעוניינים להצטרף לביטוח הסיעודי על טופס הצטרפות והוראת קבע.
ממשרד הבריאות נמסר, כי נושא הביטוחים הסיעודיים והתשלומים עבורם הוא בידי המפקח על הביטוח, ואילו מאגף המפקח על הביטוח במשרד האוצר נמסר כי צירופו של מבוטח לתוכנית ביטוח ללא קבלת הסכמה מפורשת של המבוטח עומדת בניגוד להוראות החוק. אין לצרף מבוטח לתוכנית ביטוח כאשר כל דמי הביטוח או חלקם משולמים בידי המבוטח, אלא אם נתקבלה הסכמה מפורשת מראש של המבוטח. במקרה שחברת הביטוח צרפה מבוטח לפוליסה מבלי לקבל את הסכמתו המפורשת, רשאי המבוטח לקבל החזר של מלוא דמי הביטוח ששילם בצירוף ריבית והצמדה.
כמה יורד לכם בחודש?
מטרת הביטוח הסיעודי, בשונה מביטוח בריאות, היא להקנות פיצוי חודשי למי שחלילה אינו מתפקד בעקבות מחלה. במקרה של כיסוי לתאונות, תשלום הפוליסה גבוה יותר. רוב הביטוחים הסיעודיים מחייבים תקופת המתנה כזו או אחרת, ומציינים בתנאיהם הגבלות רבות (ביניהן אי פיצוי במקרה של מחלות כרוניות או לאלה המוגדרים כתשושי נפש).
בנוסף, כדי לקבל פיצוי על החולים להוכיח שאינם יכולים לבצע מספר פעולות של יומיום (כמו אכילה, רחצה, שליטה על הצרכים וכו'). את הרשימה הארוכה של התנאים צריך כמובן כל צרכן לבדוק לפני שהוא רוכש ביטוח מכל סוג שהוא.
מחירי הביטוחים הסיעודיים לחודש נעים לפי קבוצות הגיל ולפי תנאי הפוליסות השונות. לדוגמה:
כללית שירותי בריאות: גילאי 49-40 2 שקל, גילאי 50-60: 12 שקל, ובגיל 70 כ-50 שקל בחודש.
מכבי שירותי בריאות: גילאי 50-40: 5-10 שקל. גילאי 60-50: 16 שקל בחודש. גיל 70 - 50-66 שקל בחודש.
קופת חולים מאוחדת: גילאי 49-40: 25-49 שקל בחודש; גילאי 50-60: 50 עד 68 שקל בחודש; גיל 70: 90-100 שקל בחודש.
קופת חולים לאומית: גילאי 50-40: 30-40 שקל בחודש. גילאי 60-50: 60-50 שקל. גיל 70: 100-90 שקל לחודש.
בימים אלה מאיימות חברות הביטוח להעלות שוב את התשלומים עבור הביטוח הסיעודי. וכיצד זה ייעשה? כמו תמיד, באמצעות הורדה אוטומטית מהוראת הקבע שלנו לקופת החולים.
מאוחדת. "הלקוחות ידעו"
מומלצים
