שיעור 6: חסמי הולכה

חסמי ההולכה כהגדרתם הם הפרעה בהולכת הזרם בלב. קיימים סוגים שונים של חסמים,כגון, חסמים בקוצב הסינוס, חסמי הולכה בעליות (נדירים), חסמי הולכה בין העליות לחדרים (AV block) וחסמי הולכה בחדרים.

מכיוון שחסמי ההולכה ב AV node ובחדרים הם המשמעותיים ביותר בתחום רפואת החירום, נתמקד בשיעור זה בחסמי ההולכה AV node, ובשיעור הבא בחסמי הולכה בחדרים..

 הפרעות בהולכת החשמל מן העליות אל החדרים

גורמים לחסימה חריפה (אקוטית)

- אוטם בשריר הלב.

- הרעלה של תרופות כמו: דיגוקסין, כינידין, חסמי בטא, חוסמי תעלות סידן.

- ניתוח לב.

- היפרקלמיה .

- מחלה דלקתית.

גורמים לחסימה כרונית

- מחלת לב כלילית ( כלומר, מחלה של העורקים הקורונריים, המקיפים את הלב ומספקים לו דם).

- קרדיומיופתיה (סוג של מחלות לב, הגרומות לשינוי במבנה הלב).

- מיוקרדיטיס (דלקת בשריר הלב).

- מחלות מסתמים.

החסמים מחולקים ל 3 סוגים עיקריים:

• First degree AV block
• Second degree AV block  - 1,2 Mobitz 
•  Complete Block  - Third degree AV block
  

חסם עלייתי-חדרי מדרגה ראשונה - first degree AV block

לעתים, בגלל מס' סיבות כמו: דלקת במיוקרד, אוטם בשריר הלב או הרעלות של תרופות כמו דיגוקסין וכינידין, ישנה האטה בהולכת הזרם מן העליות לחדרים. כאמור, במצב התקין, הזמן בו מושהה הזרם ב AV node הוא עד 0.20 שניות. כאשר מופיע חסם מדרגה ראשונה הביטוי היחידי שנראה בתרשים המוניטור הוא הארכת מרווח P-R, אל מעל ל 0.20 שניות. קצב הלב נשאר בטווחי קצב הסינוס התקין.

ברוב המקרים החולה אינו סימפטומטי כלל. המשמעות: יכול להוות סימן אזהרה לאוטם בשריר הלב. הטיפול: בד"כ השגחה בלבד.

חסם זה, קורה כאשר קיימת חסימה מלאה של חלק מהפולסים החשמליים המועברים מהעליות לחדרים. חלק מהפולסים כן עוברים לחדרים, ומפעילים אותם.

הביטוי במוניטור יהיה תרשים שבו מופיעים גלי P שחלקם גורמים להופעת QRS אחריהם ,ואחרים יהיו חסומים ולכן לא יגרמו להופעת QRS אחריהם. בניגוד לחסם הולכה מדרגה ראשונה, חסם זה גורם לקצב לב שאינו סדיר.

כאשר אנחנו מדברים על second degree AV block אנחנו מתכוונים לשני סוגים עיקריים:

• Mobitz 1 -Weckenbach - מרווח P-R הולך ומתארך בין פעימה לפעימה, עד אשר "נופל" קומפלקס QRS , וגורם לאי סדירות של הקצב..
• Mobitz 2 – מרווח P-R תקין או מאורך, אך קבוע, עד שפתאום הופעת גל P אחת (או יותר) לא מביאה אחריה הופעת QRS.
• כשקיימת העברה של גירוי אחד מתוך שניים, החסם נקרא 2:1 AV block, וכשקיימת העברה של אחד מתוך שלושה, החסם נקרא 3:1 AV block.
  

הסימפטומים: אי סדירות של קצב הלב. החולה עשוי להרגיש או לא להרגיש בכך. במידה ויש פגיעה בתפוקת הלב, החולה עלול לחוש סחרחורות, בלבול, התעייפות מהירה ולפעמים עד כדי התעלפות. במידה ומופיעים סימפטומים, יש לטפל. הטיפול: במידה ומתהווה פגיעה במצב ההמודינמי של החולה בגלל ירידה בתפוקת הלב, יש לטפל תרופתית (למשל: אטרופין) ו/או קיצוב חיצוני.

בחסם מסוג זה אין כלל מעבר של פולסים חשמליים בין העליות לחדרים, שכן קיימת חסימה מלאה ב AV node. במצב זה חלק מרקמת ההולכה בחדרים, הופכת לרקמה מקצבת, שכן החדרים נאלצים לפעול באופן עצמאי. אמנם, לחדרים קצב ספונטני איטי בהשוואה לקצב הסינוס, שמגיע מהעליות.

לפיכך, כאשר קיימת חסימה מלאה שכזו, העליות פועלות באופן עצמאי, והחדרים פועלים באופן עצמאי, בלי כל קשר ביניהם, כמו במצב התקין.

בתרשים המוניטור, המצב יתבטא בהופעת גלי P סדירים, ובהופעת קומפלקסי QRS סדירים, אך ללא כל קשר בין גלי ה P ל QRS.

קצב הלב יהיה סדיר, אך סביר להניח שיהיה איטי (ברדיקרדיה). הסכנה היא שהקצב האיטי שנותנת מע' ההולכה העצמונית בחדרים, לא יספק את צרכי הגוף, ותהיה פגיעה במצב ההמודינמי של החולה.

הסימפטומים: אותם הסימפטומים של second degree AV block Mobitz 2, וכן עלולים להופיע סימנים של הופעת אוטם בשריר הלב.

הטיפול: ברמת רפואת החירום: TCP - Trans Cutanos Pacing, קיצוב חיצוני (אופציה שניתנת לביצוע ע"י מכשיר הלייף פאק שנמצא בנט"ן) . המשך הטיפול הקרדיולוגי יהיה התקנת קוצב חדרי קבוע.

בשיעור הבא, שיעור מס' 7, נדבר על חסמי הולכה בחדרים עצמם.

• יש לכם שאלות על אק"ג? היכנסו לפורום מד"א