הכיסוי בפוליסות לביטוח תרופות יורחב לטובת המבוטח

המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, פרסם טיוטת הנחיות לחברות הביטוח לפיהן יורחב הכיסוי הביטוחי בפוליסות לביטוח תרופות – לטובת המבוטחים.

ביטוח תרופות מספק למבוטח מימון לתרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות שנקבע בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הפוליסות הקיימות כיום לביטוח תרופות מגדירות באופן שונה את מקרה הביטוח ולעתים מפחיתות באופן משמעותי את הכיסוי הביטוחי. בתהליך הרכישה של פוליסה לביטוח תרופות, אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות השונות וכתוצאה מכך אינו יכול להיות מודע להבדלים שעלולים לנבוע מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי.

בהנחיות החדשות, קבע המפקח על הביטוח כי חברות הביטוח יחויבו להגדיר תרופות המכוסות בפוליסת הביטוח על פי הסטנדרטים המינימליים הרפואיים, כפי שנקבעו בטיוטת ההנחיות.

עיקרי השינויים

• כיום החברות נותנות כיסוי לתרופה שנועדה לשם אבחון או טיפול של מצב רפואי. לפי ההנחיות החדשות, על חברות הביטוח לתת כיסוי גם לתרופה שנועדה לשם אבחון או טיפול או מניעה של מצב רפואי.
  

• כיום ניתן כיסוי לתרופה שאושרה רק בישראל או בחלק מהפוליסות, גם לתרופה שאושרה בארה"ב או באיחוד האירופי. על פי ההנחיות החדשות, הכיסוי יינתן לתרופה שאושרה בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי, בקנדה, באוסטרליה או ביפן.
  

• כיום, במרבית הפוליסות, אין כיסוי לתרופה שיש לה תרופה חלופית בסל שירותי הבריאות. על פי התקנות החדשות של המפקח על הביטוח, החברות יחוייבו לתת כיסוי לתרופה, אף אם יש לה תרופה חלופית בסל שירותי הבריאות.
  

• כיום, בחלק מהפוליסות קיימים קשיים לקבל כיסוי לתרופה הרשומה בסל שירותי הבריאות אך אינה ניתנת למבוטח מאחר שהיא רשומה לטיפול במצב רפואי אחר. על פי הנחיות המפקח על הביטוח, על החברות לתת כיסוי לתרופה הרשומה בסל שירותי הבריאות שאינה מוגדרת בסל לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, הדורש טיפול בתרופה זו.
  

בנוסף נקבע בטיוטא כי חברת ביטוח רשאית לשנות הגדרות הקבועות בהנחיות ובתנאי שהשינוי הנו לטובת המבוטח. במקרה של פוליסה הנמכרת לקבוצת מבוטחים, תציין חברת הביטוח למבוטח בתנאי הפוליסה כי השינוי בהגדרות מיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות וההוראות שקבע המפקח על הביטוח.

ההנחיות ייכנסו לתוקף ב-1 במרץ 2006.