גם סיכונים צפויים מבוטחים

ג' עברה ניתוח קטרקט בעינה הימנית. עין ימין היתה העין הטובה שלה, בעוד שעין שמאל היתה מאז ומתמיד עין עצלה, בעלת קוצר ראייה גבוה מאד. ניתוח הקטרקט נכשל, וראייתה של ג' בעין ימין פחתה באופן חד. ועדה רפואית של הביטוח הלאומי קבעה לה 80% נכות צמיתה בגין ליקויי הראיה בשתי העיניים גם יחד.

ג' היתה מבוטחת בחברת הביטוח סהר, בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לעובדי מדינה. היא פנתה לסהר וביקשה את תגמולי הביטוח שנקבעו בפוליסה למקרה של נכות מתאונה. אלא שסהר טענה כי "לא היתה פה כל תאונה", והמחלוקת הגיעה לשולחנו של השופט יחזקאל קינר, מבית משפט השלום בנתניה.

השופט קינר פנה להגדרת המונח "תאונה" בפוליסת סהר: "פגיעה גופנית בלתי צפויה... כתוצאה מתאונה שאירעה עקב גורם פיסי בלבד...". לא יכולה להיות מחלוקת, קובע השופט, כי ביצוע הניתוח בעינה של ג' גרם להפעלת כוח פיסי עליה. נעשה חתך והושתלה עדשה. אולם, ממשיך השופט, לפי ההגדרה בפוליסת סהר, על הפגיעה הגופנית להיות גם בלתי צפויה. האם יסוד זה התקיים בענייננו, מקשה השופט.

לבית המשפט הוגשו שתי חוות דעת רפואיות.

פרופ' בן סירה מטעם ג' הסביר, כי היא נותחה ניתוח קטרקט בשיטה מיושנת. בניתוח בשיטה המודרנית, שהוא עדין יותר לעין, כמות הסיבוכים קטנה לאין שיעור מאלה שבשיטה הישנה. למרבה הצער, ג' לא קיבלה לפני הניתוח מידע על השיטה המודרנית יותר לביצוע הניתוח. אילו היו מונחים בפניה מלוא הנתונים, בוודאי היתה מעדיפה להיות מנותחת בשיטה המודרנית יותר.

עוד הוסיף פרופ' בן סירה וקבע, לאחר הניתוח סבלה ג' מסיבוך שלא זוהה ולא טופל בזמן. היתה אם כן רשלנות בטיפול הרפואי שניתן לג' לאחר הניתוח.

ד"ר ליפשיץ מטעם סהר קבע, כי מדובר בניתוח קטרקט רגיל, ללא אירוע חריג במהלך הניתוח, אך "התוצאה הייתה פחותה מהצפוי".

הנה כי כן, גוזר השופט מדבריו של פרופ' בן סירה, בניתוח שעברה ג' צפויים סיבוכים, ואלה אכן אירעו. לא נטענה טענה כאילו הניתוח עצמו בוצע שלא כהלכה. מכאן, לדעת השופט, לא ניתן לומר שהפגיעה הגופנית בג' היתה בלתי צפויה. מדובר בניתוח שיש עימו סיכונים וצפויים בעקבותיו סיבוכים שאכן התרחשו. אין מדובר במהלך דברים בלתי צפוי.

לדידה של ג', די בכך שהניתוח גרם לנכות על מנת להביא למסקנה כי התקיים מקרה ביטוח של תאונה. תוצאה מעין זו, סבור השופט קינר, איננה מתיישבת עם מושכלות יסוד של אירוע תאונתי, כאשר ברי לכל אחד כי הצלחה של ניתוח איננה מובטחת לאיש, וכי אי הצלחה לא תיחשב בהכרח כתאונה.

אמנם, מבהיר השופט, "אינני פוסל אפשרות כי במקרים מסוימים תיחשב נכות שתיגרם עקב ניתוח כ"תאונה", אולם סבורני כי בדרך כלל ייקבע הדבר עקב אירוע חריג כלשהו במהלך הניתוח, וכאשר אותה התרחשות איננה צפויה".

בסופו של דיון בסוגיה זו קבע השופט כי נכותה של ג' נובעת ממחלה ולא מתאונה.

התוצאה לא ידועה מראש

בשולי הדברים אנו מבקשים להעיר כי לדעתנו נתערבבו אצל כבוד השופט המלומד "מושכלות יסוד", כלשונו, בתחום הביטוח. המילה צפוי משמעותה ידוע מראש. בתחום הביטוח יש להבדיל בין סיכונים ידועים מראש, לבין תוצאות ידועות מראש. כאשר מדברים על סיכונים ידועים מראש, ישנם גם סיכויים שהסיכונים לא יתממשו. לעומת זאת כאשר מדברים על תוצאה ידועה מראש, אזי, כמו בטרגדיה יוונית, אין סיכויים שהתוצאה הידועה מראש לא תתממש.

בכל פעילות טמונים סיכונים ידועים מראש. אולם לא תמיד התוצאה ידועה מראש. אדם הנוסע במכונית, נתון לסיכוני דרך צפויים. אף על פי כן הוא נוסע במכונית. מדוע? מפני שהוא לא צופה כי נסיעתו תסתיים בתוצאה של פגיעה. אילו ידע זאת לא היה יוצא מביתו.

מסיכונים ידועים מראש, הצפויים ליפול על מבוטחיהם, מתפרנסות חברות הביטוח. הן מקבלות פרמיות, כדי לשלם תגמולי ביטוח לכל אלה שאיתרע מזלם ונפגעו מסיכונים ידועים מראש שהתממשו. הן מותירות בידיהן את אותן פרמיות של כל אלה שנתמזל מזלם והסיכויים האירו להם פנים.

להבדיל מסיכונים ידועים מראש, חברות הביטוח לא מבטחות פעולות שתוצאתן ידועה מראש. כך, אדם אשר עומד לעבור ניתוח של כריתת רגל להסרת נמק. ניתוח שכזה צפוי כי יסתיים בנכות. ברור שחברת הביטוח לא מכסה נכות כזו שתוצאתה ידועה מראש.

שונה המצב בניתוחים אחרים, כמו כריתת שומה. לא צפוי כי תוצאת ניתוח שכזה תביא לנכות. אולם גם בניתוח שכזה, כמו בכל ניתוח, יש סיכונים, אפילו מהלך הניתוח היה תקין. סיכונים צפויים שכאלה, אלה בדיוק הסיכונים שחברת הביטוח נוטלת עבורם פרמיות ממבוטחיהן.

לכן אילו רצתה סהר כי סיכונים הנובעים מניתוח לא יהיו מכוסים היה עליה לרשום זאת בפוליסה במפורש, כפי שרשום בחלק מהפוליסות המסתובבות בשוק.

לא זו אף זו: בפוליסה לביטוח תאונות אישיות של סהר עצמה, נאמר כי היא לא מכסה נכות שנגרמה כתוצאה מתרופות שלא נרשמו על ידי רופא מוסמך. ללמדך כי נכות הנגרמת על ידי תרופה הניתנת על ידי רופא מוסמך נחשבת נכות מתאונה. אם תרופה שסיכוניה מתממשים מהווה תאונה, מדוע ניתוח שסיכוניו מתממשים לא מהווה תאונה?

מעבר לכל אלה, גם לפי גישתו של השופט קינר, הגיעו לג' תגמולי הביטוח. הרי מהלך הטיפול בה לא היה תקין. לא ניתנה לה האפשרות לבחור בניתוח הפחות מסוכן, הסיבוך ממנו סבלה לאחר הניתוח לא טופל כהלכה. אפילו הרופא המומחה של סהר קבע כי "התוצאה הייתה פחותה מהצפוי". מדובר אם כן ב"פגיעה גופנית בלתי צפויה" כהגדרתה בפוליסת סהר.

הכותב הוא עו"ד המתמחה בנושאי ביטוח