כדאי או לא? ביטוח פלטינום ומגן זהב

לאחר ששככו מעט תרועות הפסטיבלים, נשאר מר ישראלי נבוך ומבולבל. מצד אחד, תחום הבריאות רגיש אצל כולנו וברור שחייבים להשקיע בו. מצד שני, אפילו כיסו של מר ישראלי אינו עמוק כל כך.

אך טבעי הדבר שיעלו שאלות ותהיות כמו האם כדאי לרכוש את הכיסויים החדשים שמציעות הקופות, כמה זה עולה, מה ההבדל בינן לבין ביטוח פרטי בחברת ביטוח, האם כדאי עכשיו לבטל את הביטוח הקיים. ננסה לפזר מעט את הערפל בעזרת מענה על כמה שאלות נפוצות.

פלטינום - הצטרפות וולנטרית, מגן זהב - אובליגטורית (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

מה ההבדל בין התוכניות של מכבי והכללית?

עיקר ההבדל נובע מחובת ההצטרפות. בעוד שבתוכנית פלטינום של הכללית ההצטרפות היא וולנטרית, כלומר, רק מי שרוצה מצטרף, ומי שלא, יכול להישאר בביטוח כללית מושלם, במכבי ההצטרפות היא אובליגטורית, כלומר, כל מבוטחי מכבי זהב נכללים בתוכנית החדשה, ומי שאינו מעוניין יורד אוטומטית לליגה נמוכה יותר (קרי: מכבי כסף‭.(‬

פועל יוצא של ההבדל הזה הוא שעלות התוכנית במכבי נמוכה משמעותית מעלות הפלטינום של הכללית‭) ‬המחיר נקבע לפי גיל המבוטח, כפי שניתן לראות בטבלה‭.(‬

בנוסף לכך יש הבדלים שונים ברמת הכיסויים. ההבדל העיקרי נוגע לעניין התרופות שאינן בסל הבריאות. בעוד שבמכבי זהב הכיסוי הוא לכל התרופות שמחוץ לסל, בפלטינום הכיסוי הוא רק לתרופות לטיפול במחלת הסרטן שמחוץ לסל. תקרת הכיסוי בשתי התוכניות היא מיליון שקל וההשתתפות העצמית היא בסך 300 שקל למרשם.

הבדל נוסף וחשוב נוגע לתקופת האכשרה (פרק הזמן בו משלמים באופן שוטף את דמי הביטוח אך למעשה עדיין לא מבוטחים‭.(‬ בעוד שבמכבי זהב אין תקופת אכשרה, הרי שבפלטינום תקופת האכשרה היא 24 חודשים.

מהם ההבדלים העיקריים בין ביטוח בחברת ביטוח לבין התוכניות של הקופות?

ראשית, חשוב לזכור שאנו מרבים להשתמש במושג "ביטוח" גם לגבי קופות החולים, וזה מטעה, כי רק חברות ביטוח רשאיות למכור ביטוח, בעוד קופות החולים רשאיות למכור שירותי בריאות נוספים (שב"ן‭.(‬

ההבדל אינו סמנטי, היות שבחברת ביטוח, הביטוח מעוגן בפוליסה, שהיא חוזה לכל דבר המחייב את שני הצדדים ואין אפשרות לאף אחד לשנותו באופן חד צדדי, בעוד שבקופות החולים מדובר על תקנון הניתן לשינוי מעת לעת על־ידי הקופה באופן חד צדדי. המשמעות היא פשוטה: התנאים הקיימים כיום אינם בהכרח התנאים שיהיו בתוקף ביום התביעה, ובהחלט יכול להיגרם מפח נפש למי שיזדקק אז לשירותים ולא יוכל לקבלם כי בינתיים התקנון השתנה.

הבדל נוסף נובע מהעובדה שקופות החולים מחויבות לקבל לתוכניות השב"ן כל לקוח שלהם, ללא יוצא מהכלל, בעוד שחברות הביטוח רשאיות לקבל רק מי שעמד בתנאי חיתום לאחר שמילא הצהרת בריאות (להוציא ביטוחים קבוצתיים, שם אין בדרך כלל צורך בחיתום רפואי מוקדם וכל הקבוצה מתקבלת יחד לביטוח‭.(‬

יש בידי פוליסת ביטוח בריאות, האם כדאי לבטלה?

מומלץ מאוד לבדוק את הפוליסה, האם היא מעודכנת וכוללת תחומי כיסוי שלא היו קיימים בעבר כמו תרופות שמחוץ לסל. אם אכן מדובר בפוליסה מעודכנת, לא כדאי לבטלה, היות שהכיסויים הם רחבים ו"מובטחים" יותר. על אחת כמה וכמה אם מדובר בביטוח קולקטיבי במקום העבודה או באמצעות ארגון אחר, אם כי גם כאן חובה לבדוק האם הכיסוי הוא מלא ומקיף את כל התחומים החשובים.

אם כך, האם כדאי לרכוש את התוכניות החדשות בנוסף לפוליסת הביטוח?

אם יש לך עודף כסף, אפשר, אולם כדאי לזכור שלרוב אין כפל ביטוח, לכן אין אפשרות לתבוע בגין מקרה ביטוח אחד גם את הביטוח הפרטי וגם את קופת החולים.

אולי כדאי לי לבטל בכלל את הביטוח המשלים בקופה?

זה לא מומלץ בשום פנים ואופן. יש לזכור כי קיים מגוון רחב של כיסויים רפואיים כגון בדיקות מיוחדות, טיפולים אמבולטוריים שונים, כיסויים הקשורים להריון ולידה ועוד, שאינם קיימים לא בסל הבריאות ולא ברוב תוכניות הביטוח אלא רק בשב"ן, ולכן כדאי לשמור על השב"ן.

עם זאת, מי שיש לו ביטוח בריאות בחברת ביטוח, לא חייב לרכוש את התוספות החדשות. במילים פשוטות: בשירותי בריאות כללית מומלץ להישאר בכללית מושלם, ללא הפלטינום, ובמכבי ניתן להסתפק במגן כסף.

למי בכל זאת כדאי לרכוש את הכיסויים החדשים?

יש לא מעט חברים בקופות שאינם יכולים להצטרף לביטוח בריאות בחברת ביטוח, אם מפאת מצב רפואי לא תקין ואם מפאת גילם המתקדם. יש סיכוי גדול שחברים אלה יזדקקו בעתיד לטיפולים רפואיים יקרים ולתרופות שמחוץ לסל הבריאות, ולכן מומלץ להם מאוד להצטרף לתוכניות החדשות – פלטינום או מגן זהב.

• הכותב הינו יועץ בכיר בתחום ביטוחי הבריאות