הלב עלינו: על ביטוחים לחולי סוכרת ולב

חברות הביטוח אוהבות לבטח נהגים זהירים שמתגוררים בקומות האמצעיות בעיר בטוחה, ושהתיק הרפואי שלהם נקי ממחלות כרוניות ומהרגלים גרועים כמו עישון. נכון, אבל לא מדויק: בימים אלה מציעה מגדל פוליסת בריאות המיועדת לחולי סוכרת. רק לפני חודשים אחדים השיקה כלל בריאות פוליסה לחולי לב.

כעת נראה כי המגמה של חברות הביטוח להציע פתרונות ביטוחיים לחולים כרוניים עומדת להתרחב, ומנורה מבטחים עתידה אף לצאת בקרוב עם תוכנית ביטוח לחולי סרטן. ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוח רפואי ומדיניות בריאות, אמר ל"כלכליסט" כי עד סוף 2008 רוב חברות הביטוח יציעו לחולים במחלות כרוניות ביטוח בריאות.

האם חברות הביטוח החליטו להסתכן בכיסוי היקר לטיפולים, לניתוחים ולתרופות שיזדקקו להם יותר מ־420 אלף חולי סוכרת וכ־400 אלף חולי הלב החיים כיום בישראל? ובכלל, מה מציעים הביטוחים לחולי סוכרת ולב?

מגדל מציעה את הביטוח לחולי סוכרת "מתחילים", כלומר כאלה שלא נפגעו מהתופעות הקשות שלעתים קרובות גורמת המחלה — עיוורון, אי־ספיקת כליות, כריתת גפיים תחתונות, התקפי לב ושבץ מוחי.

הביטוח מיועד לחולי סוכרת בני 60-3, שיכולים לקבל פיצוי כספי עד סכום מקסימלי של מיליון שקל. עלות הביטוח (לרכישת סכום ביטוח של 100 אלף שקל) נעה בין 41 שקל בחודש (לאישה בת 30) לבין 145 שקל בחודש (לגבר בן 62). ואולם, הביטוח יהיה תקף רק עד גיל 70, בעוד שתוחלת החיים של החולים הכרוניים (כמו גם כלל האוכלוסייה) רק הולכת ומתארכת.

הפיצוי לחולה הסוכרת (על מלוא סכום הביטוח שרכש) יינתן רק פעם אחת, ורק במקרים של עיוורון מוחלט ולא חלקי, אי־ספיקת כליות, השתלת כליה או קטיעה של הרגל מעל הברך. לאחר מכן ייפסק הביטוח. במקרה שהחולה המבוטח ילקה בשבץ מוחי או שאצבעות רגליו או רגלו ייקטעו מתחת לברך, הוא יוכל לקבל פיצוי חלקי בלבד — וגם זאת פעם אחת בלבד.

הביטוח לחולי לב של כלל בריאות מיועד לחולים הסובלים מאוטם בשריר או מסתמי הלב, לחולים במחלות כלי דם ולכאלה שעברו ניתוח מעקפים, צנתור, החלפת מסתם או ניתוח לתיקון מום מולד.

הביטוח של כלל בריאות תקף לכל החיים, ויממן השתלת לב (עד מיליון שקל), תרופות מחוץ לסל, ניתוחי לב בסכום של עד 350 אלף שקל ואביזרים רפואיים שאינם בסל בסכום של עד 200 אלף שקל. החולה מחויב בדמי השתתפות עצמית של 350 שקל בעת תביעה. העלות היא בהתאם: החל מ־245 שקל (לאישה בת 40) ועד 273 שקל (לגבר בן 70). מנועים מהשתתפות בתוכנית: חולי לב הסובלים מאי־ספיקת לב, עברו השתלת לב, שני ניתוחי מעקפים או יותר משני אוטמים.

ד"ר עודד שראל, רופא, משפטן ומנכ"ל ברמדיקס, העוסק גם בפיתוח תוכניות ביטוח לחולים כרוניים (Sub Standard בעגה המקצועית), אומר כי הביטוח של כלל בריאות מיועד לחולי לב "שקטים", שמחלתם לא פעילה. לדבריו, ביטוח מסוג זה הוא כמו "לבטח דירה שבחדר אחד בה כבר יש שריפה. לכאורה הסיכון עבור חברת הביטוח הוא גדול, אבל בפועל היא מצרפת רק חולים שהם מתחת לסיכון הממוצע".

ד"ר שראל, המעיד על עצמו כעל חולה לב, אומר כי ביטוחים לחולים הכרוניים הם מבורכים אם יש בהם תועלת אמיתית. "חולה ששוקל לרכוש ביטוח כזה צריך לבדוק אם הטיפולים המוצעים במסגרת הביטוח חשובים או לא עם הקרדיולוג או עם האנדוקרינלוג שלו, ולא עם סוכן הביטוח".

לדבריו, החולה צריך לערוך מאזן של עלות־תועלת — הכיסויים בביטוח ממין זה עשויים להיות חשובים ורחבים, אבל אם הצורך בהם יחסית נמוך והם מכסים את המקרים היותר נדירים של המחלה, אז העלות היא יחסית גבוהה. לעומת זאת, אם הפוליסה כוללת כיסוי רחב לצורכיהם השכיחים של החולים, הפרמיה נהפכת לכדאית.