למה כל-כך יקר להיות חולה כרוני בישראל?

הצצה בכרטיס האשראי של שולה, 60, מלמדת לא מעט על חייה הפעילים כפנסיונרית צעירה. היא מבלה הרבה בבתי קפה עם הבעל והחברות, קונה מתנות לנכדים, אוכל מיוחד במעדנייה השכונתית מדי יום שישי ופעם בחודש היא משאירה בבית המרקחת של קופת החולים שלה כ־200 שקל על תרופות. שולה סובלת מכולסטרול גבוה וזה עולה לה כ־42 שקל בחודש, תרופות נגד לחץ דם עולות לה כ־30 שקל, על תרופות נגד דלקת מפרקים היא משלמת כ־74 שקל ועל כל זה נוספות מדבקות הורמונליות, תרופות נגד סוכרת, כדורי אספירין ומשחה לטיפול בבעיית עור. במילים אחרות, הוצאה לא קטנה.

מעבר לתקרה

שולה לא לבד. עשרות אלפים חולים כרוניים רשומים בקופות החולים בישראל, רובם קשישים. העלייה בתוחלת החיים ומציאת תרופות למחלות שונות מסייעת לסטטיסטיקה. סביר להניח שכל אחד מכם מכיר חולה כרוני מסביבתו הקרובה, סביר פחות להניח שאותו חולה כרוני מכיר את הנוהל שקבע משרד הבריאות ב־1997, לפיו הוא ישלם בעבור תרופותיו עד תקרה מסוימת. מעבר לה, לא ייגבה ממנו תשלום נוסף.

אלא שאיך נאמר זאת בעדינות? קופות החולים לא יצאו מגדרן כדי לאתר חולים כרוניים החורגים מהתקרה. לפער הזה בין הנוהל הקיים בתיאוריה לבין המצב בשטח נכנס המרכז הקליני מזו”ר (משפט למען זכויות החולה בישראל). זהו מרכז לסיוע משפטי שהוקם בבית הספר למשפטים, המסלול האקדמי של המכללה למינהל. מטרתו: הענקת סיוע לחולים ולבני משפחותיהם במימוש זכויותיהם על־פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחוק זכויות החולה. המרכז פועל בשיתוף עם האגודה לזכויות החולה בישראל, והסטודנטים למשפטים המתנדבים בו נותנים סיוע חינם לפונים. ”כשסיפרנו לסטודנטים שלנו על הזכות המגיעה לחולים כרוניים בתשלום עבור תרופות הנלקחות באופן קבוע, הם הופתעו מאוד”, מספרת נילי קרקו־אייל, יו”ר מזו”ר. ”לאור התגובה שלהם הבנו כי חלק גדול מהציבור כלל לא מודע להטבה המגיעה לו”.

המחשב יזהה

בפברואר 2008 הגיע הנושא לוועדה לתלונות הציבור בכנסת. לקראת דיון זה ביצעה ועדת המחקר של הכנסת עבודה מקדימה. מהמסמך עולה שכבר ביולי 2007 הוציא מנכ”ל משרד הבריאות הוראה לקופות בבקשה לקביעת נהלים לזיהוי החולים הכרוניים.

”השאיפה הייתה שכשהחולה מגיע לבית המרקחת ורוכש תרופות בסכום העולה על התקרה שנקבעה הוא לא יחויב בתשלום”, מסבירה קרקו־אייל. ”בפועל, כשנה ויותר מאז ההמלצה לא כל החולים מודעים לזכותם. קופת חולים כללית וקופת חולים מאוחדת פועלות אמנם על פי מערכת ממוחשבת, ולכן המבוטחים בהן משלמים את עלות התרופות עד גובה התקרה והקופה מפסיקה לגבות מהם ברגע שעברו את הסכום, אך לא כל הקופות נוהגות כך. חלקן עדיין נמצאות בהליכי מחשוב וצריכות לזכות את מבוטחיהן בדיעבד ולא כולן גיבשו נוהלי גבייה שאושרו”.

כדי לסבר את האוזן: בעקבות הדיון בוועדה לתלונות הציבור התברר, למשל, שקופת חולים לאומית עברה הליך מחשוב שגילה כי היא חייבת למבוטחיה כ־80 אלף שקל.

גם קופת חולים מכבי טרם הסדירה את נוהלי הזיכוי בעבור החולים הכרוניים. המערכת הפועלת כיום יכולה לזכות רק את מי שמשלם באמצעות כרטיס מכבי, אך לא על קנייה במזומן שלא מאפשרת מעקב אחרי סכום הרכישות. ”בימים אלה אנו מפתחים מערכת שתאפשר הפעלת הזכות לתקרה גם בעת תשלום במזומן”, טוענת דוברת הקופה. ”נוסף על כך, פועלת מכבי לפיתוח כלי מחשובי לאיתור ולזיהוי אוטומטי של החולים הכרוניים שיאפשר מימוש זכותם באופן יעיל ומהיר”.

לכו תשוו

חולה כרוני הוא כל מי שמקבל תרופה קבועה על־פי מרשם רופא ברציפות במשך חצי שנה לפחות. אך מה תעשה, למשל, אשה בהריון כמו נטע מרמת גן, מבוטחת מכבי הסובלת מבעיות בקרישת הדם שבמהלך הריונה השלישי נאלצה לקבל מדי יום זריקות קלאקסן שעלותן כ־200 שקלים לחודש, ובנוסף לרכוש כדורי חומצה פולית, משחה לעור, משאף נגד אסתמה ושאר קניות שוטפות בבית המרקחת?

נטע לא יודעת את זה, אבל ההטבה שכלולה בנוהל של משרד הבריאות חלה גם עליה. קרקו־אייל: ”מרגע שהמבוטח צורך תרופה אחת באופן רציף העולה על חצי שנה, כל תרופה נוספת שירכוש תיכנס לחישוב הוצאותיו בגין תרופות: גם משחה לטיפול מקומי במרשם וגם כדורי אספירין”.

מה קורה אם החולה רוכש תרופות שאינן בסל?

קרקו־אייל: ”לגבי תרופות שאינן בסל כדאי לפנות לביטוח המשלים. לכל ביטוח יש התנאים שלו שמשתנים, כמובן, בין הפוליסות ובהתאם לסוגי התרופות השונות”.

מהי התקרה?

ובכן, מדובר במושג המשתנה מקופה לקופה. בשירותי בריאות כללית, למשל, היא עומדת על 238 שקל לחודש בחישוב רבעוני. במילים אחרות: גם אם שילמתם מעבר לתקרה בחודש מסוים ובחודשיים שאחריו - תקבלו את ההחזר רק לאחר שלושה חודשים. בקופת חולים לאומית ההחזר הוא 276 שקל לחודש בחישוב רבעוני. מכבי שירותי בריאות קבעו את תקרת ההשתתפות על 251 שקל לחודש בחישוב חציוני (כלומר אחת לחצי שנה תקבלו החזר), וקופת חולים מאוחדת קבעה את גובה התקרה על 276 שקל לחודש בחישוב רבעוני.

כדאי גם לדעת שחולים כרוניים שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים גמלת הבטחת הכנסה זכאים למחצית התקרה לדמי השתתפות עצמית (כלומר, 119 שקל לחודש בחישוב רבעוני בשירותי בריאות כללית; 138 שקל לחודש בחישוב רבעוני בקופת חולים לאומית וכו').

קרקו־אייל: ”מאחר שתוכניות הגבייה והזיכוי אינן זהות - בין התוכניות יש הבדלים בשיעור דמי ההשתתפות, בפרקי הזמן, בין התחשבנות אחת לאחרת ובפטורים - נוצר קושי למשרד הבריאות לפקח על הנושא, שלא לדבר על כך שגם החולים מתקשים להשוות בין הזכויות הניתנות להם בכל אחת מקופות החולים”.

הרף גבוה

אם כבר צלחתם את משוכת המידע תיתקלו במשוכה אחרת: התקרה גבוהה מדי וברוב המקרים פשוט לא תגיעו אליה. מתוך דו”ח ועדת המחקר של הכנסת עולים נתונים מעניינים: בשירותי בריאות כללית מספר המבוטחים המוגדרים כחולים

 כרוניים עומד על 1,200,000 איש, מתוכם 85,091 מגיעים למימוש הזכאות לתקרת דמי השתתפות עצמית. במכבי שירותי בריאות מספר המבוטחים בעלי קוד חולה כרוני עמד בשנה האחרונה על 60,000, מתוכם רק 10,000 עברו את תקרת ההשתתפות וקיבלו הנחה על רכישת תרופות שבסל. בקופת חולים מאוחדת יש 128,323, ובשנת 2007 הגיעו 7,096 מהם לתקרת דמי ההשתתפות העצמית. ”זה נכון שרוב המבוטחים לא מגיעים ממילא לתקרה שנקבעה”, מודה קרקו־אייל, ”ולאחרונה, לאור הירידה ב־6.8% במחירי התרופות, הם מתרחקים עוד יותר מהרף. לכן אנו שוקלים לדרוש את הורדת התקרה שקבעו הקופות”.

מה צריך לעשות כדי לקבל החזר אם הקופה לא פנתה אלינו ביוזמתה?

”על־פי חוק ההתיישנות, יש להגיש תביעה להחזר בגין תרופות על תקופה של שבע שנים אחורה. סביר להניח כי הקופות לא יציעו מיוזמתן לשלם את ההחזר, אך ייאלצו להיענות על־פי חוק למי שיגיש בקשה מלווה בקבלות ומסמכים המעידים על היותו חולה כרוני”.

כלומר, אני צריכה להיות אוספת קבלות אובססיבית. ומה עלי לעשות אם אין בידיי קבלות המעידות על כך?

”גשו למרפאת האם. אנו מקווים שהמערכת תזהה בעצמה את האנשים באמצעות מחשוב המרשמים. מי שמבקש להזדכות רטרואקטיבית צריך לפנות בצינורות המקובלים, ובמקרה שאין מענה ממרפאת האם, אפשר לפנות לנציבת תלונות הציבור של הקופה”.

כדאי לדעת כי בראש הפירמידה נמצאת נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ותפקידה מאפשר לה לקבוע הוראות המחייבות את הקופות. הליך שבו פונים לנציבת התלונות יכול במקרים רבים להחליף את הפנייה לבית הדין לעבודה, שהוא בית המשפט היחיד הרשאי לדון בכל תביעה שבין מבוטח ובין קופת חולים. במקרה שבו עתירתכם אינה מתקבלת אתם זכאים לפנות גם לוועדת ערר או לוועדת חריגים הפועלת בקופת החולים עצמה.

מיהו חולה כרוני?

1. חולה המטופל באופן קבוע באחת התרופות הנכללות בקבוצת התכשירים הרפואיים הטיפוליים הבאים: נוגדי כפיון (מחלת הנפילה), נוגדי קרישת דם, תכשירים לטיפול בסוכרת, בדיכאון, במצב מאני, בגידולים, בעודף שומנים בדם, במחלת פרקינסון, במחלת השחפת, במחלת לב וכן תרופות משתנות.