שיבא: קיבלה דם לא נכון בזמן הניתוח - ומתה
חולה בת 80 שקיבלה עירוי דם לא מתאים במהלך ניתוח בבית החולים שיבא, מתה בתוך שעות ספורות. לאחר תחקיר ראשוני, הושעתה הרופאה המרדימה מתפקידה למשך שבועיים. משרד הבריאות: תוקם ועדה לבירור המקרה
החולה, בת 80 ממרכז הארץ, נפטרה לפנות בוקר, לאחר שקיבלה בטעות מנת דם שאינה זהה לסוג הדם שבגופה. האישה הגיעה לאחר חצות לניתוח חירום בכלי הדם, במטרה למנוע קטיעה של שתי רגליה. משיבא נמסר כי "במהלך הניתוח, ארעה טעות אנוש מצערת שבמהלכה קיבלה מנת דם אחת שגויה. עם זיהוי התקלה החלו להתבצע באשה ניסיונות החייאה ממושכים שלצערנו לא עלו יפה, ונאלצנו לקבוע את מותה".
החשד: בחדר הניתוח לא עקבו אחר הנהלים
בתחקיר הראשוני שהתקיים ב"שיבא", עלה חשד כי אנשי צוות חדר הניתוח לא קיימו נהלים שהוצאו על-ידי בית החולים ומשרד הבריאות, והמיועדים למנוע טעויות מסוג זה. בבית החולים השעו למשך שבועיים את הרופאה המרדימה מכל עבודה בבית החולים. בנוסף, ביקש בית החולים הבריאות להקים ועדת בדיקה חיצונית לבירור המקרה.
משרד הבריאות פרסם כמה פעמים נוהל מפורט המסדיר את שורת הפעולות שיש לבצע כדי לאמת מהו סוג הדם של החולה, מהו סוג הדם של התורם ולוודא את זהותו של החולה. לבתי החולים יש גם נהלים פנימיים בנושא, הכוללים בין היתר את ההוראה כי יותר מאיש צוות אחד מבצע את הבדיקות לזיהוי החולה. אמצעי זהירות נוסף מחייב לבצע שתי בדיקות דם לאימות סוג הדם של המטופל. בנוסף, באחריות בית החולים לוודא כי כל רופא המועסק בבית החולים עבר השתלמות מיוחדת בנושא מתן עירוי דם.
"דם זו התרופה הכי מסוכנת", מסביר פרופ' יואל דונחין, מנהל יחידה לבטיחות החולה בהדסה. "אם נותנים לחולה עירוי דם מהסוג לא נכון, הסיכון למות תוך שעות אחדות הוא גבוה. יש חולים בודדים שיוצאים מזה". לדברי דוחנין, המצב חמור עוד יותר כשמדובר בחולה שקיבל עירוי שגוי כשהוא מורדם: "כשהחולה בהכרה הוא צועק מכאבים ואז חייבים להפסיק את מתן העירוי. כשהחולה מורדם, לעומת זאת, הוא מקבל מנת דם שלמה או יותר של עירוי שגוי עד שמבחינים בטעות. העירוי השגוי גורם לפגיעה בכליות, לתגובה של הלם אנפילקטי ולקריסת מערכות".
ממשרד הבריאות נמסר כי תוקם ועדת בדיקה לבחינת המקרה "לפי בקשת בית החולים ולאור הדיווח שהועבר בנושא".
בארצות הברית מתרחשים מדי שנה כ-300 מקרי מוות דומים, כשברובם סיבת טעות נעוצה ב"התנהלות משרדית" -טעויות בוידוא סוג השם של התורם או הנתרם, פרטים אישיים וכדומה. בישראל אין נתונים על מתן עירוי דם שגוי. חובת הדיווח חלה רק במקרה של מות מטופל ולא במקרה של אירוע שלא הסתיים בפגיעה.
