למה כל-כך הרבה אנשים לא מצייתים לרופאים?

כבר כמה שנים שד‭,63 ,'‬ לוקח מדי יום ארבע תרופות שונות – לדילול הדם, למניעת השתנת יתר עקב ערמונית מוגדלת, להקטנת הערמונית (בתקווה לדחות ככל האפשר את הניתוח) ולהורדת רמות כולסטרול גבוהות בדם.

הוא איש פעיל, סובל מעודף משקל ומודע לסכנות שבמצבו, בוודאי נוכח היסטוריה משפחתית של מחלות לב. ובכל זאת הוא חוזר ושואל את רופאו בכל הזדמנות: "עד מתי‭"?‬

"לא קל לתמרן בין התרופות ותופעות הלוואי של כל אחת מהן‭,"‬ הוא אומר. "לא קל לזכור את כולן מדי יום, באיזו שעה לקחת כל אחת, לפני האוכל או אחריו; ובנוסף, יש סיכוי סביר שמספר התרופות עוד יגדל עם הגיל‭."‬

תופעה של אי-ציות לטיפול והזנחה של לקיחת תרופות מרשם רווחת מאוד. בארה"ב, למשל, בין שליש למחצית מאוכלוסיית החולים אינם לוקחים את תרופות המרשם שלהם באופן נכון וקבוע. כך קובע מחקר חדש של ה‭.'New England Health Care Institute'‬ לפי אותו מחקר, שיעור התמותה ממחלות לב ומסוכרת בקרב מי שאינם ממלאים אחר דרישות הטיפול הרפואי כנדרש כפול כמעט משיעורו בקרב מי שנוטלים את תרופותיהם באופן עקבי ומדויק.

פרופ' צבי זמישלני, מנהל המרכז לבריאות הנפש גהה, מצטט מחקרים שפורסמו ב‭,'England Journal of Medicine New'‬ ולפיהם השכיחות של אי-היענות לטיפול תרופתי נעה בין ‭43%‬ ל‭78%-‬ בארה"ב, כאשר בין ‭33%‬ ל‭69%-‬ מהמאושפזים מגיעים לאשפוז בשל חוסר היצמדות והיענות לטיפול. ממצא נוסף החוזר במחקרים רבים: כשמדובר בתרופה שיש ליטול פעם ביום ‭80% –‬ ייקחו אותה. כשזה מגיע לארבע פעמים ביום – השיעור יורד ל‭.50%-‬

"לצערי, הסטטיסטיקה מלמדת כי בין ‭40%‬ ל‭50%-‬ מהסוכרתיים לא נצמדים לטיפול המוצע להם‭,"‬ אומר מגיסטר איל שורצברג, מנהל שירותי הרוקחות ומערך המעבדות בבית החולים הלל יפה בחדרה ומרצה בבית הספר לרוקחות באוניברסיטת בן-גוריון. ‭60%"‬ מהסובלים מלחץ דם גבוה לא מגיעים ליעדי הטיפול התרופתי, ו‭80%-‬ מחולי האסתמה לא לוקחים את תרופות המרשם שלהם כמו שצריך. כך גם ‭60%‬ מחולי הלב, ואפילו חולי סרטן לא נצמדים להנחיות. ההערכה היא שככל שעובר יותר זמן מתחילת הטיפול – שיעור ההיענות לו הולך ויורד. כמובן, זה מביא לכך שהחולי מחמיר, והמטופל עלול להיכנס למצב חירום רפואי כמו קומה מסוכרת או מבלוטת תריס שלא טופלה כראוי.

"מעבר לנזקים הבריאותיים, מחקרים מעלים כי תופעת חוסר ההיענות לטיפול התרופתי עולה למשק הבריאות האמריקאי עד 290 מיליארד דולר, כ‭13%-‬ מתקציב הבריאות הלאומי. לא בכדי הוגדר שם המצב כבעיה לאומית‭,"‬ אומר מגיסטר שורצברג. לדבריו, מדובר במעמסה של זמן וכסף – החל מביקורים חוזרים אצל הרופאים, מה שמצמצם את הזמן שביכולתם להקדיש לחולים אחרים על מנת להסביר להם כראוי את הטיפול (ועלול לפעול כמעגל קסמים בעייתי, כמובן) וכלה בכסף שעולים ימי האשפוז והטיפולים המתקדמים שניתן היה למנוע בהיצמדות להנחיות הטיפול התרופתי‭."‬

50% מהסוכרתיים לא נמצדים לטיפול המומלץ (צילום: index open)

"רק היפוכונדרים מקפידים"  

המומחים שעימם שוחחנו מאפיינים את האי-היצמדות לטיפול התרופתי:

• חולים שמפסיקים לקחת תרופה מסוימת כשנדמה שתופעות הלוואי שלה גרועות מהמחלה עצמה (ועוד לפני שהיא הספיקה להשפיע כראוי על מצב המחלה‭.(‬
  

• חולים שקוראים את העלון לצרכן שבו מצוינות תופעות לוואי קשות, נבהלים ומפסיקים את נטילת התרופה.
  

• יש חולים שמשנים את תדירות הלקיחה – אם הרופא ביקש לקחת את התרופה שלוש פעמים ביום, הם לוקחים רק פעמיים "כי היא חזקה מאוד‭,"‬ או שלוקחים חצי כדור במקום כדור שלם.
  

• כאלה שכמה ימים לפני ביקורת אצל הרופא חוזרים ולוקחים את התרופות כמו שצריך כדי להגיע אליו "מאוזנים‭."‬
  

"זו תופעה הרסנית שמקורה בכמה גורמים‭,"‬ אומר פרופ' זמישלני, "ביניהם חוסר הבנה של המחלה ואי-הבנת הקשר הישיר בין התרופה לסימפטומים (במחלה בלי סימפטומים הסיכוי לאי-היצמדות לטיפול עולה‭,(‬ חוסר אמונה ביעילות התרופות, הפיכת הרפואה ליותר טכנית והפיחות במעמד הרופא.

"מעניין לראות שבעוד שבשכבות החלשות הסיבה לאי-ציות לטיפול היא אי-הבנה של המצב וגם עלות התרופות, התופעה קיימת גם בשכבות המבוססות. שם מפסיקים לקחת תרופות כי לא רוצים להרגיש ש'צריכים תרופה כדי להרגיש טוב‭.'‬ להיות חולה זה לא כבוד גדול, בטח בחברה מאצ'ואיסטית כמו שלנו‭."‬

"חוסר ההיענות לטיפול תרופתי הוא חלק מתופעה כלל-עולמית ומדאיגה של חוסר היצמדות לטיפול ולהמלצות הרופא‭,"‬ אומר פרופ' יוסי קרקו, מנהל מרכז המידע התרופתי בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים. "תוחלת החיים עולה, האוכלוסייה מזדקנת, ומטבע הדברים המבוגרים באוכלוסייה צורכים יותר תרופות. ולמרות שכולם מכירים בחשיבות התרופות לאריכות הימים, קשה להם לקחת כל כך הרבה מהן. אדם מעל גיל 70 לוקח בממוצע שמונה תרופות שונות כמה פעמים ביום. זו משימה לא פשוטה. יש לו דברים טובים אחרים לעשות בחיים.

"אצל הצעירים זה שונה. הם מוכנים לקבל תרופות כשהם חשים לא טוב, למשל כשהראש כואב. אבל גבר בן 40 ומשהו שמגלה שלחץ הדם שלו גבוה לא חש בכלל בבעיה כי ביומיום הוא מרגיש טוב. הוא עלול לא להיצמד לטיפול הרצוי, בטח לא כשאומרים לו שזה לכל החיים. מבחינתו, רק מי שהוא היפוכונדר מוחלט מתמיד בלקיחת התרופות לפי מצוות הרופא‭."‬

לפי הספרות הרפואית, מידת ההיענות לטיפול תרופתי תלויה בגורמים הבאים: גיל, מספר המחלות הכרוניות שמהן סובלים, מספר התרופות שיש ליטול, הבנת המרשם, מצב נפשי-קוגניטיבי-פיזיולוגי של המטופל, בעיות זיכרון, בעיות שמיעה וגישת המטופל לטיפול.

פרופ' זמישלני‭" :‬הפקטורים האנושיים חשובים מאוד. בעבר הרופא יצר קשר עם המטופל, שוחח איתו על חייו ועל תחושותיו, גילה אמפתיה ונתפס כחצי אלוהים, וכך הצליח ליצור יותר שיתוף פעולה עם הטיפול. כיום, כשלרופא יש שבע דקות להיות עם חולה והחולה מרגיש שעיניו של הרופא נעוצות במסך המחשב ולא בו – שיתוף הפעולה מצטמצם. הרופא צריך להצליח להעביר לחולה את החלק הרגשי של משמעות הטיפול, ולא תמיד זה מצליח‭."‬ ואמנם, מחקר שנערך בסקרמנטו מצא כי לעיתים קרובות הרופאים לא נותנים לחולים מידע קריטי בנושא הטיפול כמו שם התרופה, מטרתה, משך הטיפול הנדרש, המינון הרצוי ותופעות הלוואי.

"אמפתיה חשובה למטופל, אבל אסור לשכוח את התרופות" (צילום: index open)

"הרפואה האלטרנטיבית אשמה" 

פרופ' זמישלני מציין גורם נוסף שתורם לחוסר התמדה בטיפול: ההבטחות של הרפואה האלטרנטיבית. לטענתו, "שם החולים מקבלים חום ואהבה והבטחה שיהיה בסדר, וזה קורץ להם וגורם להם להפסיק את הטיפול הרגיל‭."‬

גם פרופ' חוה טבנקין, יו"ר כוח המשימה הישראלי לקידום בריאות ורפואה מונעת ומומחית ברפואת המשפחה, מייחסת חשיבות רבה לגורם הזה. "לא פעם, עצם הענקת תשומת הלב מצד הרופא גורמת לחולה להרגיש טוב יותר. ברפואה האלטרנטיבית חולה מגיע למטפל שמתעניין בו, שואל אותו הרבה שאלות על חייו ועל עצמו, לא רק על מחלתו, נותן לו טיפים להורדת מתחים ומביא כך למצב של ירידת הסטרס שתורם למשל למצב של לחץ דם גבוה. אז הטיפול האמפתי הזה, יחד עם תרופה הומיאופתית, אכן מביא לשיפור המצב. אבל חייבים לזכור שיש תרופות שאי אפשר בלעדיהן. חולה באי-ספיקת לב שלא ייקח את התרופות המשתנות שלו עלול להיכנס למצב של אי-ספיקת לב ומוות. חולים עם לחץ דם גבוה שלא מטופלים עלולים לעבור אירוע מוחי או התקף לב.

"האידיאל הוא שיהיה משא ומתן בין הרופא לחולה. שהחולה יציג בפני רופאו, בלי חשש, את הקושי, והרופא ינסה להתאים את הטיפול ליכולותיו ולצרכיו. כי כשמסתירים מהרופא את עצם אי-לקיחת התרופה נכנסים למעגל בעייתי – החולה חוזר לרופא, עדיין עם לחץ דם גבוה, והרופא רושם לו עוד תרופה, כי הקודמת כביכול לא עזרה. זה גם מוביל לאבחנות לא נכונות. במצב המתואר, למשל, עלולה להיות אבחנה של לחץ דם גבוה עמיד. במצב אחר הרופא יאבחן סוכרת קופצנית, בלי לדעת שהיא כזאת משום שהחולה לא לקח את התרופות כמו שצריך. אני אומרת לחולים – אל תפחדו! אתם לא רוצים לקחת תרופות? תאמרו זאת לרופאים, והם ינסו לחפש לכם פתרונות אחרים‭."‬

מגיסטר שורצברג מאמין כי השימוש במילה "ציות" לטיפול (ובאנגלית ‭(Compliance‬ בעייתי בפני עצמו ומלמד על שורש הבעיה. שורצברג: "חיות מצייתות, לא בני אדם. מוטב לדבר על שיתוף פעולה, וצריך להפוך את המטופלים לשותפים בטיפול".

"ככל שהחולה יידע יותר על מחלתו ועל הטיפול בה, הסיכוי שהוא ייצמד לטיפול יגדל‭,"‬ אומר פרופ' קרקו. "המצב הקשה הנוכחי הוא בהחלט בר-שיפור. המפתח הוא במתן מידע. כל רופא חייב לזכור שהחולה הוא לא רק פה שבולע כדורים. יש שם בן אדם. זה תהליך שהחברה צריכה לעבור: חולה צריך ללמוד לומר 'אני רוצה לדעת‭,'‬ והרופא חייב ללמוד להסביר‭."‬ •

איך לשפר את ההיענות לטיפול  

מגיסטר איל שורצברג מאמין כי הדרך לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי חייבת לעבור בכמה תחנות:

• שיפור האינטראקציה בין המטפלים (כולל מערך הסיעוד, הרוקחות והרופאים) למטופלים.
• מתן "חינוך רפואי" למטופל בגישה לא פטרונית אלא משתפת, בין השאר כדי שלא יחפש מידע על המחלה ועל התרופות במקורות לא מספיק מהימנים כמו המטבחון במשרד או פורומים לא מקצועיים באינטרנט.
• מתן הנחיות טיפול ברורות בכתב ולא בעל פה.
• התאמת הטיפול לחיי המטופל באופן מיטבי. למשל, אם תרופה מסוימת גורמת לירידה בחשק המיני, לחפש תרופה אחרת, או למשל לא לרשום תרופה משתנת שנלקחת בערב. 
• שיתוף בן משפחה תומך בטיפול.
• מתן חיזוקים על היצמדות יעילה לטיפול.
• שימוש בגלולות רב-תרופתיות. למשל, למחלות קרדיו-וסקולריות אפשר לתת גלולה הכוללת סטטין, אספירין ושלושה חומרים פעילים להורדת לחץ הדם, או לרשום גלולות בעלות אפקט מתמשך שאפשר לקחת רק פעם ביום.
• עידוד שימוש באביזרים כמו קופסאות לחלוקה יומית או שבועית של תרופות ומזכירונים.