החוק נכנס לתוקף - אך מי יטפל בנפגעי התאונות?

בימים האחרונים החלו חברות הביטוח להודיע לנפגעי תאונות דרכים המטופלים בבתי חולים ובמסגרות שונות, כי החל ב-1 בינואר הן יפסיקו את מימון הטיפולים שלהם, וכי עליהם לפנות לקופת החולים. ממקרים שהובאו לידיעתנו עולה שבסניפי קופות החולים לא תמיד מודעים לפרטי החוק החדש ולשינויים שיחולו בו בעוד שבוע בלבד.

• אושר: טיפול שיניים לילדים על חשבון סל התרופות
  
• הסל אושר: לראשונה תרופות גמילה מעישון בפנים
  
• סל התרופות 2010: אלפי חולים נותרו ללא מענה
  

כמו כן, גורמים רבים במערכת הבריאות מתריעים מפני האנדרלמוסיה הצפויה ודורשים לדחות את יישום הרפורמה שאושרה במסגרת חוק ההסדרים האחרון. על פי החוק שאמור להיכנס לתוקף בעוד כשבוע, האחריות לטיפול הרפואי בנפגעי תאונות דרכים, במסגרת סל הבריאות, תעבור מחברות הביטוח לקופות החולים. הכיסוי עבור הוצאות שאינן נכללות בסל הבריאות יישארו בידי חברות הביטוח.

מדובר ברפורמה שמטרתה לחסוך לקופות החולים בהוצאות על מנגנון ההתחשבנות עם חברת הביטוח, על טיפולים רפואיים הניתנים לנפגעי תאונות דרכים. לטענת קופות החולים, העלות השנתית של אחזקת המנגנון האחראי על התחשבנות עם חברות הביטוח עומדת על כ-40 מיליון שקל, סכום אותו הן מבקשות לחסוך על ידי העברת האחריות לטיפול בנפגעים לידיהן.

הגורם המממן - גם יקבע את הטיפול

עד כה מטופל היה ניגש לקופת החולים או לבית החולים, לפי הצורך; נקבע לו רופא מטפל שהיה מכין מסמך רפואי מחייב שמגדיר את צרכי טיפול הלקוח. האחרון היה ניגש לחברות הביטוח עם אותו מסמך והן היו משלמות עבור הטיפול. במצב זה, קופות החולים אינן צריכות להכניס שיקולים של כדאיות כלכלית להחלטותיהן.

במצב החדש, קופות החולים לא רק אמורות לספק את הטיפולים הנדרשים לנפגעי תאונות הדרכים, כפי שהיה עד היום, אלא הן יהיו גם אלה שיאשרו אותם במקום חברות הביטוח. כך במקום שקופות החולים יתחשבנו עם חברות הביטוח על תשלומים המגיעים להן בסוף כל שנה, חברות הביטוח יעבירו לקופות החולים את הסכומים שכולנו משלמים לכיסוי הרפואי בביטוח החובה שלנו. קופות החולים ישתמשו בכסף זה לכיסוי ההוצאות הרפואיות לנפגעי תאונות דרכים. הוצאות רפואיות אלו יהיו בהתאם לטיפול עליו ימליצו הן בעצמן, לא רק כגורם המקצועי, אלא אף כגורם המממן.

לפיכך, גורמים רבים בתחום הביטוח מתנגדים לרפורמה הזו באופן נחרץ. אחת הטענות המרכזיות בתחום בענף הביטוח היא שאין צורך לשנות מנגנון שפועל כבר שנים רבות באופן יעיל ומוצלח. למעשה, החשש אותו מביעים גורמים רבים בתחום הבריאות והביטוח, הוא שהיקף הטיפולים אותם מקבלים היום נפגעי תאונות דרכים יצטמצם באופן משמעותי, כיוון שקופות החולים ינסו לחסוך בכל מקום שאפשר.

"ניגוד האינטרסים זועק לשמיים"

עו"ד עמיקם חרל"פ, מומחה לדיני נזיקין, אומר, כי "ניתן להניח בביטחון גבוה שכאשר קופות החולים תהיינה אמונות גם על אישור הטיפולים לנפגעי תאונות דרכים וגם על מימון הטיפולים, הן תעשנה כל שביכולתן לחסוך בהוצאות ולאשר פחות טיפולים מכפי שניתן היום על ידי חברות הביטוח. ניגוד האינטרסים פשוט זועק לשמיים".

חרל"פ מספר לדוגמה על לקוח שלו שנפגע בתאונת דרכים קשה, שקיבל מכתב מחברת הביטוח על הפסקת מימון טיפוליו וכשפנה לקופ"ח שלו - לא הצליחו להסביר לו את השלכות ההחלטה. הלקוח מקבל היום טיפולים קבועים בבית חולים, 3 פעמים בשבוע, במסגרת אשפוז יום.

"מי יכול להבטיח לו, שקופת החולים לא תבקש לחסוך את הוצאות הטיפול הגבוהות בבית החולים, ולספק לו טיפולים זולים יותר במסגרת הקופה? כיצד יוכלו נפגעי תאונות הדרכים להתמודד עם הטענה הצפויה במקרה כזה כי 'הצורך הרפואי אינו מצדיק את המשך הטיפול בבית החולים", אומר חרל"פ.

חרל"פ מוסיף כי "נפגעי תאונות הדרכים, שעד היום טופלו בבתי החולים, יאלצו לעבור תהליכי קבלת אישורים מסורבלים וקשיים בירוקרטיים כדי לקבל את הטיפול הרפואי. המהלך צפוי לעורר התדיינויות רבות באשר לעצם הזכאות של הנפגע לטיפול. יהיה צורך בכל מקרה ומקרה לבחון האם הטיפול הנדרש מצוי בסל הבריאות, מה שיצריך הליך בירוקרטי מצד קופות החולים וחוסר ודאות של הנפגע".

חשש נוסף שמעלים גורמים שונים הוא שבמהלך השנים קופות החולים יניידו את התקציבים הללו, שהן מקבלות מחברות הביטוח, למטרות אחרות בטענות של מחסור בתקציבים. בעיה נוספת שעולה במסגרת החוק החדש מתייחסת לכיסוי ההוצאות על טיפולים שאינם במסגרת סל הבריאות ועל הוצאות שאינן רפואיות כגון רכישת כיסא גלגלים, והוצאות בגין ליווי וסיעוד. עבור כל אלה יצטרך המבוטח לפנות ממילא לחברת הביטוח, ולכן, אומרים המתנגדים לחוק, לא ברור מדוע טרח המחוקק לסבך כל כך את הליך הטיפול בנפגעי תאונות דרכים.

תגובות קופות החולים

מקופת חולים מכבי  נמסר כי "הקופה הקימה מערך אדמיניסטרטיבי גדול יחסית, לאיתור הטיפולים הנ"ל על מנת לחייב את חברת הביטוח. לנפגעים לא אמורה להיות כל בעיה לקבל לפחות את אותו שירות רפואי שקיבלו קודם, שכן כל מה שאינו כלול בסל הבריאות, מחובתה של חברת הביטוח לספק אותו. הטיפול ניתן ללא הפלייה וללא כל בעיה או מגבלה תקציבית".

לאור מורכבות המהלך וריבוי הפרטים בחלק מהמקרים שנמצאים על ה"תפר", אנו ממתינים לקבלת הנחיות מסודרות ממשרד הבריאות שמעביר אותן בימים אלה. עם קבלתן, הן תועברנה אל כל העובדים וכמו כן יבוצע שינויים במערכות המחשוב שלנו שיסייעו במתן השרות מעתה. הבעיה שאנו צופים היא מכיוון חברות הביטוח שחלק גדול מהעובדים שלהן אינו מודע לסל השירותים ולטיפולים הכלולים בו, ועלול לסרב לספק טיפולים רפואיים שבאחריותם בטענה שהם כלולים בסל הבריאות, על אף שהם אינם כאלה".

מקופת חולים לאומית נמסר: "החל ב-1 בינואר 2010 הטיפולים יינתנו על חשבון הקופות במתכונת רגילה כמו לכל מבוטח אחר. תפקידן של קופות החולים לספק שירותים רפואיים והן תעשינה זאת בנאמנות גם כאשר מדובר בנפגעי דרכים.

"הקופות אינן פועלות למטרות רווח. החשש של הגורמים בתחום הביטוח אינו מבוסס ולוקה בחוסר דיוק. חברות הביטוח בכל נקודת זמן לא שילמו כ40% מהחשבונות באמתלות שונות. מדובר בכסף ציבורי אשר היה צריך לעבור לנותני השירות הציבוריים במקום להשאר בכיסם של גורמי בעלי עניין לעשית רווח".

עוד טוענים בקופת חולים לאומית שאין חשש לפגיעה באיכות השירות בשל שיקולים תקציביים: "משרד הבריאות מבקר את קופות החולים בנושאים רבים ויעשה זאת גם בנושא זה. בנוסף בימים אלה עומדים משרד הבריאות והאוצר לקבוע סכומים שיועברו ע"י קופות החולים כמינימום עבור שירותים רפואיים בבתי חולים לנפגעי דרכים". 

מדוברות שירותי בריאות כללית נמסר, כי "שירותי בריאות כללית היא הגורם המקצועי שטיפל לאורך השנים בלקוחותיהן נפגעי תאונות הדרכים ולכן בתחום זה אין שינוי - נמשיך להעניק ללקוחותינו את הטיפול האיכותי והטוב ביותר. הרפורמה אותה גיבש משרד הבריאות מבוססת על נתונים בפועל של העלויות הטיפוליות במשך השנים. החשש למחסור תקציבי אינו מבוסס".

מקופת חולים מאוחדת נמסר: "מאז ומתמיד קופות החולים מטפלות במיומנות גם בנפגעי תאונות דרכים ותאונות עבודה ומבחינת המטופל שום דבר לא משתנה, למעט העובדה הברוכה שמעתה הוא לא יידרש להתרוצץ בין גורמים שונים כדי לסלק את עלויות הטיפול בו, אלא שהכל ינוהל ממקור אחד. כמובן שלא נוכל להתייחס ברצינות לספקולציות עתידיות כאלה או אחרות".