הרופא מכאיב לילד שלא לצורך? תעצרו אותו
ילדים ותינוקות חווים כאב באופן קשה יותר ממבוגרים, ולכן הטראומה שנגרמת להם מבדיקות רפואיות עלולה לגבות מחיר עתידי כבד. כדאי שתדעו כי זה אינו צו הגורל: הרופאים יכולים וצריכים למנוע את הכאב. מוסף "זמנים בריאים" של "ידיעות אחרונות" מסביר מדוע אסור לוותר להם
אלה, אמא של ניר בן השלוש וחצי, לא תשכח לעולם את היום שבו הוזעקה לגן של בנה. במסגרת משחק ילדים רגיל דחף אותו ילד אחר, ומעוצמת הפגיעה ברצפה נפער חתך גדול ועמוק בשפה שלו. עד שהגיעה אלה לגן הדימום כבר נעצר, אבל עומק החתך, שפיצל את השפה לשני חלקים, העיד על כך שניר זקוק לטיפול רפואי משמעותי.
בעצת רופא המשפחה, לקחה אלה את ניר למיון הילדים הקרוב לביתם. בדרך עוד הספיקה לצלצל לחבר רופא, שהמליץ לאלחש את המקום במקרה שיהיה צורך בתפירה. מצוידת במידע הזה הגיעה אלה לחדר המיון, ושם שמעה כי אין ברירה וצריך לתפור את החתך העמוק, אחרת תישאר לניר צלקת מכוערת. כשביקשה לדעת כיצד יאלחשו הרופאים את המקום העדין, נענתה להפתעתה כי לא ניתן לאלחש את האזור שייתפר, אלא בזריקה אל תוך עומק החתך עצמו. "עדיף לו בלי הזריקה הכואבת הזו," הסביר לה המתמחה שטיפל בניר. "שתי דקות של כאב קטן, וזה מאחורינו."
שתי הדקות האלה התגלו, בדיעבד, כאחת הטראומות האמהיות הגרועות ביותר שאלה זוכרת בחייה. "הכניסו את ניר לחדר צדדי, ובלי הרבה דיבורים השכיבו אותו בכוח על המיטה," היא מספרת. "כשהתחיל לבכות ולהשתולל, הזעיקו איש צוות נוסף שיחזיק אותו, ושניים אחרים גילגלו אותו בתוך הסדין שעליו שכב, כך שידיו היו צמודות לגוף, בלי יכולת לנוע. כששכב כך, כפות כולו וצורח מבהלה, בלי יכולת לזוז, שלף המתמחה חוט ומחט ונעץ אותה שוב ושוב במעמקי השפה החתוכה שלו כדי לאחות את החתך."
"הילד עבר מסכת התעללות"
"הצרחות של ניר בזמן התפירה היו הגרועות ביותר ששמעתי בחיי. התפירה ארכה דקות ארוכות מאוד, ללא ספק הרבה יותר משתיים, והכאב היה כנראה בלתי נסבל. תארי לך שמישהו נועץ שוב ושוב מחט בשפתיים שלך, בלי הרדמה. אף מבוגר שפוי לא היה נותן שיטפלו בו ככה. צריך להיות ילד חסר אונים כדי לעבור מסכת התעללות שכזו.
"עמדתי מאובנת לידו, ולא ידעתי איך לעזור לו. מרוב הלם והפתעה אפילו לא עלה בדעתי לרגע לעצור את מחזה האימים שהתנהל שם. רק החזקתי לו את היד ובכיתי מרוב הלם וכאב יחד איתו."
אלה לא לבד. כמעט כל הורה נתקל בחוויה של בדיקה רפואית לא נעימה או טיפול מכאיב שבוצעו בילד שלו בלי הכנה מתאימה. לעיתים גם ההורה עצמו - מסור ככל שיהיה - לא מונע את הטראומה, מתוך חוסר הבנה מה עומד לקרות או מתוך המחשבה שפשוט אי אפשר אחרת.
"האירוע האיום ההוא אירע לפני יותר משנתיים, וזיכרון הרגעים האלה, שבהם ניר הכפות צרח מכאבים ואני עמדתי לידו ולא נקפתי אצבע לעזור לו, לא מרפה ממני," אומרת אלה. "לא יעלה על הדעת שילד שזקוק לטיפול כל כך כואב לא יקבל מינימום של אלחוש, שכל חולה מבוגר היה דורש עבור עצמו. המחשבה שהנחתי לקבוצת מבוגרים לכפות את הילד שלי, ולהכאיב לו בצורה ברברית כזו, הדירה שינה מעיניי במשך חודשים ארוכים."
לטראומה יש מחיר
כמו כולנו, תינוקות רכים וילדים הינם רגישים לכאב ומושפעים ממנו. מחקרים מראים כי תינוקות שנחשפו לכאב משמעותי פעם אחת סובלים יותר בחשיפה חוזרת לכאב. כמו כן, מניעת כאב בעת פרוצדורה רפואית משפרת את תוצאותיה ומזרזת את ההחלמה.
ההנחיות למניעת כאב אינן מיושמות ברוב בתי החולים בארץ (צילום: index open)
בעבר לא נהגו לייחס חשיבות רבה למניעת כאב ביילודים, אולם הפסיכולוגיה ההתפתחותית הוכיחה בשנים האחרונות כי יילודים, בהם תינוקות שנולדו זמן רב לפני המועד, מפגינים סימני מצוקה כאשר גורמים להם כאב. מחקרים שנערכו לאחרונה מוכיחים באופן חד-משמעי כי תינוקות וילדים חווים כאב באופן חד וקשה יותר ממבוגרים, ועלולים להיות חשופים להשלכות ארוכות טווח כתוצאה ממנו. לכן חיוני לצמצם את הכאב שהם חווים במהלך בדיקות רפואיות.
בשנים האחרונות פורסמו הנחיות בינלאומיות ומקומיות לשיכוך כאבים בתינוקות ובילדים, אולם למרבה הצער, ברוב בתי החולים בארץ ובעולם הן אינן מיושמות. דו"ח של המועצה לשלום הילד, שפורסם לפני שנתיים, חשף ליקויים קשים בתחום מניעת הכאב בקרב ילדים המגיעים אל חדרי המיון ברחבי הארץ. ברוב בתי החולים, כך נחשף בדו"ח, לא נערכו בדיקות להערכת מידת הכאב בילדים ולא ננקטו צעדים הולמים למניעתו במהלך בדיקות וטיפולים, גם במהלך טיפולים כואבים במיוחד, כמו קיבוע שברים.
המציאות בשטח מוכיחה שלהתעלמות השיטתית מכאב הילדים יש מחיר: מסקר חדש, שנערך על ידי שירותי בריאות כללית, עולה כי 83% מההורים מדווחים שילדם חושש מביקור במרפאה או אצל הרופא. הסקר, שנערך בקרב 300 הורים לילדים בגילאי 10-0 מרחבי הארץ, מגלה כי בשל אותו חשש, הורים רבים מעדיפים למנוע מילדיהם בדיקות רפואיות מכאיבות. כשליש מההורים ציינו שהם מפעילים שיקול דעת ומשתדלים להימנע מלעשות לילד בדיקות מכאיבות או לא נעימות. אחוז ההורים שמעדיפים להימנע מבדיקות כואבות לילדיהם גבוה יותר בקרב בעלי השכלה והכנסה גבוהה מאשר אצל בעלי השכלה והכנסה נמוכה.
מסלול הכאבים שעובר כל תינוק בישראל במהלך הטיפול הרפואי מתחיל מיד לאחר הלידה. כבר בחדר התינוקות שבמחלקת היולדות דוקרים את עקב הרגל של התינוק כדי לקחת ממנו דם עבור בדיקות שונות, בהן בדיקה חיונית להערכת תפקוד בלוטת התריס, ספירת דם ועוד. תינוקות חסרי מזל, שמפתחים צהבת יילודים, זוכים להידקר מספר פעמים ביום. הכאב אולי חולף במהירות, אולם את הטראומה הכרוכה בהליך - שמבוצע לרוב על ידי אחות העוברת מתינוק לתינוק, מפשיטה אותם באגרסיביות ודוקרת אותם גם אם הם באמצעה של שינה רגועה ונעימה - זוכרת כל אמא טרייה.
"הבת שלי נולדה קטנה יחסית, ותוך זמן קצר פיתחה צהבת," מספרת שרון .(39) "היא הושכבה תחת מנורה שנועדה לפרק את הבילירובין המסוכן שנפלט לדמה, וכל כמה שעות הגיעה אחות, תלשה ממנה את המכנסיים ודקרה את העקב שלה. כמובן שהתינוקת הייתה מתעוררת בצווחות אימים. כל התינוקות שנזקקו לבדיקה הזו התעוררו בזה אחר זה, צרחו קצת ובסופו של דבר חזרו לישון. המראה הזה היה מכעיס ומיותר, וכשהערנו לאחות, די בעצבנות, שאפשר לעשות את זה יותר בעדינות, היא דרשה שיוציאו אותנו מהתינוקייה בכל פעם שדקרה את הבת שלנו. גם בזמן בדיקות לא נעימות אחרות ביקשו שנצא החוצה, כדי לא לעורר מהומה. כמובן שסירבנו.
"הבלגן וחוסר ההתייחסות שם לנושא הכאב היה כל כך גרוע, שלא פעם דקרו את התינוקת הקטנה שלנו כל שעה. בשלב מסוים העקב שלה השחיר כולו מרוב דקירות, והעור התקלף. ניסיתי לעמוד על המשמר, להסביר לצוות הרפואי שאפשר לרכז כמה בדיקות יחד במקום לדקור אותה כל שנייה, אבל איש לא התייחס."
קל למנוע כאב בתינוקות
מחקר ישראלי שנערך בבתי החולים רמב"ם וכרמל, קובע כי לעיתים די באמצעים זמינים ופשוטים כדי לסייע בהפחתת הכאב המיותר הזה. המחקר נערך על קבוצה של 180 יילודים בריאים, שנולדו במועד ועברו בתינוקייה בדיקות דם שגרתיות לאיתור מחלות שונות. הבדיקה מבוצעת באמצעות דקירה בעקב וסחיטת מספר טיפות דם לתוך מבחנה קטנה.
התינוקות שהשתתפו במחקר חולקו לשש קבוצות: קבוצת ביקורת, שכמקובל ברוב המחלקות לא קיבלה כל טיפול לשיכוך הכאב; תינוקות שקיבלו מוצץ; תינוקות שהוחזקו על ידי אמותיהם בזמן הבדיקה; תינוקות שקיבלו תמיסת סוכר לשתייה שתי דקות לפני הבדיקה; תינוקות שהוזנו בפורמולה בעודם שוכבים בעריסה במהלך הבדיקה; ותינוקות שהונקו במהלך הבדיקה.
כל אם שהתינוק שלה השתתף במחקר הוזמנה לבחור באיזו מבין השיטות לשיכוך הכאבים היא בוחרת. כל תינוק עבר הערכה של הבעות פניו בזמן הדקירה, ונמדדו פרק הזמן שבכה וקצב פעימות הלב שלו לפני הבדיקה, במהלכה ואחריה.
ממצאי המחקר העלו כי התינוקות שסבלו מהכאב הרב ביותר היו אלה שלא טופלו כלל. תינוקות שהואכלו בזמן הבדיקה בפורמולה או הונקו הראו את העלייה הקטנה ביותר בקצב הלב 21) ו23- פעימות בדקה, בהתאמה, לעומת 37 בקבוצת הביקורת שלא קיבלה שום אלחוש,( והפגינו הכי פחות הבעות כאב. כמו כן, משך הבכי שלהם היה הקצר ביותר (חמש שניות בקבוצת ההנקה, ו13- שניות בקבוצת הפורמולה,( לעומת התינוקות שלא קיבלו שום שיכוך כאבים, ובכו 49 שניות בממוצע.
מסקנות החוקרים הן שכל שיטה להפחתת כאב טובה יותר מביצוע הבדיקות ללא ניסיון להפחית אותו. האכלה במהלך הבדיקה, לא משנה אם היא מתבצעת מהשד או מבקבוק, התגלתה כדרך היעילה ביותר להפחתת הכאב.
"ככל שהתינוק נולד מוקדם יותר, כך החשיפה לבדיקות המכאיבות תכופה יותר," קבעו החוקרים. "הדבר המשמעותי ביותר שגילינו היה שכל האמצעים הפשוטים והזמינים יעילים בהפגת הכאב בהשוואה לביצוע הבדיקות ללא כל אמצעי כזה. ממצאים אלו מחזקים את ההערכה שיהיה זה לא אתי להתעלם מהאמצעים הללו במהלך ביצוע בדיקות מכאיבות ביילודים פגיעים."
הכאב עלול לגרום לטראומה אצל הילדים (צילום: index open)
סיפורי זוועה על ילדים שסבלו מכאבים קשים בזמן בדיקות או טיפולים רפואיים לא חסרים. לעיתים די במפגש רגיל של הילד עם הצוות הרפואי כדי לגרום לו חרדה. לא תמיד יודעים אנשי הצוות להתמודד עם ילד כזה, שהטיפול בו מצריך תשומת לב והתעסקות. לא תמיד יש להם את הזמן הנחוץ להקדיש לו.
"איש לא הזהיר אותי"
לעיתים מתעוררת הבעיה דווקא במקומות לא צפויים. ג,' נער בן ,12 נזקק לאחרונה לבדיקת הדמיה מורכבת. כשהגיע עם אמו אל מכון הבדיקה, התברר כי יש צורך להזריק לו חומר ניגוד כדי לבצע אותה. ג' נכנס לטכנאי, ששלף את המזרק בלי כל הכנה, והופתע להיתקל בהתנגדות עזה. "איש לא הזהיר אותי שיהיה צורך בהזרקה, ולכן לא הכנתי את בני למצב כזה," מספרת האם. "למרות שהוא כבר כמעט נער, הפחד מהמחט גרם לו באינסטינקט להירתע."
אחרי מאבק קצר אך נחוש בין הטכנאי הכעוס לנער המבוהל, שנמשך רק שניות ספורות, הודיע הטכנאי כי ג' "מעכב את התור" ודרש ממנו במפגיע לצאת החוצה. רק אז, בלחץ אמו, נכנע ג' המפוחד והושיט את ידו למזרק. "אם רק היו מכינים אותי מראש לצורך בהזרקה, ונותנים לי להכין את ג,' אין לי ספק שכל המאבק המיותר הזה היה נמנע," אומרת האם. "גם קצת סבלנות והבנה מצד הטכנאי העצבני לא היו מזיקות."
אימת ההורים המגיעים עם ילדם החולה למיון היא דווקא מהליך פשוט יחסית: ניקור עור התוף. בזמן דלקת של האוזן התיכונה נוצר לחץ של מוגלה וחיידקים בתוך האוזן, הגורם לכאב אוזניים חד. לעיתים עור התוף נמתח מאוד מהדלקת, וכדי למנוע מצב שבו ייקרע בצורה קיצונית, מבצעים הרופאים ניקור של עור התוף, כלומר חור קטן ומבוקר בעור, המאפשר למוגלה להתנקז החוצה ומפחית משמעותית את הכאבים הנגרמים כתוצאה מהדלקת.
אולם עור התוף, כידוע, הוא איבר רגיש במיוחד, והפעולה הזו, שאורכת שניות בלבד ומתבצעת ברוב המקרים בלי אלחוש, גורמת לתינוק כאבי תופת. מי שנכח פעם בביצוע ההליך הקשה מתקשה להבין כיצד מתבצע הליך כואב וטראומטי כל כך בלי הרדמה.
"הושבתי את הילד שלי בן השנתיים על הברכיים, והצמדתי בכוח את ראשו אל החזה שלי כפי שהורה לי הרופא," מספרת אם מזועזעת, שזכתה לטעום מהחוויה המפוקפקת".הרופא דחף לאוזן מכשיר חד, והילד הזדעזע כולו ממכת כאב, כאילו חישמלו אותו. התגובה שלו בזרועותיי הייתה כל כך קשה ולא צפויה, שכמעט התעלפתי."
יש הנחיות, אין מודעות
"בתחום הזה יש לנו בעיה," מודה רופא בכיר באחד מחדרי המיון לילדים. "בגלל שאין לנו תורן אף-אוזן-גרון משלנו, הבדיקה נעשית ברוב המקרים בבית החולים הרגיל, שם לא מודעים ולא ערוכים לשיכוך כאבים בילדים. זו הסיבה לכך שהבדיקה הכואבת נעשית ללא אלחוש מתאים."
מערכת הבריאות בישראל מנסה בשנים האחרונות להתמודד עם נושא הכאב בילדים, אך בהצלחה חלקית בלבד. משרד הבריאות פירסם בשנת 2003 הנחיות הקובעות אילו פעולות מומלץ לבצע בילדים הסובלים מכאב בזמן הטיפול הרפואי, ומי מוכשר לבצע אותן.
גם איגוד רופאי הילדים פירסם לפני שנה הנחיות למניעת כאב בילדים. בין היתר, ההנחיות האלה קובעות כי על הצוות הרפואי להשתמש בסרגלים מיוחדים על מנת להעריך את רמת הכאב שהמטופל הצעיר סובל ממנה, ומנחה אותו כיצד לטפל בכאב. לצד הטיפול בכאב הפיזי, קובעות ההנחיות כי יש צורך לטפל גם בחרדה של ילדים מהטיפול הרפואי, המעצימה לרוב את תחושת הכאב. כך, למשל, נקבע כי יש להשתמש במשחות מאלחשות שונות כדי לטפל בכאב בעת דקירת התינוק או הילד, ולמרוח ג'ל לשיכוך כאבים לפני תפירת חתכים, פגיעה שכיחה בקרב ילדים.
ההנחיות מורות לצוות הרפואי לעודד את הישארות ההורה סמוך לילד בכל טיפול רפואי, לרבות בלקיחת דגימת דם, ולאפשר להורים לשהות עם ילדם בחדר שקט כדי להרגיע אותו.
בהמשך להנחיות החדשות הורה לאחרונה משרד הבריאות לאחיות בטיפות החלב לנקוט פעולות למניעת כאב בילדים אפילו בעת מתן חיסונים. נקיטת אמצעים להפחתת הכאב צפויה, כך לדברי המשרד, לשפר את היענות ההורים לפעולה המכאיבה.
על פי ההנחיות החדשות, יש לאפשר לאמהות המעוניינות בכך להיניק את ילדיהן בעת חיסון, ואף להזליף מי סוכר לפיו של התינוק או על המוצץ שלו כשתי דקות לפני מתן החיסון. עוד הנחה המשרד את האחיות להדגים להורים אילו פעולות אפשר לבצע כדי להסיח את דעתו של ילדם מהדקירה. המשרד מפרט כיצד לבצע את החיסונים כך שיכאבו פחות, וקובע כי יש לשקול שימוש במשחה מאלחשת במקרה של ילדים המביעים פחד מיוחד מפני החיסון.
חדר הרדמה לילדים
יוזמות מקומיות של בתי חולים מסוימים הביאו לשיפור המצב, לפחות בחלק מהמחלקות. במחלקה לרפואה דחופה של בית החולים לילדים שניידר בפתח-תקווה נחנך לאחרונה חדר מיוחד לילדים, שבו מבצעים הרדמות וטשטושים מסוגים שונים לילדים הנזקקים לכך במהלך טיפולים רפואיים. "כל ילד שמטופל אצלנו מקבל את שיטת האלחוש שמתאימה לו," אומר פרופ' יחזקאל ויסמן, מנהל המחלקה. "בילדים גדולים, מגיל ,6-5 אנחנו משתמשים בגז צחוק. ילדים קטנים יותר מקבלים תרופות אחרות. ילדים שצריכים טיפול בשברים מטופלים באמצעים יותר עמוקים, כי זה הליך מאוד כואב. ילד שצריך עירוי או בדיקות דם מקבל משחת אלחוש בזמן ההערכה הסיעודית, כדי שאפילו דקירה של עירוי פשוט או לקיחת דמים לא יכאבו לו."
גם שירותי בריאות כללית הרימו לאחרונה את הכפפה והשיקו מהלך לאימוץ שיטות טיפול ללא כאב. הקופה מציעה למבוטחיה מעקב אחר רמות הבילירובין בדם, שנדרשות בתינוקות הסובלים
מצהבת יילודים, באמצעות מכשיר חדש המאפשר לבצע את הבדיקה ללא דקירה, אלא בנגיעה של המכשיר על עור התינוק.
הנחיות על גבי הנחיות כבר פורסמו בנושא הכואב הזה, תרתי-משמע, אבל המצב בשטח עדיין מטריד. "נושא מניעת הכאב בילדים במהלך הטיפול הרפואי נכנס כבר לתודעה הרפואית, אבל לא תמיד יש זמן וכוח אדם ליישם אותו," מודה רופא בכיר באחת המחלקות לרפואה דחופה לילדים באזור המרכז. "עד שההורים לא יפנימו שהאחריות למניעת סבל אצל ילדיהם בזמן הטיפול הרפואי מוטלת עליהם, והם אלה שצריכים לדרוש נקיטת אמצעים פשוטים לשמירה על שלומם ולא לוותר - שום דבר לא ישתנה."
