מיומות ברחם: במקום לכרות כדאי לשקול צנתור

אצל נשים רבות מופיעים ברחם שרירנים המוכרים גם בשם מיומות - סוג של גידול שפיר, שכיח מאד, הגורם להן סבל רב. למרות שבמקרים רבים אין צורך למהר ולבצע כריתת רחם - כי יש כבר פתרון אלטרנטיבי בטוח ויעיל למחלה - משום-מה רופאים רבים בישראל, וגם הנשים עצמן, עדיין אינם מודעים לו.

פרופסור אלן בלום, מנהל היחידה לרדיולוגיה פולשנית ולכלי דם במרכז הרפואי האוניברסיטאי "הדסה" עין-כרם, שם מבצעים צנתורים מסוגים שונים, כמו גם צנתור-רחם כפיתרון חדשני למיומות, הוא מומחה לנושא.

לפי פרופסור בלום, מחקרים שונים שנעשו בארה"ב העלו ששכיחות המחלה בקרב נשים לבנות היא בשיעור של 25% (1 מכל 4) ובקרב אפרו-אמריקניות - 50% (1 מ-2) בטווח הגילאים שבין 20 שנה ועד תחילת גיל הבלות. החל מגיל 50-45 חלה נסיגה ספונטנית בהופעת השרירנים ברחם "בהשפעת שינויים הורמונאליים בגוף האישה", מציין פרופסור בלום. חומרת המצב תלויה בגודל הגידול המופיע ברחם ובמיקום שלו.

מהם הסימפטומים?

פרופסור בלום: "דימומים, לעתים כבדים וממושכים, דימומי-ווסת ללא הפסק. אלא שהמצב הזה עשוי להוביל לאנמיה, חסר-דם, ולאבדן ימי עבודה, אי-רצון או היעדר-מסוגלות, לצאת מהבית".

השרירנים המופיעים ברחם לוחצים על איברי האגן, על שלפוחית השתן, על החלחולת, מפריעים גם לקיים יחסי מין. לא אחת התופעות המפריעות משולבות אלו באלו. כאשר יש ברחם מספר רב של שרירנים, האישה גם אינה מסוגלת להיכנס להריון. הגישה הטיפולית במצב הזה כוללת גם טיפול באמצעות הורמונים.

"אלא שהתופעות חוזרות כשמפסיקים את הטיפול ההורמונאלי", מציין פרופסור בלום. האופציה האחרת המוצעת מיידית לנשים היא כריתת רחם. "ועבור אישה צעירה שעדיין מעוניינת להביא ילדים לעולם, פירוש הדבר שלאחר הניתוח היא לא תוכל לממש זאת".

האם לא ניתן לבצע כריתה רק של השרירן עצמו ולא לפגוע ברחם?

פרופסור בלום: "הכיוון הזה מוגבל במספר השרירנים שהופיעו ברחם ובמיקומם. מבצעים זאת בטכניקת הכירורגיה הזעיר-פולשנית. אלא שההליך הזה, מיומקטומיה שמו, לא מתאים לכל חולה והוא תלוי במיקום השרירן שיש לסלק. מה שמונע גישה כירורגית נוחה ובטוחה. גם גודל השרירנים מכריע בהחלטת הרופא".

פתרון אפשרי אחר לבעיה מכונה אבלציה- חיסול השרירן בגלי אולטרה-סאונד ובתוך מתקן MRI. אולם גם פתרון זה איננו מושלם.

פרופסור בלום: "הוא מתאים רק לאחוז לא גבוה באוכלוסיית הנשים החולות במיומות. יש לו יתרון בהיותו לא פולשני. החולה נכנסת לתא ה-MRI וגל אולטרה-סאונד המכוון לשרירן הבודד, מחמם אותו - ממש 'מבשל' חלבונים - וכך גורם ל-"מוות" של השרירן ברחם. אבל גם ההליך הזה תלוי במספר השרירנים המתגלים ברחם ובמיקום שלהם."

מהי אם כן האופציה המתקדמת ביותר העומדת בפני נשים הסובלות מבעיה זו?

"צנתורים הם כיום אופציה טיפולית ללא מעט מחלות, החל ממחלות כלי-הדם של הלב, דרך אלו שבגפיים ולצורך הפסקת דימום עורקי באזורים ובנסיבות שונות בגוף. עתה, על סמך ניסיון ותוצאות חיוביות מאד שהושגו בטיפול הזה בארה"ב ובמערב אירופה - צנתורים מתאימים גם לבעיית השרירנים. הסיבה: השרירן נהנה מאספקת דם ייחודית משלו המגיע מעורקי הרחם.

בעת צנתור עורקים אלו, הרופא המטפל, שחייב להיות מאד מיומן בפרוצדורה הזאת, מגיע עד לנקודה רלבנטית בעורק ומזריק דרך הצנתר, חלקיקים של חומר אקרילי, בקצבים ובגודל מדודים - בהתאם לקוטר כלי הדם. החלקיקים מנתקים את רשת אספקת הדם לשרירן וכך גורמים לו לנמק - בעוד הרחם נשמר.

בשיטה הזאת לא נפגעת אספקת הדם לרחם. מתברר שבתוך חודשיים עד ארבעה חודשים מאז ביצוע הליך הצנתור הזה, גודל השרירן מתכווץ עד לכדי 50-60% בממוצע מגודלו הקודם. התוצאה היא: האישה למעשה נרפאת ומפסיקה להתלונן על הסימפטומים של מחלתה. הדימומים פוסקים. שיעור התלונות יורד ביותר מ-90% מהמקרים".

מה היתרון בהליך הזה?

"יש כאן יתרון ברור: אין מדובר בניתוח פתוח ומסובך. משך האשפוז, כמו בצנתור-לב למשל, הוא של 24 שעות בלבד והאישה חוזרת לתפקוד מלא בתוך שבוע. מלבד זאת, כמובן, הרחם נשמר. בטווח הקצר, הסיבוכים המשמעותיים הם נדירים. הכאבים הכרוכים בפרוצדורה הזאת, דומים לכאבי ווסת וכאשר האישה משתחררת מבית החולים, היא מקבלת תרופות משככות-כאבים ואנטיביוטיקה לכמה ימים. הטיפול הזה עובד מצוין."

מהו שמו של ההליך הרפואי?

"אמבוליזציה  או תסחיף יזום."

יש אי-אלו חסרונות בפרוצדורה הכירורגית הזאת?

"אצל אחוז מסוים ולא גבוה מקרב הנשים, יתכן שגיל המעבר יוקדם עקב כך. מסתבר שהקדמת גיל המעבר כתוצאה מתסחיף יזום הוא גבוה יותר עבור נשים המתקרבות לגיל 45. אבל בקרב נשים עד גיל 45 שאצלן הופיעו מיומות ועוברות אמבוליזציה, הסיכוי להקדמת גיל המעבר קטן, אולי כדי 1-2% בלבד. אבל מה זה לעומת כריתת רחם על כל המשמעות של הכריתה? לכן: עבור אישה בת 38 שעדיין רוצה להביא ילדים לעולם האופציה הזאת מצוינת - טובה בהרבה לעומת כל אופציה אחרת.

כמו כן, מסתבר כי מי שעברו אמבוליזציה ילדו ילודים תקינים. עם זאת באחוזים מאד בודדים, היו מקרים של הפלות ספונטניות. אלא שעבודות המחקר שהציגו את התופעה הזאת, התבססו על סדרות מקרים קטנות כך שהתוצאות לא חד-משמעיות".

ממתי קיימת שיטת התסחיף היזום, האמבוליזציה?

"הדיווח הראשון היה ב-1995 ואני כבר עושה זאת משנת 1997. בכלל זה גם בעת שהותי בארה"ב. הבעיה בישראל היא שרופאי נשים משום-מה לא ממהרים להפנות חולות לטיפול הזה וחבל מאד. כדי להפנות מועמדות לטיפול המוצע, יש לבדוק לא רק את התלונות ואת מקורן בבדיקה גופנית שאותה מבצע הרופא או הרופאה, אלא גם לשלוח את האישה לבדיקת אולטרה-סאונד ו-MRI כדי לספק מידע מדויק מאד על גודל השרירן, מיקומו, מספר השרירנים שיש לסלק ומעל לכל לשלול חשד שמדובר בגידול ממאיר כי אז חייבים לבצע את כריתת הרחם.

שיעור מסוים של שרירנים (אצל כ-1 מכל 1,000 נשים) עלול להיות גידול ממאיר. כשיש ממאירות, האופציה הטיפולית היא חד-משמעית כריתה. חובה גם לציין שצנתור במקרים מסוימים עשוי להיות חלק מהטיפול הטרום-ניתוחי, כאשר היעד הוא להקטין את הדימום בעת הניתוח".

קיימת גם פרוצדורה המוכרת בשם צריבה. מה אפשר לומר עליה?

"בגדול מדובר בחימום חיצוני. הכניסה לרחם מבוצעת בדרך אחרת במטרה לצרוב וכך לחסל את רקמת השרירן. אלא שזוהי פרוצדורה שלא נותנת מענה כאשר מדובר במספר רב של שרירנים ברחם ושוב היא תלויה במיקום שלהם".

מי ממליץ כיום על אמבוליזציה?

"מאז 2008, איגוד הגינקולוגים והרופאים המיילדים בארה"ב, ממליץ על הפרוצדורה הזאת כטיפול קו-ראשון עבור מי שכמובן מתאימה לכך. אבל בישראל, למרות שההליך טוב, נרשמו הצלחות רבות והוא בטוח ויעיל מאד לטובת הנשים ואלו שעברו אותו מאד מרוצות, וכן כל איש מקצוע שמכיר אותו ושולט במיומנות הנדרשת בו, רופאים רבים עדיין לא מקדמים אותו לטובת המטופלות שלהם.

הייתה לי על כך לא מכבר שיחה עם עמיתי במחלקת נשים, מומחה לעניין השרירנים. הוא אמר לי: 'למרות המידע המדעי האיכותי הרב אשר תומך בטיפול הזה, אני לא מבין מדוע הנושא לא מתקדם כאן בישראל".

האם אפשר לומר, למעשה, שנשים רבות בישראל עוברות כריתת רחם מיותרת?

"כל כריתה הנובעת משרירנים היא לפחות תיאורטית מיותרת. עם זאת, אם השרירן מגיע לגודל של עובר בן 24 שבועות - התסחיף היזום, האמבוליזציה - לא יתאים לה. אם השרירן איננו עשיר בכלי דם, גם אז ההליך הזה לא מתאים. אם הוא תלוי על 'גבעול' דק כפי שאנחנו מכנים זאת וצץ לתוך חלל האגן, או מתבלט מאוד לחלל הרחם - אני לא מתלהב לטפל בו בדרך הזאת כיוון שקיים סיכון שייפרד בעת הטיפול וייפול לתוך האגן או לחלל הרחם ויחסום את מוצאו.

במקרים הללו חשיבות בדיקת ה MRI מתחזקת. חסרון נוסף שיש לטיפול בצנתור הוא שבחלק מסוים מקרב הנשים, לאחר ביצוע האמבוליזציה, האישה תזדקק לעבור פרוצדורות כירורגיות קטנות נוספות. לפי המחקרים האחרונים כ-25-30% מהנשים יזדקקו לכך בשנה הראשונה לאחר הצנתור. אבל מה זה לעומת האפשרות שהרחם נשמר והן מסוגלות להרות וללדת ילדים?"

האם קיימת אפשרות שהשרירן יחזור?

"יש מקרים מעטים יחסית, כ-10%, שלאחר כמה שנים מביצוע ההליך הנ"ל ועקב תלונות חוזרות, בעיית השרירן חוזרת. חלק מהנשים הללו יעברו אמבוליזציה חוזרת, וחלק כ-5-10% מביניהן, אף יגיעו בסופו של דבר לכריתה."