בדקנו: כמה עולה ביטוח שיניים - ומה הוא כולל

מתי ראיתם בפעם האחרונה רופא שיניים? נתוני תחלואת השיניים מצביעים על כך שמיליוני אנשים בישראל זקוקים לטיפולי שיניים ברמות שונות, מסתימות, עקירות וניקוי אבן ועד טיפולים משקמים כמו כתרים, השתלות שיניים וניתוחי חניכיים.

כדי להקל, ולו חלקית, את בעיית המימון לטיפולים היקרים בדרך כלל, מהווה ביטוח השיניים פתרון אפשרי למצוקה.

קראו עוד על טיפולי שיניים :

• לפתוח את הפה והכיס: 8 טיפולי שיניים הכי יקרים
• פרסום ראשון: רפואת שיניים חינם גם לקשישים
• השוואה: איפה הכי זול לבצע צילומי שיניים?
  

ואולם, נתונים מענף הביטוח מצביעים על כך שכיום מבוטחים רק כ-750 אלף עד 820 איש, שהם כ-250 אלף בתי אב בישראל. פירוש הדבר, שרק 12.5%-13.5% מהאוכלוסייה מבוטחים בביטוח שיניים בסיסי (משמר)  באופן פרטי או באמצעות מקום העבודה, ורק כ-7%-8% מבוטחים להוצאות על טיפולים משקמים וניתוחי חניכיים.

באופן פרטי ניתן לרכוש מחברות הביטוח רק תוכנית בסיסית לכיסוי הוצאות טיפולים משמרים. כשמדובר בקבוצה הרוכשת ביטוח שיניים, ניתן להוסיף רובדי ביטוח נוסף על זה הבסיסי.

הביטוח הבסיסי מכסה את הצרכים הרפואיים-דנטליים השוטפים, כולל בדיקות, סתימות, עקירות, צילומי רנטגן מכל הסוגים, ניקוי אבנית, טיפולי שורש חדשים וחוזרים, טיפולי חירום ועוד.

הביטוח נועד לבני כל הגילאים, אינו מותנה בבדיקה מקדימה ובדרך כלל אינו מחייב תקופת המתנה או השתתפות עצמית.

ביטוח שיניים פרטי

• "מנורה מבטחים"
  

בחברה זו מציעים את ביטוח השיניים הפרטי "ניבית", שבמסגרתו יכולים המבוטחים לפנות לרופאי שיניים ולמרפאות שיניים הנמצאים בהסדר וכן לקבל החזרים על מגוון טיפולים כגון צילומים, סתימות, טיפולי שורש ועקירות. טיפול אורתודונטי אינו נכלל בכיסוי.

כמה זה עולה? בעל הפוליסה משלם על תוכנית זאת 105 שקל בחודש, בן או בת הזוג משלם 79 שקל, עבור הילד הראשון משלמים 40 שקל ועבור השני 30 שקל.

• "הראל" 
  

הביטוח נעשה לשש שנים, אך הוא כולל תקופת המתנה של 60 יום עד להפעלתו. במקרי חירום שמתעוררים במהלך ההמתנה מפנה החברה למרפאות הרלוונטיות.

ביטוח זה מציע גם כיסוי אורתודונטי לילדים בגיל 18-7, בהשתתפות עצמית חד-פעמית של 4,000 שקל.

כמה זה עולה? עלות ביטוח השיניים והביטוח האורתודונטי לילד היא 38 שקל בחודש. ביטוח שיניים לזוג הורים ולשני ילדים (כולל טיפולים אורתודונטיים) עולה 170 שקל לחודש.

רק כ-7%-8% מבוטחים להוצאות על טיפולים משקמים(צילום: shutterstock)

ביטוח שיניים קבוצתי

מה הן התוכניות המוצעות בארגוני עובדים, קולקטיבים וקבוצות אחרות?

• ביטוח לטיפולים משקמים
  

תוכנית זו מכסה את הוצאות השיקום הבאות: כתרים וגשרים מכל הסוגים, תותבות מכל הסוגים ומבנים ישירים ויצוקים. כל אלו דורשים עבודות מעבדה מורכבות, אשר מטרתן לתקן הרס שאינו ניתן לשיקום באמצעות סתימה, למשל שיקום שן לאחר טיפול שורש, או שחזור מרווח שיניים חסרות שנוצר בעקבות עקירת שיניים.

במרבית התוכניות הכיסוי הביטוחי נוגע הן לעבר והן לעתיד. כלומר, הביטוח מכסה כל שן חסרה מהעבר, עוד לפני שהצטרף המבוטח לתוכנית, וכל שן שתיעקר מיום הפעלת הביטוח. כך גם בכל הנוגע לטיפול שורש שנעשה בעבר באחת השיניים או שייעשה בעתיד, ולמבנה ולכתרים בשיניים הנדרשים כתוצאה מכך.

התוכנית מכסה את כל המבוטחים מעל גיל 18, ללא בדיקה מוקדמת ותקופת המתנה. היא נכנסת לתוקף מיד עם חתימת החוזה, אך כרוכה בהשתתפות עצמית.

• ביטוח לטיפולי חניכיים וניתוחים
  

תוכנית זו מכסה טיפולי חניכיים וניתוחי חניכיים (פריודונטיה), כולל בדיקות מומחים, טיפול תרופתי, קיטוע חניכיים, גרידת חניכיים או ניתוחי מטלית, תיקוני עצם ועוד.

• ביטוח לטיפולים אורתודונטיים
  

תוכנית זו מכסה טיפולים ליישור שיניים ולליקויי סגר אצל ילדים.

התוכנית מכסה את כל המבוטחים ללא בדיקה מוקדמת ותקופת המתנה. היא נכנסת לתוקף מיד עם חתימת החוזה, אך כרוכה בהשתתפות עצמית.

• ביטוח להשתלות שיניים
  

תכנית זו מבטחת את הצורך בטיפול כירורגי להשתלת שיניים, כולל בדיקות מומחים, טיפול כירורגי להשתלת שתלים העומדים בתקן הישראלי, טיפול תרופתי, מעקב רפואי, טיפול כירורגי לחשיפת השתלים לפני הטיפול המשקם, השתלות עצם, הרמות סינוס ועוד.

בשלושת הביטוחים האחרונים ניתן לקבל את הטיפולים אך ורק אצל רופאים בעלי תעודת מומחה מטעם משרד הבריאות בכירורגיית פה ולסת, פריודונטיה לצורך ניתוחי חניכיים והשתלות שיניים או אורתודונטיה.

במרבית התוכניות הכיסוי כולל גם טיפולים בשל נזקים מהעבר(צילום: shutterstock)

כמה זה עולה, ואיך מצטרפים?

כאשר מדובר ברכישת ביטוח קולקטיבי, הפרמיה לביטוח משמר בסיסי עומדת על כ-40 שקל לחודש למבוגר וכ-30 שקל לחודש לילד. על פי רוב, הילד השלישי ואילך מבוטח בחינם.

כאשר לפוליסה הבסיסית נוספים רכיבים ביטוחיים כגון ניתוחי חניכיים ושיקום הפה, עומדת הפרמיה על 95-85 שקל בחודש למבוגר, כ-30 שקל לחודש לילד וכאמור ילד שלישי ואילך מבוטח בחינם. אם מוסיפים לביטוח יישור שיניים לילד, התשלום יעמוד על 45-40 שקל.

כאשר לפוליסה נוסף רכיב המכסה השתלות שיניים ושיקום על גבי שתלים, הפוליסה תעלה ל-105-95 שקל בחודש למבוגר.

הפרמיה משתנה כמובן בהתאם למידת ההשתתפות העצמית. אם ההשתתפות העצמית בפוליסה קטנה יחסית, 15%, הפרמיה החודשית תגדל כיוון שהחזרי הביטוח גדלים גם הם, ונדרשת תוספת מימון.

ניתן להצטרף לביטוח בארגון או בקולקטיב, המחייב את כל העובדים. במרבית הפוליסות, מצטרפים בני משפחת העובד מתוך הסכמה פרטנית.

אדם בודד או משפחה המצטרפים לביטוח באמצעות קולקטיב רשאים לקבל את הטיפול אצל כל רופא שיניים מורשה בישראל, חלקם נמצאים בהסכם וחלקם לא.

רופאי הסכם הם רופאים פרטיים או מרפאות שיניים אשר חתמו על הסכם עם חברת הביטוח, שלפיו לא ייגבה תשלום ישירות מהמבוטח על טיפולים משמרים המכוסים בתוכנית, אלא רק את ההשתתפות העצמית שנקבעה עבור טיפולים משקמים, ניתוחי חניכיים וכו'.

לאחר הטיפול אצל רופאי הסכם חותם המבוטח על טופס, והרופא מקבל ישירות מחברת הביטוח את הסכום המגיע לו.

מבוטח רשאי להישאר בטיפול אצל הרופא האישי שלו או לפנות לכל רופא שיניים שאינו בהסכם, אולם אז עליו לשלם לרופא ולהגיש תביעה לחברת הביטוח, כולל חשבונית מקורית, ולקבל החזר על פי טבלת החזרים עדכנית. אם המחיר ששילם המבוטח עולה על המחיר המקסימלי בטבלת ההחזרים, עליו לשאת בנטל ההפרש.

בין שמדובר בפוליסה פרטית או קולקטיבית, פוליסה לביטוח משמר, או משמר בתוספת ניתוחי חניכיים, נערכת לשלוש שנים מיום תחילת הביטוח, עם אפשרות לחידוש אוטומטי, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח קבוצתי.

הפוליסה לביטוח המשקם, או משקם בתוספת כיסויים אחרים (כגון השתלות או יישור שיניים), נערכת לשש שנים מיום תחילת הביטוח, עם אפשרות דומה לחידוש אוטומטי.

פרישה מהביטוח

מי שהצטרף לביטוח אינו יכול לצאת ממנו אלא בתום התקופה שנקבעה, כיוון שמיד עם צירופו לביטוח הוא יכול לזכות בהחזר עבור טיפולים שביצע, בעוד שהפרמיות ששילם עדין לא מכסות את העלות ששולמה בגין תביעותיו.

ילד שהגיע לגיל הבגרות שנקבע בביטוח, יכולים הוריו להוציאו מההסכם ללא קשר לסכומים ששולמו וגם אם לא הסתיימה תקופת הביטוח.

מי נחשב "ילד" עבור הביטוח?

ברוב במקרים, כשמדובר בצורכי ביטוח ילד נחשב ככזה בגילאי 18-5. בפוליסות מסוימות יכול המבוטח לקבוע את הסף העליון כגיל 21 או 23 מטעמים שונים, ומעל גיל 18 הפרמיה תהיה כשל בן הזוג באותה פוליסה.

בכל מקרה, הכיסוי הביטוחי לילדים הוא לטיפולים משמרים בלבד.

השתתפות עצמית

ברובד הביטוח הבסיסי אין בדיקה מוקדמת או השתתפות עצמית.

בתוכניות כיסוי נוספות ההשתתפות העצמית בטיפולים משקמים, ביישור שיניים, בהשתלות ובניתוחי חניכיים נעה בין 25% ל-50%, דבר המשפיע כמובן על גובה הפרמיה המשולמת עבור כל מבוטח.

פרופ' יוסי אנייס הוא רופא שיניים, אינפומד .