מהו דיכאון וכיצד מטפלים בו

בפגישה הראשונה ניסה גיא להסתיר את הדיכאון ובחר להתבדח איתי. הוא סיפר שעבד כמתכנת בכיר באחת מחברות ההייטק הגדולות, השתכר יפה אך הרגיש מנוצל על ידי המעבידים שהרוויחו הון תועפות, אך לעובדיהם חילקו רק בונוס קטן, ולכן החליט להתפטר. ההחלטה היתה חפוזה, ותוך מספר ימים החלו לעלות בראשו מחשבות אובדניות. כששאלתי על פרטים הוא ענה בחופשיות: "פשוט מאוד. אני גר בקומה התשיעית, וכל מה שאני צריך לעשות זה לפתוח את החלון ולקפוץ".

גיא ראה את תגובתי המודאגת, וניראה שהוא רצה לשתף פעולה, הוא הודה שהוא בדיכאון למרות שבדרך כלל הוא מצליח להסתירו. עם זאת הכיר גיא בעובדה שיש לו סיבות טובות לחיות, בעיקר בשל נישואיו המוצלחים לאשתו ה-“מדהימה".

בכל זאת חשב שאשתו צודקת, שיש לו גם על מה לעבוד בתראפיה, בעקר חוסר הסיפוק שלו בעבודה. תהיתי אם זו באמת הסיבה שבגללה הוא מעונין בטיפול, אך הסכמנו על פגישות דו-שבועיות ועל קשר טלפוני אם הוא ירגיש במצוקה. רוב המטופלים שמגיעים לטיפול פסיכולוגי מתלוננים בין היתר על מידה מסוימת של דיכאון. ואכן זו הפרעה שכיחה ביותר ואף עתיקת יומין. כבר בימי התנ"ך מסופר ששאול המלך סבל מן הסתם מדיכאונות, ושדוד בא לנגן לפניו בכינור על מנת להקל עליו.

המונח "דיכאון" כולל קשת רחבה של סימפטומים, וניתן לחלק אותו למספר סוגים לפי רמת החומרה וההפרעה בתפקוד. אמנם בחיי היום יום משתמשים במונח זה גם על מנת לתאר מצב רוח ירוד או תחושת דכדוך או עצב, הפוקדת לעיתים את כל בני האדם, אך אלה רגשות שהם חלק מההוויה האנושית, ולכן לא נחשבות לדיכאון של ממש.

אבחון של דיכאון נעשה על סמך התרשמות קלינית של המטפל או פסיכיאטר שמקבל דיווח סוביקטיבי מן המטופל.

בעצם קיימים בעיקר שני סוגי דיכאון, המסווגים על פי המגדירים הפסיכיאטריים שמתוארים בספר האבחנות של האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה:

דיסתימיה היא רמה נמוכה של דיכאון, שנמשכת לפחות כשבועיים, ולעיתים קרובות אורכת תקופה ארוכה. האדם חווה עצבות מתמשכת, ולעתים סובל גם מתסמינים פיזיים כמו חוסר תאבון או הפרעות בשינה, אך תפקודו במשפחה בעבודה ובלימודים כמעט ואינו נפגע.

דיכאון קליני מג"ורי הוא דיכאון בעל עוצמה חזקה, שהסימפטומים הבולטים בו הם מצב רוח ירוד מאד, רגשות עצב וכאב נפשי, חוסר אונים, חוסר הנאה מהחיים וחוסר תקווה שבמקרים קיצוניים מלווה גם בתחושות אובדניות. מטופלים שסובלים מדכאון קליני מדווחים על חוסר רצון לקום מהמיטה בבקר, או לצאת מהבית ולהיות בחברת אנשים. כמו כן במשך התקופה הדכאונית הם מפגינים מחשבות כפייתיות של רגשות אשמה, חוסר ערך עצמי, ושנאה עצמית, פגיעה בזיכרון ובריכוז, נדודי שינה, וירידה בחשק המיני. קיימים גם סימפטומים פיזיים כמו עייפות, חוסר תאבון וירידה במשקל, או תאבון מוגבר, ובמקרים חמורים אפילו פסיכוזה (אובדן המציאות).

רק לאחר שבאבחון הדיכאון נשללו כל הגורמים הפיזיולוגיים, ניתן להניח שהדיכאון נובע מרקע נפשי-רגשי כמו טראומות של אובדן, טראומות סביבתיות כמו מלחמה או טרור, חסך יתר והתעללות פיזית או מינית. אם קימת סכנה של פגיעה עצמית או פגיעה בזולת לעתים יש צורך באשפוז, ולעתים נדירות כאשר טיפול תרופתי אינו מועיל, מטפלים בעזרת חשמל.

מחקרים על יעילות הטיפול בדיכאון קליני מעידים באופן חוזר ונישנה שהטיפול היעיל ביותר בדיכאון קליני מג"ורי דורש שילוב של טיפול תרופתי ופסיכותרפיה. אולם כאשר מדובר בדיסתימיה (דיכאון קל עד בינוני), ישנם מטופלים שבוחרים בטיפול פסיכולוגי בלבד, בעקר אם הם ניסו תרופות אנטי נוגדניות ולא סבלו את תופעות הלוואי.

כאשר משלבים טיפול תרופתי עם םיפול פסיכולוגי מציאת התרופה המתאימה והמינון המתאים היא משימה מורכבת וספציפית לכל מטופל, ולכן עדיף שהיא תעשה על ידי פסיכיאטר ולא רופא משפחה.

כיום התרופות הנפוצות הן מקבוצת ה-SSRI הכוללות תרופות כמו פרוזאק, פריזמה, פאקסיל, רסיטל, ציפרלקס וכו’. תרופות אלה משפיעות על העלאת ריכוז הסרוטונין במוח - מרכיב עצבי שאחראי על מצב הרוח. לתרופות אלה תופעות לוואי מיידיות כמו בחילה, כאבי ראש ועוררות יתר שלרוב חולפות תוך שבועיים, אך יש להם גם תופעת לוואי ארוכת טווח של עליה בתאבון וירידה בחשק המיני.

אם תרופות מסוג זה אינן מועילות לדיכאון, קימת האלטרנטיבה של קבוצת ה-SNRI(כמו אפקסור וסימבלטה) שתפקידן להעלות את ריכוז הסרוטונין והנוראדרנלין במוח. אך גם לתרופות אלה תופעות לוואי דומות.

קימת קבוצת תרופות נוספות (וולבוטרין) שמטרתה להעלות את רמת הדופמין במוח. אלה אינן מדכאות את המיניות, אך גורמות להגברת התיאבון.

בשל תופעות הלוואי של כל התרופות הנ"ל, לאחרונה קיימת נטיה לעבור לטיפולים משלימים כמו תרופת הרמוטיב, המכילה תמצית של צמח הבר היפריקום שניתנת במירשם, והניסיון מעיד שתרופה זו אינה גורמת לתופעות לוואי.

עד כה הדיון בדיכאון נעשה ברמה התיאורית בלבד, ואולם פרויד כדרכו בקודש ניסה להבין את התופעה לה קרא "מלנכוליה" לעומקה. על סמך התבוננות בחולים פרויד שם לב לעובדה שהסימפטומים של אנשים הסובלים מדיכאון דומים לאלה של אנשים שאיבדו אדם יקר, ושרויים באבל. פרויד הבין שבמקרה של מלנכוליה למרות שהמטופל לא איבד אדם יקר, בכל זאת קיימים אובדנים אחרים כמו אובדן המולדת, או החמצות בחיים שנתפסות כאובדן. אך לדעת פרויד ההבדל הניכר בין שתי התופעות קיים בדימוי העצמי. הוא שם לב

לעובדה שבניגוד למצב של אבל שבו אין ירידה בערך העצמי, בתופעות של מלנכוליה אחד המאפיינים הראשיים הוא שנאה עצמית. אבחנה זו הובילה את פרויד לחקור ולנסות להבין מה נמצא בעומקו של הדיכאון. הוא הגיע למסקנה שהמלנכוליה נוצרת כתוצאה מקונפליקט אמביולנטי, או במילים פשוטות: אדם ששרוי בדיכאון נמצא במאבק פנימי מודחק ובלתי פתור. אם כך, במה הוא נאבק?

נחזור לגיא ולתאור הטיפול שלו: בשלב הראשון גיא אכן התמקד בקשיים שלו בעבודה, וביחס הבלתי הוגן של מעבידיו שהביאו להתפטרותו. ההתפטרות גרמה לו לדאגות כלכליות ולפחד מפני העתיד, בעקר מפני שאשתו היתה אמנית שהשתכרה בקושי וכל חובת הפרנסה היתה עליו. מכיון שהיה מוכשר מצא בקלות ותוך זמן קצר עבודה חדשה. כבר בתחילת הטיפול החל גיא לראות את ההקבלה בין הקשיים שלו עם הבוסים שלו ובין הבעיות המוקדמות שהיו לו עם המורים.

הקשר שלו עם הוריו היה רופף ביותר, הוא לא שיתף אותם בעניניו, וגם עם אחותו בקושי דיבר. הוריו התגרשו כשגיא היה בגיל ההתבגרות, והגירושין היו מכוערים. הוא החל להעלות זיכרונות כאובים מימי ילדותו: מריבות הוריו היו מגיעות לאלימות פיזית, והבית היה גדול וקר. אביו נעשה וורקוהוליסט שנימלט לעבודה, ואימו הממורמרת היפנתה את כל המרץ לשיפוץ מתמיד של הבית. אחותו היתה הילדה הטובה והמועדפת וגיא הפך לילד הרע. סגנון ההתמודדות העקרי שלו היה העברת הכעסים שהיו לו כלפי הוריו אל המורים והילדים בבית ספר. הוא תיאר את עצמו כילד בודד ודחוי ששנא את כולם ובמיוחד את עצמו, לכן היה משוכנע שמגיע לו עונש, וכך הוא המשיך לחיות את חייו.

בתחילת הטיפול הוא העיר מספר פעמים שאין לו שום רגשות חיוביים כלפי הוריו, ואם ימותו הוא לא ירגיש באובדנם. רק מאוחר יותר הוא הבין שכך הוא בעצם הרגיש כלפי עצמו. רק כלפי אשתו הוא חש הערצה עוורת, ותאר אותה כיפה מאד ומוכשרת, ושהוא בר מזל שהוא נשוי לה. ואולם תוך מספר חודשים של טיפול אינטנסיבי החלו להופיע בקעים בתמונה האידיאלית הזו.

תהליך הטיפול בגיא היה מורכב ומלא עליות וירידות. היו לו שתי מערכות יחסים ארוכות עם נשים, שהסתימו בפרידות, ועם השנאה שהיתה לו כלפי אימו תהיתי אם אי פעם יוכל לאהוב באמת. ואולם במשך הטיפול הצליח גיא להתקרב לאביו, והקשר ביניהם הלך והתהדק. לרוע הגורל חלה האב במחלה

ממארת וגיא סעד אותו בחליו במסירות רבה. כשמת - התאבל עליו והקים קרן לזכרו. תוך כדי עבודת האבל השתחרר גיא מהדיכאון ולמד לאהוב את עצמו.

Markus Gapany, MD, FACS | Associate Professor of Otolaryngology

University of Minnesota

E-mail: gapan001@umn.edu

Address: North Memorial Medical Office Building

9825 Hospital Drive | Suite LL - 10 | Maple Grove, MN 55369