פרטי או קבוצתי: איזה ביטוח בריאות עדיף?

אוכלוסייה זו שרכשה ביטוח בריאות פרטי נחלקת לשתי קבוצות: כמחצית מהם רכשו ביטוח בריאות פרטי באופן אישי ועצמאי, ומשלמים עליו באופן פרטי. המחצית השנייה רכשו ביטוח בריאות קבוצתי, קולקטיבי, לרוב דרך מקום העבודה.

עוד על ביטוחי בריאות:

ביטוח בריאות פרטי: מה שצריך לדעת לפני שחותמים

גרמן נגד חברות הביטוח: "מרוויחות על גב הציבור"

ביטוח בריאות פרטי אישי מול קולקטיבי

לעומתו הביטוח הקבוצתי הוא חוזה לתקופה מוגבלת, בדרך כלל עד 5 שנים, בו קבוצה של אנשים רוכשת ביחד מחברת הביטוח כיסוי ביטוחי זהה לכל החברים בקבוצה. אך ברוב המקרים לאחר סיום החוזה או יציאה מהקבוצה, ניתנת אפשרות המשכיות (ראה בהמשך). לעיתים רכישה זו מלווה ביועץ ביטוח המלווה את הקבוצה בעת הרכישה, ולעיתים היועץ מלווה את הקבוצה למשך מלא זמן החוזה ונדרש לסייע בכל מחלוקת או תביעה.

אחת לתקופה החוזה מחודש במחיר שונה ובתנאים שונים על פי ניסיון התביעות של הקבוצה, כלומר אם החוזה היה לחמש שנים ובחמש השנים האחרונות התביעות של הקבוצה עלו על הפרמיה והוצאות הניהול של הביטוח, המחיר בעת החידוש יעלה.

שינוי במצב הבריאות והמשכיות: בביטוח האישי שינוי במצב הבריאות לא ישפיע על תנאי הפוליסה ועל המחיר, למעט השינויים שהוגדרו מראש כעליית מחיר מותנת בגיל.

בביטוח הקבוצתי עלייה בכמות התביעות תעלה את מחיר הפוליסה בעתיד לכל חברי הקבוצה, כלומר יש מידה של סבסוד בין חברי הקבוצה בביטוח הקבוצתי.

הבעיה מתעוררת במלא עוצמתה בעת עזיבת הקבוצה או אם החוזה לא מחודש, אז מוצא עצמו המבוטח בקבוצה ללא כיסוי ביטוחי כשלעיתים מצב בריאותו כבר לא תקין כפי שהיה בעת שהצטרף לקבוצה, ואז הוא לא יכול להצטרף לביטוח אישי.

נכון להיום, ברוב החוזים הקבוצתיים חברות הביטוח מבטיחות זכות המשכיות, כלומר זכות להמשיך את הביטוח באופן אישי, במחיר הנתון בעת עזיבת הקבוצה או סיום החוזה בהנחה מסוימת, אף כי זכות המשכיות אינה מעוגנת בתקנות או בחוק. יש להקפיד לוודא כי אם אתה מצטרף לפוליסה קבוצתית יהיה בחוזה סעיף המשכיות.

עדכוני טכנולוגיה וכיסויים

 בפוליסה אישית החוזה לא ישתנה לרעת המבוטח, אולם גם לא לטובתו. כלומר, גם אם יהיה שינוי טכנולוגי שחברות הביטוח ימצאו כי ברצונן לכסות כיסויים נוספים ולהציעם למבוטחים (דוגמאות: עד 1996 לא היה כיסוי לתרופות שלא בסל ואחרי כן התחילו להציעו, עד לפני כמה שנים לא היה כיסוי לבדיקות קולונוסקופיה וירטואלית ואחר מכן התחילו להציעו).

זה לא יקרה בפוליסות האישיות שנרכשו בעבר, אלא רק ככיסוי נוסף שההצטרפות אליו לרוב תותנה במצב בריאותו של המבוטח (למעט חריג אחד של חברה שמציעה היום זכות להוספת כיסויים בעתיד ללא הצהרת בריאות).

לעומתו, בביטוח הקבוצתי דנה הנהלת הקבוצה, או היועץ מטעמם, בכל חידוש מול החברה בהכללת החידושים הביטוחים טכנולוגיים בפוליסה, אולם כאן יש להזכיר כי הפוליסה הקבוצתית זהה לכל המבוטחים, כלומר אם מבוטח בודד רוצה להוסיף כיסוי ביטוחי לפוליסה שלו והקבוצה החליטה שלא, ישאר המבוטח בלי הכיסוי, רק חלק מהחברות מאפשרות רכישת כיסויים נוספים לפוליסות קבוצתיות באופן אישי.

תנאי הקבלה לביטוח - החיתום

החיתום הוא מערכת ההחלטות של חברת הביטוח באשר לתנאי הקבלה של מבוטח לביטוח, החיתום מבוסס בראש ובראשונה על מצב הבריאות, אך לעיתים גם על מקצוע, עיסוק, תחביב, אישיות ומצב פיננסי. בביטוח אישי המבוטח עובר חיתום בריאותי מקיף ועל פיו מוחלט אם לקבלו לביטוח, או לקבלו עם מגבלה מסוימת (לדוגמא לא יכסו ניתוחים בגב) או לדחותו.

לעומת זאת, בביטוח קבוצתי, באם הקבוצה גדולה מספיק - בערך מעל 500 איש (תלוי בחברת הביטוח), המבוטחים מתקבלים ללא חיתום. זה אומר שגם אם למבוטח יש בעיה רפואית, הוא יתקבל לביטוח שיכסה לו גם את הבעיה הקיימת (על פי התקנות הכיסוי לבעיה קיימת נכנס לתוקף אחרי שנה אם הוא מתחת לגיל 65).

מחיר

ברוב חברות הביטוח, מחיר הביטוח האישי דומה ונקבע על פי גילו של המבוטח. מחיר ממוצע לפוליסת ניתוחים בגיל 25 יהיה 75 שקלים לחודש, בגיל 40 כ-106 שקלים לחודש, בגיל 60 כ-246 שקלים לחודש. יש לזכור כי דוגמאות אלו מדברות על כיסוי ניתוחים בלבד (או ניתוחים והשתלות), המחיר לפוליסה כוללת ניתוחים, השתלות, תרופות ורפואה אמבולטורית יהיה גבוה בכ-50%.

לעומת זאת, בביטוח הקבוצתי המחיר נקבע על פי ממוצע משוקלל המתבסס על גילאים ותחלואה של הקבוצה, אך לרוב יעמוד על מחיר נמוך משמעותית של אף 50% ויותר לעומת הביטוח האישי.

טיפול בתביעות

בביטוח האישי, בעת תביעה, עומד הלקוח לבד (או בעזרת סוכן מקצועי) מול חברת הביטוח. בביטוח הקבוצתי, הקבוצה עומדת מול החברה (לעיתים בעזרת סוכן או יועץ) ולרוב אישורי התביעות פשוטים יותר ומקלים יותר לטובת המבוטח.

אז מה עדיף?

אז למה לא רצים כולם לקנות ביטוח קבוצתי? אולי אף כקבוצות רכישה? ראשית, בעיקר מפני שעל פי החוק, קבוצה צריכה להיות קיימת לא מסיבה של צרכנות ביטוח אלא קיימת ללא תלות ברצונה לרכוש ביטוח כמו כל עובדי מקום עבודה, כל חברי מועדון וכו'.

הבעיה השנייה בהצטרפות לביטוח קבוצתי היא מנגנון הגביה ונכונותו של הגוף המארגן לערוך ביטוח כזה: יש מעבידים שלא ששים להיות אחראים על קביעת תנאי הביטוח של עובדיהם, המעביד יודע כי עליו לשאת חלק מעלות הביטוח על עצמו, לבצע גביה של החלק הנוסף ושל בני המשפחה, לערוך חוזה כל כמה שנים, בסך הכול הרבה התעסקות וכאב ראש שיש מעבידים שנמנעים ממנו, מצד שני יש מעבידים שבכוונה נכנסים לתחום זה כדי לתת לעובדיהם הטבה שתתמרץ אותם להישאר במקום העבודה.

הכותב הוא מנכ"ל אופציה סוכנות לביטוח, המתמחה בפתרונות ביטוחיים בכל מצב בריאות