לקוחה תבעה את לבנת פורן - וקיבלה החזר

בעקבות תביעה משפטית נגד "המרכז למימוש זכויות רפואיות" בבעלותה של לבנת פורן, שנכשל במימוש זכויותיה של מבוטחת מול חברת ביטוח, השיב המרכז את דמי פתיחת התיק ללקוחה - במסגרת פשרה שהושגה בין הצדדים.

כתבות נוספות בערוץ הכסף שלי

מ', קשישה בת 85, הפכה לסיעודית לפני כחמש שנים בעקבות מחלות כרוניות רבות שמהן היא סובלת. פנייתה למוסד לביטוח לאומי להכיר בה כסיעודית התקבלה, והיא החלה לקבל שירותי מטפלת כבר משנת 2011. במקביל החזיקה גם פוליסת סיעוד פרטית, שהקנתה לה זכות לקבל במשך 3 שנים סכום חודשי של כ-3,000 שקלים.

מ', פנתה למרכז במטרה לקבל את כספי פוליסת הסיעוד שהייתה ברשותה. לבקשת המרכז שילמה מ' 2,100 שקלים כדמי פתיחת תיק, וחתמה על הסכם שכר טרחה באחוזים - לפיו התחייבה בין היתר שהכסף לא יוחזר אליה, גם במקרה של כישלון. בנוסף חתמה מ' גם על טופס המאשר לתבוע את חברת הביטוח.

לאחר החתימות והתשלום, ציפתה מ' לקבל את עשרות אלפי השקלים שלהם הייתה זכאית מחברת הביטוח. אלא שלאכזבתה הכסף מעולם לא הגיע, וכעבור כשנה מסרה לה החברה כי חברת הביטוח דחתה את הפנייה, והיא הופנתה ע"י המרכז למימוש זכויות רפואיות לטיפול משפטי אצל עו"ד.

צפו: הורים ל-3 ילדים שסובלים מפיגור דורשים סיוע מביטוח לאומי

יש לציין כי פניית המרכז לחברת הביטוח נדחתה אף שמ' הייתה, כאמור, במצב סיעודי, ועל אף שהיא מחזיקה בפוליסת סיעוד עבורה שילמה פרמיות במשך שנים ארוכות. למרות זאת, לטענתה של מ' לא ידעו פקידות המרכז להסביר לה מה הבעיה, וחזרו על ההפניה לעו"ד מקצועי. מ' דרשה לקבל את כספה בחזרה - אבל בקשתה נדחתה.

הדחייה - בגלל טענה עובדתית שגויה

עו"ד מאירה זוהר, אליה פנתה מ', גילתה כי דחייתה של תביעתה בחברת הביטוח נעשתה על סמך טענה עובדתית שגויה. חברת הביטוח טענה כלפי מ' במכתבה כי היא לא הצהירה על בעיות רפואיות בברכיה, בטרם הצטרפה לביטוח. אולם טופס ההצהרה שצירפה חברת הביטוח למכתב הדחייה העלה שמ' דווקא הצהירה על כך. לאחר שהגישה מ' תביעה נגד חברת הביטוח היא החלה לקבל תשלומי הסיעוד בהתאם לפוליסה בסך של עשרות אלפי שקלים.

לבנת פורן, המרכז למימוש זכויות רפואיות(צילום: אורן דאי)

במקביל לתביעתה כנגד חברת הביטוח, פנתה מ' גם אל המרכז למימוש זכויות בבקשה לקבל את דמי פתיחת התיק חזרה, בטענה לרשלנות באופן הטיפול שלהם בתיק - אולם דרישתה לא זכתה לכל תגובה. על כן הגישה באמצעות עו"ד זוהר, העוסקת בתביעות ביטוח סיעודי, תביעה כנגד המרכז למימוש זכויות לבית משפט השלום בתל אביב, בה נטען בין היתר, כי המרכז הטעה אותה ושהיו בידיו הכלים להתמודד עם טענותיה של חברת הביטוח.

בתגובה לתביעה, הוגש תצהיר מטעם מנהלת במרכז למימוש זכויות רפואיות שבו נטען בין היתר כי "המרכז מתחייב לסייע במימוש הזכויות של החולים", אולם "לא התחייב לממש זכויות אילו בהצלחה".

לאחר שהוגשה התביעה הושג, כאמור, הסכם פשרה, שבמסגרתו הסכים המרכז למימוש זכויות רפואיות להחזיר "לפנים משורת הדין" ל-מ' את הכסף שגבה ממנה, כולל הפרשי ריבית והצמדה, וכן הוצאות שנגרמו לה בתביעה ושכ"ט עו"ד.

תגובה: המרכז לא יכול להתחייב להצלחה

מהמרכז למימוש זכויות רפואיות נמסר בתגובה: "המרכז למימוש זכויות רפואיות מתחייב לסייע במימוש הזכויות של לקוחותיו, והוא עושה זאת, במקרים רבים, בהצלחה גדולה. עם זאת, מי שקובע בפועל את הזכאות לזכויות אלו הינם גופים חיצוניים ועל כן, המרכז לוקח על עצמו את ההתחייבות לסייע ככל יכולתו במימוש הזכויות למול גופים אלו, אך אינו יכול להתחייב על הצלחה שכן אין ביכולתו להבטיחה מראש.

"במקרה הספציפי הנדון, ניתן לתובעת טיפול מסור – נערכה עבורה חוות דעת רפואית והוגשה תביעת הסיעוד. התביעה נדחתה על ידי חברת הביטוח בשל שני נימוקים: הראשון, והמרכזי שבהם, הוא שמצבה של התובעת אינו מצב סעודי המזכה אותה בתשלום הקצבה. השני הוא נימוק משפטי הנוגע להצהרות שמסרה המבוטחת קודם להצטרפותה לביטוח.

משתמו ההליכים הרפואיים, והטענה המשפטית נשארה המרכזית, ומשום שהחברה למימוש זכויות רפואיות אינה מעניקה שירותים משפטיים, הומלץ לתובעת לקבלת ייעוץ משפטי.

"בניגוד לרושם המוטעה שמנסה התובעת ליצור, גם בשלב זה לא נעתרה חברת הביטוח לדרישת התשלום ורק לאחר הגשת תביעה לבית המשפט הושגה פשרה עם התובעת. כל שגבה המרכז למימוש זכויות רפואיות מהתובעת הוא סך של 2,100 שקלים שהם דמי פתיחת תיק שאינם מוחזרים בכל מקרה. עבור סכום זה קיבלה הלקוחה חוות דעת רפואית וטיפול שנמשך כשנה".