בקשה לייצוגית: כך מתחמקים מתשלום ביטוח סיעודי

לבית המשפט המחוזי בתל אביב הוגשו בשבוע שעבר שתי תביעות ובקשה להכיר בהן כייצוגיות - האחת נגד חברת הביטוח כלל והשניה נגד חברת הביטוח דקלה, בטענה כי הן פועלות באופן פסול ובניגוד להוראות הפיקוח, כדי להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח סיעודי.

התובעות הייצוגיות הן שתי קשישות בסביבות גיל ה-80 לחייהן, הטוענות כי חברות הביטוח פיצלו את פעולות הבסיס לפיהן נבחנת זכאותו של המבוטח הסיעודי, וזאת באופן פסול ובלי לקבל אישור על כך מהמפקח על הביטוח.

על פי התביעה, כלל ודקלה (שבבעלות חברת הביטוח הראל) יצרו מבחנים המקשים על המבוטחים לזכות בניקוד המבטיח את קבלת הגמלה. כך למשל, הן פיצלו את בדיקת שש הפעולות הבסיסית ADL - הנחשבות למגדירות אדם כסיעודי או לא. הפעולות הן: קימה ושכיבה, לבישת בגדים ופשיטתם, רחיצה, אכילה ושתייה, שליטה על סוגרים וניידות.

על פי התביעות, שהוגשו באמצעות עו"ד רם גורודיסקי, במטרה להמשיך ולהכביד על מבוטחיהן הסיעודיים ובמטרה ברורה לשמר את רווחיהן, הנתבעות המציאו שיטת בדיקה המפצלת את פעולות ה-ADL לחלקי גוף מסוימים, באופן המרוקן מתוכן כמעט כליל, את הוראות הממונה על הביטוח משנת 2003. כך למשל, פעולת הקימה והשכיבה פוצלה לשתי פעולות: קימה משכיבה לישיבה, והזדקפות מישיבה לעמידה. פעולת הלבישה ופשיטת הבגדים פוצלה אף היא לפלג גוף עליון ופלג גוף תחתון, וכך גם הרחצה.

(צילום: ירון ברנר)

לדברי הקשישות, שיטת הפיצול הנהוגה אצל החברות הנתבעות מביאה לאבסורד, לפיו מבוטח המסוגל להתיישב ממצב שכיבה, אך לא להזדקף לעמידה – לא יקבל תמלוגים להם הוא זכאי כיוון שהצליח בחצי פעולה. כך גם מבוטח היכול ללבוש רק חולצה ואינו מסוגל ללבוש מכנסיים או מבוטח המסוגל לרחוץ רק את פלג גופו העליון אך לא את התחתון.

לטענתן, החברות מציגות למבוטחיה מצג כאילו אין מגבלה או תנאי לכיסוי הסיעודי, פרט לאלה המנויים בפוליסות, אולם למעשה השיטות שהן יצרו נועדו להמעיט ככל שניתן במתן הגמלה בביטוח סיעודי.

סכום התביעה כנגד כל אחת מהחברות עומד על 75 מיליון שקל ויחד מסתכמת התביעה ב-150 מיליון שקל.

לתביעות מצורפים נתונים מדו"ח מחקר של מכון ברוקדייל בנושא ביטוח סיעודי פרטי בישראל, הבוחן את היחס בין דמי התביעה לדמי הביטוח שהמבוטחים משלמים, והמלמד על רווחיות הביטוח לחברות המבטחות. מנתוני המפקח על הביטוח עולה, כי בשנת 2010 בביטוח פרטי שילמו המבוטחים 664 מיליון שקל, זאת בעוד חברות הביטוח שילמו תביעות בסך 161 מיליון שקל בלבד. כך, היחס בין דמי התביעה לפרמיות בביטוח פרטי עמד על כ-24% בלבד. במקרה זה, התביעות מהוות רק כחמישית מסך דמי הפרמיות המשולמים על ידי המבוטחים. לשם השוואה, היחס בין דמי התביעה לפרמיות בביטוח פרט מחלות קשות עומד על 49%.

תצ – 48927-08-15, תצ – 38385-08-15