סרטן השד: החידושים בטיפול - והמיתוסים הכי נפוצים
החדשות הרעות: כל אישה שלקתה בסרטן השד תיאלץ לעבור הקרנות כחלק מתהליך הטיפול. החדשות הטובות: בשנים האחרונות טיפולי הקרינה הפכו לקצרים יותר, בטוחים יותר ועם פחות תופעות לוואי. כל החידושים שכדאי לדעת עליהם. וגם, המיתוסים שכדאי לנפץ
הפחד הכי גדול של כל אישה הוא לשמוע את האבחנה "סרטן השד." אלא שלמרות תחושת הלחץ, הדאגה הכבדה והרצון שהאבחנה הזאת פשוט "תיעלם," מצבה של האישה כיום טוב הרבה יותר מאשר לפני עשור או שניים.
עד לפני כשני עשורים הטיפול הבלעדי בסרטן השד היה כריתת שד מלאה,כולל כריתה של בלוטות בית השחי. במהלך השנים החליפה את הגישה הרדיקלית הזאת גישה המבוססת על שימור השד, לרוב באמצעות כריתה של הגידול בלבד בשילוב סדרת הקרנות לאחר הניתוח.
השינוי המשמעותי הזה הוא תולדה של מחקרים קליניים וסקירות מחקרים גדולות, שהוכיחו שלמעשה אין הבדל בסיכויי ההחלמה של חולות שעברו כריתה מלאה של השד ובין אלה שעברו ניתוח משמר שד בשילוב עם טיפולי קרינה. לכן, בשני העשורים האחרונים נעשה הטיפול באותה שיטה - לאחר ניתוח הכריתה מקבלת האישה טיפול בסדרת הקרנות במשך 7-5 שבועות.
קיראו עוד
חלית בסרטן? זה לא הדבר הכי נורא שקרה לך
דו"ח מעודד: ירידה בשיעורי סרטן השד בנשים בישראל
לא לדחות: חשיבות אבחון מוקדם סרטן השד
החדשות הטובות הן שכעת מסתמנים שינויים גם בתחום טיפולי הקרינה, שמובילים לקיצור משך זמן הטיפול ולשיפור הבטיחות שלו גם לטווח הרחוק.
1. פחות הקרנות בפחות זמן
כמו הרבה גילויים, גם למסקנה שאפשר להשיג את אותן תוצאות בפחות זמן הגיעו החוקרים במקרה. הפעם זה קרה בקנדה. אונקולוגים קנדיים שטיפלו בנשים שלקו בסרטן השד היו מתוסכלים מהתורים הארוכים של נשים הממתינות לטיפולי הקרנות לאחר שעברו ניתוח לכריתה חלקית של השד.
המצב הגיע לכדי כך שנשים נאלצו להמתין חודשים, לעתים אפילו חצי שנה לאחר הניתוח, עד שיכלו לקבל את הטיפול המשלים בהקרנות ולדעת שסיימו סוף-סוף את שלב הטיפולים. במוחם של המומחים עלה רעיון: לנסות לקצר את משך זמן הטיפול ואת מספר הטיפולים.
במחקר שערכו, שפורסם כבר ב-2002 בכתב העת של המוסד הלאומי לסרטן בארצות הברית, הם עקבו במשך שלוש שנים אחר 1,234 נשים. מחציתן קיבלו את הטיפול הסטנדרטי שנמשך 7-5 שבועות ומנה 33-25 טיפולים, ואילו המחצית האחרת קיבלה סדרה מקוצרת שכללה 16 טיפולים בלבד במשך שלושה שבועות
למרבה ההפתעה, למרות שזמן הטיפול ומספר הטיפולים בקבוצה השנייה היו נמוכים במחצית, לא נמצא כל הבדל בהצלחת הטיפול בינה ובין קבוצת הביקורת - לא בהישרדות, לא בשיעורי ההישנות של המחלה, וגם לא בתוצאות הקוסמטיות. מאז נערכו עוד שלושה מחקרים קפדניים וארוכי טווח, וגם הם הדגימו בעקביות את אותן תוצאות: הטיפול המקוצר יעיל באותה מידה.
"הטיפול בקרינה לאחר ניתוח לכריתה חלקית של השד הוכח מעל לכל ספק כשיטה שמשפרת את התוצאות האונקולוגיות של הניתוח," מסבירה ד"ר מירב בן דוד, מומחית לאונקולוגיה קלינית ולרדיותרפיה ומנהלת שירות הקרינה לשד במכון הקרינה במרכז הרפואי שיבא.
"נמצא שהטיפול מפחית את הסיכון לחזרה מקומית של הגידול ב,66%- וגם מעלה את סיכויי ההישרדות של האישה .10%-ב זו גם הסיבה לכך שהטיפול לא השתנה במהלך העשורים האחרונים, וכל אישה שעברה ניתוח משמר שד מועמדת לקרינה משלימה.
"היקף הטיפול בקרינה, אך ורק בשד עצמו או גם בבית השחי, נקבע בהתאם לתוצאות הניתוח. אם נמצא בניתוח שהמחלה פולשנית ויש גם בלוטות נגועות בבית השחי, יש צורך לטפל בקרינה גם בבלוטות, ובהתאם לכך נקבע גם משך הטיפול.
"אלא שבשנים האחרונות המחקרים אכן מראים שכאשר מקצרים את הטיפול ל-16 טיפולים, במקרים שבהם אין צורך בקרינה לבלוטות, במהלך שלושה שבועות, התוצאות זהות הן מבחינה אונקולוגית והן מבחינה קוסמטית."
האם מדובר גם בפחות קרינה?
"מעשית לא. המנה ליום גדולה יותר, כך שבפחות ימים ניתנת למעשה אותה מנה ביולוגית, אבל קיצור משך הטיפול משמעותי כי הוא משפר את איכות החיים של האישה בכל המדדים ומאפשר לה להרגיש בריאה ולחזור למעגל החיים מהר יותר. נוסף על כך, צריך לזכור שכל יום קרינה עולה כסף, כך שלקיצור הטיפול יש גם משמעויות כלכליות חשובות מבחינת מערכת הבריאות וההשקעה הלאומית."
הממצאים החיוביים האלה הובילו את הרופאים בקנדה, ובעקבותיהם גם במדינות נוספות, לעבור לטיפול המקוצר. בארצות הברית, לעומת זאת, לא מיהרו לאמץ אותו. במחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת ,JAMA שבו ניתחו חוקרים נתונים של יותר מ-15,000- נשים שעברו הקרנות לאחר ניתוח לכריתה חלקית של השד, נמצא ששני שלישים מהנשים שעוברות את הניתוח בארצות הברית עדיין מקבלות את הטיפול הממושך יותר.
מדוע זה קורה? לדברי ד"ר בן דוד, אחת הסיבות קשורה כנראה לאופן התגמול שמקבלים הרופאים בארצות הברית, וסיבה נוספת היא השמרנות שלהם והחשש מהשלכות של שינוי בפרוטוקול הטיפולי. אחד החששות המרכזיים שבינתיים הופרך במחקרים חד משמעית, הוא שהטיפול הקצר והאינטנסיבי יותר יגרום לנזקים קוסמטיים. החשש מבוסס על כך שבשנות ה-70 וה-80 של המאה הקודמת ניסו חלק מהאונקולוגים טיפול מקוצר, אך גילו שהוא גרם לכוויות ולצלקות בעור השדיים של המטופלות.
התוצאה הייתה שבמהלך העשורים הבאים שיננו המומחים לרדיותרפיה ולאונקולוגיה למתמחים החדשים שהקרנות קצרות ואינטנסיביות יותר אינן רעיון מוצלח. על הרקע הזה, כשהתפרסמו 2002-ב הממצאים הראשונים מהמחקר הקנדי, הם התקבלו בקהילה הרפואית באמביוולנטיות, וזאת למרות העובדה שמאז שנות 90-ה המכשור ושיטת הטיפול השתנו באופן ניכר.
הרופאים, במידה רבה של צדק, רצו לראות מה קורה לנשים במעקב לאורך זמן. ואכן כיום, לאחר ארבעה מחקרים קפדניים וארוכי טווח, התמונה שונה בתכלית.מחקרים אלה לא רק הדגימו ששיעורי הריפוי זהים אלא פרסמו הערכות קוסמטיות מעמיקות ביותר, שחלקן התבססו על צילום תמונות שדורגו על ידי צופים שלא ידעו איזה טיפול קיבלו הנשים.
ומה בישראל?
"רוב הרופאים האונקולוגים בארץ התחנכו על ברכי הרפואה האמריקאית ולא האירופית," אומרת ד"ר בן דוד. "רק בשנים האחרונות החלו לתת אצלנו את הטיפול המקוצר, וברוב המקרים רק לנשים מעל גיל 60 בעיקר בשל החשש הקוסמטי. בסופו של דבר כשיש משהו טוב ומוכח, קשה להחליף אותו במשהו אחר. אבל כעת, לאחר שראינו שגם התוצאה הקוסמטית זהה, אזרנו אומץ לתת את הטיפול המקוצר גם לנשים צעירות יותר."
2. שדה קרינה מצומצם
גישה נוספת שהולכת ותופסת תאוצה בארץ היא שבקרב נשים שהגידול התגלה אצלן בשלבים המוקדמים והן עונות על קריטריונים קליניים ופתולוגיים מסוימים, אפשר להסתפק בטיפול קרינתי ממוזער לאזור הגידול בלבד, במקום לכל השד.
"הגישה התפתחה בעקבות מחקרים שעקבו במשך שנים אחר נשים שעברו ניתוח משמר שד וטיפולי קרינה, והראו שרוב ההישנויות מתרחשות באותו מקום שבו היה הגידול המקורי, ורק אחוז מזערי מהגידולים החוזרים מופיע באזורי שד אחרים," מסבירה ד"ר מריאנה שטיינר, מנהלת השירות האונקולוגי בשירותי בריאות כללית, מחוז חיפה. "לכן המחשבה הייתה שייתכן כי ההקרנה ליתר השד מיותרת. היתרון המשמעותי של השיטה הוא הפחתת תופעות הלוואי הכרוכות בקרינה.
"מעבר לאי הנוחות החולפת ולכוויות, תופעות הלוואי של טיפולי הקרינה כוללות בעיות לב ולעתים גם גידולים נוספים שמתפתחים בשדה הקרינה כתוצאה ממנה. צמצום האזור המוקרן ומיקוד של הקרינה באזור הגידול בלבד מפחיתים את הסיכונים האלה. "יתרון חשוב נוסף הוא שאם מופיע גידול אחר באזור שעוד לא הוקרן, אפשר לבצע ניתוח משמר שד. כיום, לעומת זאת, אם מופיע גידול חוזר לאחר ניתוח משמר שד והקרנות של כל השד, אי אפשר להקרין שוב ולכן יש צורך לכרות את השד."
לשני היתרונות האלה מצטרף יתרון חשוב שלישי: מזעור שטח הקרינה מקצר את משך הטיפול עוד יותר, וטכניקות שונות מאפשרות לעשות זאת בתוך כמה ימים או אפילו בטיפול חד פעמי. בישראל אומצה הטכניקה של טיפול חד פעמי המבוצע באמצעות המכשיר .intra-beam בשיטה זו, המשווקת על ידי חברת מדיסון פארמה, הפעולה נמשכת 50-40 דקות בלבד, והיא מבוצעת כבר במהלך הניתוח להוצאת הגידול, מה שחוסך את הטיפול הקרינתי לאחר הניתוח.
"השיטה הזאת היא המהירה והנוחה ביותר ומאפשרת למטופלת להתעורר מהניתוח כשגם הטיפול הקרינתי מאחוריה," אומרת ד"ר שטיינר. "יתרון חשוב נוסף הוא הדיוק הרב של הטיפול. כשעושים את ההקרנות לאחר הניתוח צריך לשחזר היכן היה הגידול, משום שאנחנו סוגרים את הצלקת בניתוח.
"אבל כשהטיפול ניתן במהלך הניתוח הוא מדויק מאוד, בדיוק במקום שבו היה הגידול. עם זאת, חיסרון אפשרי הוא שאנחנו נותנים את הטיפול ללא הערכה פתולוגית סופית של הגידול, ובעקבות זאת ייתכן שטיפלנו בשטח קטן מדי. מצד שני, אם בבדיקה הפתולוגית מתברר שהטיפול לא הספיק, תמיד אפשר להוסיף קרינה חיצונית סטנדרטית לשד אחרי הניתוח."
לצד היתרונות הברורים של הקרינה האזורית המואצת, נכון להיום הבעיה המרכזית היא שהשיטה עדיין לא נבדקה מספיק במחקרים מבוקרים וארוכי טווח. "זו הסיבה שעדיין אי אפשר לקבוע בביטחון ששיעור ההישנות בנשים שהוקרנו אזורית אינו גבוה יותר לעומת הקרנה של כל השד," מסכמת ד"ר שטיינר.
"אבל חשוב להבין שגם במקרים שבהם הגידול חוזר, אפשר לנתח פעם נוספת, ובפועל כל החולות שהמחלה חזרה אצלן טופלו והבריאו. יתרה מכך, האחוזים הספורים של ההישנות עדיין עומדים מול האחוזים של סיבוכי הקרינה, כמו מחלות לב וגידולים שנובעים מהקרינה עצמה. למרות זאת, מאחר שהמעקב במחקרים עדיין לא מספיק ארוך טווח, במערכת יש אי שקט ביחס להחלטה למי באמת הטיפול מתאים ומספיק בטוח.
"נכון להיום הקריטריונים שלנו הם: נשים שהבלוטות שלהן שליליות; שאינן נשאיות של הגן ;BRCA שהגידול שלהן אינו אגרסיבי; מטופלות מעל גיל .55 אט-אט אנחנו לומדים להגדיר במדויק יותר מהם הגורמים שמשפיעים על חזרת הגידול, כך שהתוצאות אמורות להשתפר."
3. הגנה מוגברת על הלב
בטיפולים שמבוססים על קרינה הניתנת לכל השד, הקרינה אמורה להקיף את השד מכל צדדיו, בלי להותיר רקמת שד שאינה מטופלת. בשל מבנה גופן של חלק מהנשים הלב קרוב לבית החזה, וכשיש צורך להקרין את השד השמאלי, קיים סיכון לפגיעה לבבית. מחקר שפורסם בכתב העת Lancet מצא שככל שהלב מקבל מנה גדולה יותר של קרינה, כך הסיכון לפגיעה בו גדול יותר.
עם השנים הנזק מתבטא קלינית באי ספיקת לב ובסיכון גבוה יותר להתקפי לב. כדי להגן על הלב במקרים אלה, פותחו בשנים האחרונות תוכנות המתבססות על תכנון התזמון של ההקרנה עם הנשימה באמצעות הדמיית ,CT במטרה לחסום את הקרינה לאזור הלב.
"מכיוון שרוב הנשים מבריאות מסרטן השד, עלינו לשמר את איכות חייהן לשנים רבות וארוכות ולהימנע מפגיעה לבבית," מסבירה ד"ר בן דוד. "הרעיון מאחורי השיטה הזאת הוא להשתמש בנשימה כדי לחסום את הקרינה ללב. כששוכבים ונושמים עמוק, נכנס הרבה אוויר לריאות והוא דוחק את הלב אחורנית בכ-1.5 סנטימטרים ומהווה מעין חיץ המגן עליו. לכן אנחנו מבצעים לכל אישה שתי בדיקות - CT פעם אחת בנשימה רגילה ופעם אחת כשהיא מכניסה הרבה אוויר לתוך בית החזה.
בהתאם לכך אנחנו מחליטים אם מיקום הלב ב-CT במהלך נשימה רגילה מאפשר לבצע את ההקרנה, או שיש צורך לעשות זאת תוך כדי נשימה עמוקה, כשהלב נמצא יותר אחורנית. אצל 90% מהנשים יש יתרון לביצוע הקרינה בנשימה עמוקה."
הבעיה היא שמתן הקרן הטיפולית נמשך כדקה וחצי בכל שדה בטיפול לשד, ואי אפשר לעצור את הנשימה לזמן כה ממושך. כדי לפתור את הבעיה פותחה מערכת המסנכרנת את מתן הקרינה לשלב הנשימתי של המטופלת, כך שהקרינה ניתנת רק בשלב הנשימה העמוקה. "החיישן נמצא על דופן בית החזה של המטופלת, ואם היא נושמת לפני הזמן, התזוזה שלו במיקום דופן בית החזה נקרא על ידי המערכת והקרינה מופסקת," מסבירה ד"ר בן דוד.
"כך הלב אינו מקבל קרינה כלל, השד כולו נכנס לטיפול והאישה מקבלת קרינה השומרת על איכות חייה לשנים ארוכות ובריאות. מערכת זו זמינה בחלק ממכוני הקרינה בישראל בגרסאות שונות, ונשים שצריכות לקבל קרינה משלימה לשד השמאלי צריכות לשאול את הרופא המקרין על זמינותה."
מיתוסים על שדיים
הנקה, גודל השדיים, שימוש בדאודורנט, היסטוריה משפחתית - מה באמת משפיע על הסיכון לחלות בסרטן השד? החלטנו לעשות סדר במיתוסים.
אם קרובת משפחה שלך חלתה בסרטן השד, רוב הסיכויים שגם את תחלי
לא נכון
ליותר מ-80%- מהחולות בסרטן השד אין היסטוריה משפחתית, ואילו רבות מאלה שיש להן היסטוריה משפחתית אינן חולות. הסיכון של אישה בעלת היסטוריה משפחתית של סרטן השד לחלות במחלה גבוה רק קצת יותר משל יתר האוכלוסייה. אפילו הסיכון של נשים שנמצאו נשאיות של מוטציה בגנים BRCA1 או BRCA2 לחלות אינו עומד על ,100% ובחלק מהמקרים אפילו אינו עולה על .50%
1 מכל 9 נשים תחלה(אחת מתשע)
לא נכון
כיום הסיכון עומד על .1:7.5 עם זאת, צריך לזכור שזהו הסיכון של אישה לחלות במהלך כל חייה עד שתגיע לגיל ,90 ומכיוון שהמחלה מתפרצת לרוב בגיל מבוגר, הסיכון של אישה צעירה לחלות קטן בהרבה. למשל, הסיכון של אישה בגיל 40־49 לחלות, עומד למעשה על .1:27
השימוש בדאודורנט גורם לסרטן השד
לא נכון
שמועות רבות נפוצו על הקשר של דאודורנט לסרטן השד, אבל מחקרים שבדקו את ההשערה הראו ששימוש בדאודורנט (וכך גם שתיית קפה, שימוש בחזייה עם ברזלים והחלקת שיער) אינו מעלה את הסיכון לחלות.
ככל שהשדיים גדולים יותר, כך הסיכון לחלות גדול יותר
לא מדויק
הסרטן מתפתח ברקמת השד ובצינורות החלב. לרוב, שדיים גדולים אינם מכילים כמות גדולה יותר של רקמת שד אלא כמות גדולה יותר של שומן. עם זאת, בחלק מהמקרים בשדיים גדולים גם רקמת השד גדולה יותר, וזה עלול להגביר מעט את הסיכון.
אי אפשר לחלות בסרטן השד במהלך היריון או הנקה
לא נכון
גם במהלך ההיריון או תקופת ההנקה קיים סיכוי לחלות, ולכן חשוב להיבדק גם אז. אף על פי שאין לעבור ממוגרפיה במהלך ההיריון, חשוב להמשיך בשגרת הבדיקות אצל כירורג, ובמידת הצורך - לבצע בדיקת אולטרסאונד, שאינה מזיקה לעובר.
אם מצאת גוש בשד, כנראה יש לך סרטן, ואם לא - כנראה אין לך
לא נכון
כשמוצאים גוש בשד יש לבצע בירור רפואי. 80% מהגושים מתבררים כשפירים ולא כסרטניים. עם זאת, לעתים מתפתח סרטן שאי אפשר לחוש אותו כגוש בשד, אלא הוא מתבטא באי סימטריה בין השדיים, תופעות בעור או נסיגה של הפטמה, ולעתים אין ביטוי פיזי שנראה לעין. לכן לא די בבדיקה ידנית )גם של כירורג שד( ומומלץ לערוך בדיקות אולטרסאונד וממוגרפיה על פי ההמלצות ולא להסתמך על מישוש בלבד.
סרטן השד הוא מחלה של נשים מבוגרות
לא מדויק
כרבע מהחולות שאובחנו בישראל במהלך השנים האחרונות היו מתחת לגיל .50 עם זאת, הסיכון לחלות עולה עם הגיל, ורוב הנשים המאובחנות חצו את גיל .60
הסיכון לסרטן השד בישראל עולה כל הזמן
לא נכון
על פי נתוני משרד הבריאות, בעשורים האחרונים הסיכון לחלות בסרטן השד נמצא במגמת ירידה קלה בקרב נשים יהודיות בישראל. במגזר הערבי, לעומת זאת, נצפתה עלייה משמעותית בסיכון לסרטן השד, אך גם היא התייצבה בשנים האחרונות.
הסיכון של אישה שמיניקה לאורך זמן לחלות בסרטן השד נמוכים יותר
נכון
הנקה אינה מבטלת את הסיכון לחלות אבל היא מפחיתה אותו. הסיכון של נשים שהיניקו את תינוקותיהן, ובייחוד כאלה שהיניקו זמן ממושך, נמוך יותר משל אלה שלא היניקו או היניקו תקופה קצרה מאוד. אצל נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד, ההנקה משמעותית עוד יותר ומפחיתה את הסיכון לחלות לפני גיל המעבר .60%-
צפו בבדיקת הדם שתאתר סרטן שד:
ייעוץ מקצועי על המיתוסים: ד"ר עידו וולף, מנהל המחלקה לאונקולוגיה רפואית, המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב); מיה אוחנה, מנהלת תחום קידום בריאות, עמותת "אחת מתשע"
ד"ר יפה שיר-רז היא בעלת דוקטורט (Phd) בתקשורת בריאות ופוסט־דוקטורנטית בתחום תקשורת סיכונים בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה
לפנייה לכתב/ת 
