על המשמרת
פרויקט תיעודי מיוחד של "ידיעות אחרונות": הצטרפנו למשמרת אחת של ד"ר רותי ממלוק–שרף, רופאה בפנימית א' של בית החולים אסף הרופא, מדינת ישראל, ינואר 2017. במשך 26 שעות רצופות, היא והצוות שעימה מצויים במאבק: נגד חרפת הצפיפות שגלשה למסדרונות, נגד המצוקה החריפה בכוח אדם, נגד העייפות שלה, נגד הזמן. והכל, במטרה אחת: שאף חולה לא ייאלץ לשלם מחיר על המחסור הזה. כך נראית מבפנים קריסת מערכת הבריאות הציבורית: מסמך
בסביבות ארבע בבוקר, המחלקה הפנימית של המרכז הרפואי אסף הרופא כבר רגועה יחסית. צפצופי המוניטורים מנקרים את מקצבם הקבוע, ובמרווחים שביניהם מהדהדות גם אנחותיהם של המתקשים לישון. ד"ר רותי ממלוק־שרף, רופאה מתמחה, נמצאת בשעה ה־20 למשמרתה. היא הרופאה היחידה במחלקה, שבלילה הקר הזה של ינואר גדושה עד אפס מיטה. 130 אחוזי תפוסה הותירו לה דקות ראשונות, מאז הבוקר, לנשום ולהשתחרר. היא מותשת, וחוששת מהתשישות. "העייפות בשעות הארוכות, האחרונות, של המשמרות עלולה להביא לפגיעה בחיי אדם", היא אומרת בגילוי לב. "אלו שעות שבהן הראש כבר מתערפל, והתוצאה היא טיפול לא מספיק טוב וטעויות שעלולות לגרום למוות. כן, אין ספק שזה קורה ובטח ימשיך לקרות. אלא אם כן משהו ישתנה".
אין דרך טובה יותר להבין לעומק איך נראית קריסת הרפואה הציבורית בישראל, מאשר להסתכל לה בלבן של החלוק – ופשוט להצטרף למשמרת אחת בבית חולים, בשיאו של החורף.
וזה בדיוק מה שעשינו. תכירו: ד"ר רותי ממלוק־שרף (31), מתמחה ותורנית במחלקה הפנימית של אסף הרופא, נשואה למתן, גם הוא רופא (מתמחה בכירורגיה פלסטית), ואם לירדן (3.5) ולעומרי (שנה וחצי). וככה נראית משמרת טיפוסית שלה: 26 שעות רצופות, מטלטלות, מכמירות, בקרב מאסף להציל את החולים.
8:00 בבוקר
המבוך
מחלקה פנימית א' במרכז הרפואי אסף הרופא מתעוררת עם השמש בזריזות מעוררת השתאות. בחוץ קור כלבים וגשם זלעפות, אבל במדגרה האנושית הכאובה והצפופה הזו, שהמתמחים נוהגים לכנות משום מה "מלכת הרפואה", הבוקר חם עד מחנק. דלקת בדרכי השתן מבקש כוס תה; דלקת ריאות זקוקה למשאף; אי־ספיקת כליות נשלח להדמיה; ושיעול דָמי מחפש את הגרביים החמים. כל כך הרבה חולים נקבצו לכאן בגלל החורף, שחלקם קצת איבדו את הזהות בדרך אל המסדרון. ד"ר רותי תבדוק אותם הבוקר באיחור קל. מוקדם יותר ליוותה את הילדים שלה לגן במקום המטפלת, "כדי שהגננת תראה שיש גם אמא בתמונה", והחמיצה את ביקורת ההשכמה.
130 אחוזי תפוסה הפכו את המחלקה הפנימית לסוג של מבוך ללא פתרון. המסדרונות עולים על גדותיהם מרוב מיטות סתורות לרווחה או מוסתרות מאחורי וילון. חולים מתארחים בכל פינה ריקה, על כל משבצת אפשרית. ד"ר רותי מתמרנת בלוליינות מרשימה בין סירים, ישבנים, שמיכות ועמודי אינפוזיה. "הזקנה במסדרון" מחליפה מולה אלף פרצופים, מגדרים, גילים, אבחנות רפואיות. בני משפחה ומלווים חולפים על פניה במרוצה, מתנגשים בארונית, מסיטים את הווילון בדיוק כשאחות מחליפה חיתול, כשחולה מנסה להתלבש, כשרופא מבצע בדיקה אינטימית. לפעמים הם אפילו לא עוצרים כדי להתנצל. איש־איש לעצמו ולצרותיו.
הגן של ילדיה הוא כבר זיכרון רחוק, כשד"ר רותי מנווטת תלונות ובדיקות בתוך בועה גדולה רוחשת חמלה וחיידקים. המסדרון שומע הכל: כמה שלשולים היו הלילה; מתי היו דימום או רק בחילה קשה. "לפעמים, בישיבות הבוקר, אנחנו מציגים את הזקנה במסדרון ולא מאמינים לעצמנו", היא אומרת בצער. "זה כל כך הזוי, עצוב, משפיל. יש לנו גברת בת 90 שמאושפזת במסדרון, וזקן דמנטי ששוכב מול המדרגות. בשבוע שעבר הגיע קשיש בן מאה ולא הייתה לנו מיטה בשבילו, אז גם הוא קיבל פינה במסדרון".
אין לה ספק שלמצב הזה יש כתובת: "הממשלה, המשרדים, התקציבים החסרים. יש במחלקה הפנימית רופאות בכירות מעולות ומתמחים מסורים, שעובדים סביב השעון ומסוגלים לתת מענה ברמה מאוד גבוהה, אבל כשאין תנאים, היכולות נפגעות. איך אפשר לתשאל חולה כשכל רגע מישהו מפריע, כשאין לו שמץ פרטיות, כשצריך לחפש שירותים ומקלחת בחדרים זרים? אם זה היה תלוי בי, הייתי בונה מחלקה בלי מסדרונות בכלל, שלא תהיה אופציה לביזיון הזה".
עשרה מתמחים מסונפים למחלקה פנימית א' של אסף הרופא, אבל בפועל, בגלל תורנויות במחלקות האחרות וימי חופשה לפני מבחנים, עובדים בה רק חמישה. מעליהם שלוש רופאות בכירות, שמפקחות על 46 חולים. אחר הצהריים הן יעזבו, והמחלקה כולה, על תפוסת השיא שלה, תעבור לידיה הצעירות של ד"ר רותי, כתורנית יחידה. בישיבת הרופאים הראשונה לבוקר זה הם מתוודעים אל המקרים החריגים והחולים החדשים, מסכמים אבחנות והצלחות, מתעמקים בנסיגות ובמכאובים. הלילה נקלטו רק שישה מחדר המיון העמוס. ד"ר רותי אומרת שזה לילה טוב יחסית, אפילו רגוע.
ולילה רע?
"12 קבלות חדשות, אבל היו לילות שקלטנו גם 18 חולים".
שעות הבוקר טרופות עד קצה. החולים נחלקים לקבוצות, מתמחה לכל קבוצה. ד"ר רותי בודקת את הנבחרת שלה ביסודיות, חורגת בפראות מלוח הזמנים הקצוב: כעשר דקות לכל חולה. היא קשובה, שואלת ומשיבה. מסבירה ומתווכת. היא צעירה מאוד, בקושי חצי שנה בהתמחות, אבל משהו בה משדר איזה שקט. השעה כבר אחרי עשר, והיא הספיקה לטפל רק בשלושה מתוך העשרה שבאחריותה. בדרך אל הרביעי עוצרים אותה כדי לבקש דמים, להתייעץ על תרופה, להיזעק אל חולה עם מצוקה נשימתית, להציץ על צעירה שסובלת מזיהום מסתורי, להרגיע מטופל שנפל כבר פעמיים ולא זוכר איפה בדיוק ומה הנזק. כשהיא בחדרם של החולים שכן זכו לחדר, מדי רגע מישהו דופק לה בדלת, נתקל בעמדת המחשב, מבקש חתימה/ מרשם/ ייעוץ, והיא בשלה: תחכו בבקשה בחוץ, תנו למטופל שלי מרחב קטן של פרטיות.
לחולה החמישי היא מזמינה אורתופד. עשר דקות נוספות, הון במונחים של מחלקה בתפוסת יתר, לצורך סיעור מוחות שמביא לאבחנה המיוחלת. וכשהרופא עוזב, היא מתווכת את ההגדרות המסובכות, "משנמכת" חששות ופחדים — מושג שהמציאה לאחרונה ואפילו במקום העגום והחולה הזה נשמע, משום מה, אופטימי.
החולים קשים, המשפחות מרוטות. "יש הרבה תסיסה", אומרת ד"ר רותי. "ועם כל הכאב, אני יכולה להודות שהיא מוצדקת. לפני שעה הגיעה לפה גברת בת 70 ושמו אותה בפרוזדור. היא הייתה כל כך נסערת, רצתה לקום וללכת הביתה. ישבה בחדר האוכל ובכתה. אמרה לי: 'איך אישה בגילי ובמצבי יכולה לשכב במסדרון?' ולא ידעתי מה להגיד לה, כי היא צודקת. הסברתי שזו לא אשמתי ולא אשמת המחלקה או בית החולים, שכולנו מתביישים, אבל אין לנו מקום אחר כרגע. אמרתי לה: בואי תנסי בכל זאת לשכב במסדרון, ואני אבוא מאוחר יותר לבדוק אותך ונראה אם הכרחי להשאיר אותך באשפוז. סיפרתי לה שגם אני, כשהייתי בהיריון בסיכון גבוה, שכבתי במסדרון, וזו באמת הייתה חוויה נוראה, אבל שרדתי".
חולה חולץ את פקק התרמוס לאט וביגיעה, מוזג כוס תה ביד רועדת. בחורה צעירה נחפזת ונתקלת בארונית, ובצפיפות שכאן מחוללת תגובת שרשרת: הכוס נשמטת, התה הרותח נשפך על המצעים. הצעירה ממשיכה בדרכה, ספק אם בכלל הבחינה בקטסטרופה. שעה ארוכה תחלוף עד שמישהו יביא לחולה קנקן תה חדש.
12:00 בצהריים
הלחץ
אסף הרופא הוא בית החולים המרכזי באזור השפלה, ואמור לשרת 1.5 מיליון איש. הציוד הרפואי המתקדם, מסירותם ומומחיותם של אנשי המקצוע שבו — הם מקור לגאוות יחידה. אבל המסדרונות רעים, גסים, פומביים, מפקיעים כל בדל של פרטיות. בין העומס והצפיפות, היעדר התקנים והחסר הבלתי נתפס במיטות אשפוז, משהו מנשמת המקצוע נרמס.
"את רוצה לאכול, ד"ר שרף?" פונה אליה קולגה. "אני הולכת עכשיו לארוחת צהריים".
"אני רוצה, אבל לא יקרה".
"אולי אחר כך?"
"אחר כך אולי. ואולי גם לא".
חצות היום, וד"ר רותי עדיין לא הכניסה שום דבר לפה. אין זמן. שישה מעשרת החולים כבר קיבלו מענה, ארבעה עוד מחכים לה עם סבב בדיקות הצהריים, ביקור רופאים ופענוח תשובות מעבדה. 38 חולים קולטת המחלקה שלה בימים כתיקונם. אבל עכשיו, בחורף, פנימית א' בתפוסה עודפת. עשרה במסדרונות. חמישה מונשמים בחדר טיפול מוגבר. אחות אחת מתוך חמש צמודה אליהם. הארבע הנותרות חולשות על כל שאר המחלקה.
ד"ר רותי מתרוצצת בין החדרים, עוברת על תוצאות צילומים, מעדכנת את המחשב, מחדירה עירויים, מאזנת תרופות, מנסה להשיב לשאלות ולהתקדם עם סבב חולי הבוקר, שטרם הספיקה לסיים. היום עדיין צעיר והיא רעננה ונמרצת. "אני אוהבת את האנרגיות שיש במחלקה", היא מחייכת. "המקרים מיוחדים והרופאים הבכירים מלמדים וגם נותנים לנו גב".
למה דווקא פנימית?
"לא תמיד רציתי להתמחות בפנימית. כמו כמעט כל סטודנט לרפואה בשנה החמישית רציתי להיות גינקולוגית. שירתתי כרופאה עתודאית בצריפין ואפילו התעניינתי במחלקת נשים להתמחות. אבל שם גם למדתי קצת יותר על עצמי כבן אדם וכרופא והבנתי שפנימית מתאימה לי יותר: כי הכל מתחיל ונגמר בה, כי היא מסעירה ומעניינת ופותחת המון אופציות לתת־התמחויות. העבודה במחלקה הפנימית מאתגרת ומאלצת לחקור לעומק, לשאול את השאלות הנכונות. זה כל הגוף, כל האיברים החיוניים, זה הלב, הריאות, הכליות, הכבד, מערכת העיכול".
כבר 14:30, חדר האוכל אוטוטו נסגר, אבל אצל אחת החולות בדיוק מתפתחת בצקת ריאות. המכשירים מצפצפים, המשפחה מבוהלת וצריך לתת תרופות במינון גבוה ולהשגיח מקרוב. מחצית השעה מטפלת ד"ר רותי בחולה בסיכון. אחר כך היא מעדכנת ערימה של טפסים. זה הרגע להניח את הסטטוסקופ ולדפוק ריצה חיננית לחדר האוכל. יש סיכוי קטנטן למשהו חם. "אני חייבת לאכול כדי להשיג קצת אנרגיה", היא מתנצלת, "אחרת לא אוכל לתפקד כרופאה תורנית".
כבר שלוש. זו השעה האחרונה לפני סיום משמרת ההתמחות ותחילת משמרת התורנות. שבע שעות חלפו מתוך 26 שעות רצופות של החלטות קריטיות ופעולות של חיים ומוות. ד"ר רותי מתפנה, סוף־סוף, לבדוק את החולה העשירית, קשישה שאינה דוברת עברית המלווה בבנה. היא מתקשרת איתה ברוסית מגומגמת, מסייעת לה לפשוט את חולצתה, משדלת לאכול ולשתות. מחלקה שלמה ממתינה בחוץ, אבל בתוך החדר, ד"ר רותי והחולה שלה מתנהלות כאילו אין מחר. כל השאלות נשאלות. כל התשובות מתורגמות. "החולים הקשים דורשים הרבה התעסקות", היא מבארת. "אי־אפשר לשבת איתם עשר דקות וללכת. צריך לעבור על הבדיקות, להקשיב ללב בכל פעם מחדש. בן זוגי הפלסטיקאי צוחק עליי. הוא אומר: אתם הפנימאים, כל היום מקשיבים ללב. מה כבר יכול להשתנות? אני מסבירה לו שהדברים משתנים מהר, ושלפעמים השינוי הוא קטלני".
הדרך בין החדרים צפופה, הכל דחוס: מיטות, שמיכות, צינורות, אנחות. רפואת מסדרון. "לא רק המטופלים מאבדים את הפרטיות שלהם", אומרת ד"ר רותי. "גם לנו כרופאים קשה לעבוד ככה. כל הזמן קו המחשבה נקטע, אי־אפשר לבדוק כמו שצריך, להקשיב כמו שצריך".
עמדת האחיות הומה. הן מדלגות מפעמון מצוקה אחד למשנהו. אין דרך לדעת מראש מתי מדובר בחולה שרוצה שיכסו אותו, ומתי אחר נקלע למצוקת חירום. צריך לחלק תרופות ולמדוד לחץ דם ולקבל חולים חדשים ולשחרר את בני המזל המעטים שיוצאים החוצה. אין רגע דל, אין להן דקה להסדיר את הנשימה, לשתות כוס מים. נדמה שהאחיות מרחפות בין החדרים, טסות כרוח סערה, רודפות את ד"ר רותי לחתימה, תרופה, התייעצות. המוניטורים שלהן מצפצפים, אורות פעמוני המצוקה מול העמדה שלהן נדלקים וכבים כמו עץ אשוח עצבני, אבל במחלקה הפנימית בשיא החורף, לא תמיד רואים ושומעים הכל.
"לפעמים אני מרגישה שכמה שאתאמץ, אני לא באמת אצליח לעזור לחולה כפי שהייתי יכולה אם רק היה לי עוד טיפ־טיפונת זמן", אומרת ד"ר רותי בתסכול. "בשעות כאלה אני מרגישה שאני עובדת על פול גז בניוטרל".
ואיך מתמודדים עם זה?
"תעדוף. כשהאחיות באו עם כמה בעיות אצל כמה חולים, אמרתי להן, יש חולה שקודם כל צריך להנשים, ואחר כך אתפנה לחולה השני עם הכאבים בחזה, ורק אחר כך החולה השלישית תקבל אנטיביוטיקה. אבל מה? היא תקבל אותה בשש במקום בשלוש, כי לפני כן לא אצליח להתפנות אליה. חצי שנה אני מתמחה והתעדוף הזה עדיין מעיק עליי".
למה?
"כי אני יודעת שבמצב מתוקן, עם קצת יותר צוותים וקצת פחות עומס, כולם היו מקבלים את הטיפול שלהם בזמן וחוסכים לעצמם נזק וסבל מיותרים".
קורה שחולים נפגעים ואולי מתים בגלל העומס הזה?
"אני לא חושבת שגרמתי למוות של מטופל בגלל עומס יתר, אבל כבר היו לי תורנויות שבמהלכן היה צריך לטפל בשלושה חולים קשים מאוד במקביל, ולא ידעתי למי לגשת קודם. הסתכלתי מהר על הסימנים החיוניים והתחלתי עם חולה שפיתחה קצב לב לא סדיר והייתה בסכנת חיים; ואחר כך המשכתי לחולה שהוריד ערכי סוכר באופן קיצוני; ורק כשהגעתי לחולה השלישי ראיתי שבדיקות הדם שלו מאוד־מאוד גרועות — ונורא התייסרתי שלא הסתכלתי גם על בדיקות הדם שלו לפני כן. אפילו התקשרתי לרופאה הבכירה ושפכתי בפניה את הלב והתייעצתי איתה כדי ללמוד מהמקרה. היה לי ברור שהחולה לא קיבל טיפול אופטימלי, ונשאר לי רק לקוות שלא נגרם נזק".
"סליחה, אפשר בבקשה מספריים?" אשתו של חולה הסובל מסיבוכי כבד רוצה לפתוח לו שקית של רסק תפוחים. האחיות כל כך עמוסות. אין פנאי למותרות כאלה. ד"ר רותי מתגייסת. ביד אחת מבחנות מלאות נוזלים, בשנייה הטלפון אל הקרדיולוג. מגירות נפתחות במרפקים, קופסאות נבררות ברגליים, הופה, יש מספריים ויש גם רסק תפוחים. ד"ר רותי עצמה קנתה לה סנדוויץ' עם חביתה בקפטריה. כשתגיע אליו לבסוף, בשעות הקטנות של הלילה, הוא כבר יהיה קר ומיותר.
16:00 תורנות
ה"העברה"
התורנות מתחילה כשהמשמרת נגמרת. זו השעה הלחוצה ביותר במחלקה, וזו גם השעה הקשה ביותר של ד"ר רותי ממלוק־שרף. המתמחים "מעבירים" לה את המחלקה, מציינים מדדים, מסמנים סכנות. רשימת מטלות ארוכה מצטברת על נייר העבודה של ד"ר רותי, ולפניה חולים חדשים, שממתינים לקליטה, ואחד שממתין לשחרור. "זו הרגשה של כאוס, כי גם מעבירים את המחלקה וגם לאחיות מצטברות המון משימות בשבילי", היא נאנחת בהשלמה. "יש המון עדכונים בתרופות ובדיקות לא ברורות ותלונות של קרובי משפחה וחולים".
חולה סיעודי משוחרר הביתה, אבל אשתו לא תהיה מסוגלת לטפל בו שם. משעות הבוקר המוקדמות היא מנסה את מזלה במוסדות סיעודיים, ואין מקום. הרעיה מבועתת: מה תעשה עם בעלה בתקופת המעבר? עובדת סוציאלית מנסה להסביר שמדובר בבית חולים: זו מחלקה פנימית, גברת, לא בית הורים, ואפשר גם לתפוס חיידק, חלילה, להחמיר את המצב. בייאושה האישה פונה ללב של ד"ר רותי. מתחננת לעוד יומיים של חסד על המיטה במסדרון. ד"ר רותי מעדיפה להתמקד במצב בריאותו של החולה. בדיקות הדם שלו מחייבות השגחה נוספת לפחות לעוד לילה במחלקה. ומחר אולי יתפנה מקום במוסד הסיעודי.
"אנחנו לא מסוגלים לגרש חולים", היא מתנצלת. "הקשיים מובנים ואתה רוצה לעזור, אבל המערכת לא מאפשרת. זו הרגשה נוראה. יש לנו כבר ארבעה חולים שממתינים לשיקום. לפעמים, עד שמתפנה מקום, חולה מסיים את תקופת השיקום שלו במחלקה. ולפעמים הוא נדבק בחיידק, או חוטף זיהום שמחמיר את מצבו".
מהחלון ניבט נוף עגום. מבנים רטובים מגשם, עצים עירומים ורוח קרה, שהביאה אל המחלקה הרבה סיבוכי שפעת. השיעולים קורעים את בית החזה, בלוני החמצן מחוברים אל המיטות, ובתווך ד"ר רותי. מתזזת־מדלגת־מתרוצצת. "אני לא מוכנה שאף אחד יתקשר אליי בזמן הזה", היא אומרת. "בן זוגי מתעצבן שאני לא עונה לו, אז אני מרימה ושואלת, דחוף? ואם זה לא, אני מנתקת".
חולה זקוק לשאיבה. חולה אחרת לצילום חזה. אמא של מטופל זועקת שבנה מתפתל מכאבים. מישהו מקיא במסדרון. ד"ר רותי מתפצלת כמו תמנון. "אני מרגישה כמו הילד עם האצבע בסכר", היא אומרת בחוסר אונים. "יש כל כך הרבה מזעור נזקים, ומרוב לחץ אני כל הזמן מפחדת לפספס משהו. לפעמים אני מתקשרת לרופא התורן אחרי שסיימתי משמרת, שיבדוק אם לא שכחתי להזמין בדיקה, אם לא התבלבלתי בתרופות. מול חולים קשים צריך את הפניוּת הנפשית להקשיב, לחשוב, לעלות על הבעיה ולתכנן טיפול אפקטיבי. אי־אפשר לעשות שום דבר כזה כשהעומס כל כך כבד והרופאים כל כך מעטים. זה קטליזטור לסכנה. אז אני כל הזמן בודקת את עצמי ומקווה שפעלתי נכון".
לא פשוט להרגיש ככה.
"זה כל כך מתסכל: מצד אחד, אנחנו צריכים לעזור לחולים ולהציע להם טיפול, אבל אנחנו גם מתמחים וצריכים ללמוד ויש כל כך הרבה תכנים מחוץ לשעות העבודה המטורפות. ובתוך כל המשמרות והתורנויות, יש את הילדים והבעל, וגם אותי כבן אדם. לפעמים אני מרגישה שאני לא מצליחה לתת את המאה אחוז שלי בשום דבר, שאני חצי כוח, שבכל התחומים החשובים בחיי אני רק כמעט. כמעט בעבודה, כמעט בהורות, כמעט בזוגיות, כמעט עם החברים. לפעמים אני חושבת: אחרי שיסתיימו ארבע שנות ההתמחות, מישהו מהחברים יזכור אותי בכלל?"
ובכל זאת, את פה.
"אני שואלת לא אחת: למה אני בכל זאת נשארת? ואני צריכה להזכיר לעצמי שלמדתי רפואה בשביל לעזור לאנשים. כשבאתי לראיון קבלה בבית הספר לרפואה באוניברסיטה העברית, שאלו אותי למה אני רוצה להיות רופאה. אמרתי שאני רוצה לעזור לאנשים. אז אמרו לי: יש מספיק מקצועות שבהם אפשר לעזור לאנשים. אבל אני הסברתי שברפואה אפשר להשפיע על חיים של אחרים בצורה הכי מיידית, הכי עמוקה, הכי משמעותית, ובעיניי אין דבר מדהים מזה. ולכן גם בעיצומה של משמרת קשה, גם כשהמחלקה מתפוצצת מרוב מקרים מסובכים, גם ברגעים הכי מלחיצים, אני לא מצטערת על הבחירה".
המשפחה של בחור צעיר מבקשת לדבר עם ד"ר רותי ממלוק־שרף. הם מסרבים לקבל סירוב, מזעיפים פנים ומשפטים. "נתקלתי לא אחת באלימות כלפיי", היא אומרת אחר כך. "רוב החולים והמשפחות מעריכים את העבודה הקשה שלנו, אבל חלק מהם לא מסוגלים לקבל את התנאים. אני מבינה את התסכול שלהם, אבל לא מבינה אלימות. היה מקרה של חולה שנפטר אצלנו במחלקה, והרבה מאוד בני משפחה חיכו מחוץ לחדר. אני הייתי זו שיצאה ובישרה להם שכל ניסיונות ההחייאה לא צלחו. ניסיתי לעדכן בצורה מכובדת, אבל לא הייתה אופציה. קרובת משפחה אחת שמה עליי את היד, לא ממש סטרה לי, אבל החזיקה אותי חזק והיה נדמה שהיא עוצרת את עצמה לא להחטיף לי. הרגשתי מאוד מאוימת וקראנו לביטחון. יש אנשים שלא מסוגלים לקבל בשורות רעות, עיכובים או המתנה. אז הם מקללים. מאיימים. משתמשים במילות גנאי. לפעמים זה כאילו בצחוק, אבל זה מאוד לא נעים. מישהו פעם אמר לי: 'אני יהרוג אותך'. אנשים מרשים לעצמם להגיד הכל בבית חולים. כאילו המצוקה משחררת. עזבי שאני כל הזמן 'מאמי' ו'אחותי', למרות שאני מקפידה לקרוא לכל החולים שלי 'אדון' או 'גברת'".
24:00 המחלקה
ההחייאה
החולה עם המצוקה הנשימתית ממשיך לסגת. ד"ר רותי, שבשעות האחרונות היא הרופאה היחידה במחלקה, חוששת שמא יתעייף ולא יהיה מסוגל להמשיך לנשום. ההתלבטות גדולה: הנְשמה מלאכותית היא צעד לא פשוט ותמיד קיים הסיכון שאי־אפשר יהיה לגמול את המונשם מהמכונה עד סוף ימיו. לקראת אחת בלילה היא מזעיקה את המרדים. "בכל זאת אני רק חצי שנה בהתמחות", היא מתנצלת, "אבל יש לי את הביטחון המלא לבצע הנשמה". והיא אכן מבצעת הנשמה בשלווה וביד בוטחת. המרדים מפקח מהצד.
כמה מהחולים ניעורים לחיים מעט אחרי חצות. כמו רוחות רפאים הם מטיילים במסדרונות. גוררים נעלי בית. מציצים מבעד לחלונות השקופים. מחפשים כוס מים, בדל שיחה. בלילה הכאבים מתעצמים והפחדים מתרבים והבדידות גדולה לאין שיעור.
גם ד"ר רותי חשה בודדה. "זה לא הגיוני ולא נתפס שרופא אחד אחראי על כל כך הרבה מקרים מורכבים", היא אומרת. "כבר היו לי בעבר החייאות בו זמנית, וזו תחושה קשה מאוד של חוסר אונים. אני כבר לא מדברת על עוד רופא או מתמחה, אבל אם לפחות היה איתי סטאז'ר, זה כבר היה עולם אחר. עוד מישהו להתייעץ איתו, עוד זוג ידיים במצבים בהולים, כשאי־אפשר להמתין".
יש גלגלי הצלה. מתקשרים לרופאים מטיפול נמרץ, לרופא הכונן, למתמחים במחלקות המקבילות. "האופציות טובות", היא אומרת בזהירות. "אבל בתכלס, הן לא תמיד מספיקות".
מה בכל זאת מסייע?
"צוות האחיות המנוסות והידיעה שאני יכולה להתקשר לרופאות הבכירות בכל רגע נתון. אסף הרופא הוא בית חולים עם תחושה של משפחה. אני יודעת שאם אתקשר, מיד ייתנו לי מענה. אבל מצד שני, האחריות הזו, הכבדה, כל כך הרבה חולים רק על הכתפיים שלי, זה מפחיד מאוד. לכן גם אם אני מצליחה לתפוס תנומה קצרה בחדר הרופאים, זו לא באמת תנומה, כי אני יודעת שיתקשרו; כי אני מפחדת שיתקשרו. אני עוצמת עיניים ומדמיינת את צלצול הטלפון. ככה אף פעם אי־אפשר באמת להירדם".
אחת החולות פיתחה קצב לב לא סדיר. הורידה לחץ דם, הציגה דופק מהיר. ד"ר רותי מזעיקה עגלת החייאה. שעה של מתח. המדדים לא יציבים. המטופלת בסכנת חיים, אבל אסור לתגבר תרופות דווקא בגלל שהמצב קשה. ד"ר רותי מרדימה אותה ונותנת מכות חשמל. עוקבת אחרי המדדים ונותנת מכת חשמל נוספת. סוף־סוף חזר הדופק הסדיר. החולה התייצבה.
בשלוש בלילה ד"ר רותי מרשה לעצמה, סוף־סוף, להתיישב מול המחשב. מכינה כוס קפה, מנשנשת עוגייה. "אני מרגישה שהמוח שלי בסלואו־מושן", היא אומרת. "אני צריכה לכתוב עוד שתי קבלות חולים ולקבל חולה חדש מהמיון. אני צריכה להיות ערנית וחדה כדי לעשות את זה כמו שצריך. אבל עכשיו, עם כל העייפות המצטברת, אני ממש לא כזו".
זה רגע של משבר. "אני פשוט מרגישה שזה מעבר ליכולת שלי, אבל אני ממשיכה בכל זאת, כי אין ברירה. אני יודעת שזה לא יהיה הכי טוב שלי, ויכול להיות שזה יהיה אפילו מאוד רחוק מהכי טוב שלי. אבל במשמרת שלא נגמרת, זה מה שיש".
קורה שחולים מתים בגלל שיש רק רופא אחד במחלקה?
"לי זה לא קרה, אבל זה יכול לקרות. כשאתה עייף, אתה עלול לעשות טעויות. אתה כבר לא חד. המחשבה יותר איטית. במקרי חירום אתה מתפקד, אבל דברים עלולים להתפספס".
קצת אחרי שלוש מגיע חולה חדש למחלקה. כל יום אתמול בילה במיון. ד"ר רותי עורכת לו היכרות עם המסדרון. מציגה את עצמה. מתשאלת. לוקחת דמים. לא רק המחלה מעניינת אותה, גם הסביבה והרקע: נשוי? ילדים? איפה הם? אחר כך היא ממהרת לחולָה שזועקת מכאבים. אחיות מחשיכות את המסדרון, והחדש, תייר בעל כורחו בארץ לא נודעת, אבוד במסדרון הזר; מנסה להבין מי נגד מי ואיפה הארונית ואיך בדיוק לובשים את הפיג'מה הזו ומאיפה הוא יכול להשיג כרית. בסוף הוא מתייאש. נשכב בבגדיו, מתכסה בשמיכה ומסיט את הווילון.
החולים של ד"ר רותי ישנים בחוסר נחת. משתעלים, נאנחים, ממלמלים. גם הילדים שלה ישנים מזמן כשהיא מטפלת בילדים של אחרים, בהורים של אחרים. "יש לילות שאני לא איתם, וזה קורה בשנים הכי יפות שלהם", היא אומרת ודמעות נקוות בעיניה. "ימים שלמים אני לא רואה אותם. בהתחלה הבת שלי הגיבה קשה. היה לה משבר. הקטן עוד לא כל כך הבין".
שש שנים הייתה רופאה במסגרת צבאית. התנאים היו נוחים ורוב הלילות בבית. "אבל כשהתחלנו את ההתמחות זה היה שינוי של ממש", היא אומרת. "גם בן זוגי מתמחה בסוף השנה השנייה, אז ההורים שלנו התגייסו. אני לא מצפה שהם יגדלו לי את הילדים, ולכן יש לנו אופרציה שלמה של מטפלות ובייביסיטר. והילדה הגיבה בהתאם. נעלמתי לה יותר מדי והיה לה קשה. היו הרבה התפרצויות בכי וניסיונות להשיג את תשומת הלב שלי. זו הייתה תקופת הסתגלות לא פשוטה לכולנו, וילדים הם ספוג, קולטים הכל. אז כן, יש רגשות אשמה. תמיד. אני בקושי מכירה את הגננת. ולפעמים מרגיש לי כאילו מישהו אחר מגדל לי את הילדים".
וזה שווה?
"אני שואלת את זה הרבה. האם המחיר שווה? זה עולה בשיחותיי עם בן זוגי, עם המשפחה, עם עצמי. נראה לי שהתשובה היא חיובית, כי אני עושה משהו משמעותי ומעבר להיותי אישה ואמא, אני גם מגשימה את עצמי. ואני גם אומרת: בעוד שלוש שנים וחצי ההתמחות תסתיים. הילדה שלי תהיה בת שבע, אמנם כבר לא קטנה, אבל עדיין ילדה".
4:00 עמוק בתורנות
הערפל
המחלקה שקטה רוב הלילה. התלונות משתתקות, גם האנחות והחרחורים. לא תמיד לסבל יש קול. 61 חולים עודפים מחכים במיון למחלקות, אבל כולן תפוסות, כולל המסדרונות. חולה מכסה את עצמו בסדין עד קצה הקודקוד. אחר שוכב ברגליים פשוקות, בידיים פרושות. ראש נושק לראש, מיטה למיטה. קרובי המשפחה עזבו והצוות מצומצם, ופתאום אפשר לראות את המסדרון במלוא עליבותו – פסיפס אנושי ענקי, חשוף, נושם את עלבונו.
ד"ר רותי עייפה. כל כך עייפה, שהיא זוממת לגנוב איזו שעת שינה. בעצם, גם חצי שעה תספיק. "אני מרגישה אאוט, באמת. אני כבר לא מסוגלת לחשוב. במצבים כאלה אני שמה את הראש לחצי שעה כדי לתת לעצמי אנרגיה, קמה, שותה קפה וממשיכה את העבודה באופן כזה שאוכל לחשוב כמו שצריך. כי לא המקרים הדחופים וההחייאות מדאיגים אותי; לזה יש את האדרנלין הטבעי של הגוף. דווקא המקרים שבהם צריך להתקדם לאט, לשבת ולחשוב ולהבין, הם האויב של העייפות".
הספה בחדר הרופאים לא מזמינה במיוחד, אבל היא מסתערת עליה בחדווה. אפילו לא פושטת את החלוק. לא מוציאה דברים מהכיסים, רק את הסטטוסקופ היא מניחה על השולחן ואת הנעליים מתחתיו. פורשת מצעים על הספה, "המירס של האחיות" צמוד לאוזן. ד"ר רותי שונאת אותו. שונאת את הצלצול שלו שמעיר אותה תמיד. כמעט תמיד. גם הפעם: חצי שעה והיא מתעוררת. הקרדיולוג הגיע להתייעצות לגבי חולה מורכבת. הם בודקים ושואלים ומזריקים.
שש בבוקר, עוד חולה נקלטת במחלקה. אחרי 22 שעות ד"ר רותי חייבת לקבל החלטות גורליות. "אני חייבת להחליט על טיפולים דרמטיים ואני עייפה מדי. אני מגיעה לרמות כאלה של עייפות שאני כבר לא יכולה להיות בטוחה שאני רופאה טובה שעושה את העבודה שלה כמו שצריך".
העיניים שלה שורפות, אדומות. מוקפות עיגולים שחורים. הכל יותר איטי, יותר כבד. "ההרגשה היא שהממשלה ומשרדי הבריאות והאוצר, מי שאמורים לשמור על החולים שזרוקים במסדרון, פשוט נרדמו בשמירה", היא אומרת במרירות.
את חושבת לפעמים על עבודות של אחרים?
"בהשוואה למקצועות אחרים, שלמדו פחות ממני, אז כן, אני מרוויחה פחות. ועובדת יותר. וגם האופק לא מזהיר. אבל זה חלק מהמחיר הכולל. אני ובן זוגי כל הזמן אומרים: תזכיר לי למה בחרנו בזה בעצם? יש לנו חברים שהתחילו רפואה ועברו להיי־טק, שסיימו התמחות ועברו למקצועות פארא־רפואיים מתגמלים, או לא עשו התמחות בכלל ובחרו בחברות הפארמה. האם אני מתחרטת? לא. כי בסופו של דבר אני אוהבת את החיים שלי. למרות העייפות והמשמרות והתורנויות והתלונות הפולניות, כשאני מסתכלת על עצמי כד"ר רותי ממלוק־שרף, אמא, רעיה ורופאה, אני מרוצה. גם בימים קשים. גם בסוף משמרת מפרכת. גם כשמתו לי חולים ויש תסכולים ומשפחות אלימות ובעיות שאי־אפשר לפתור וטרגדיות אנושיות. כי בסופו של יום הצלחתי להציל מישהו".
10:00 בבוקר
הישועה
בת מאכילה את אביה בדייסה. כפית ועוד כפית. האיש צנום, צהבהב, כחוש. לחי לא מגולחת מלוטפת ביד שגם היא כבר לא צעירה. פעם הם היו אב גבוה ונאה עם ילדתו הקטנה, אולי שיחקו יחד בגן השעשועים. אולי יצאו לסרט, למוזיאון. עכשיו הוא נאבק על חייו וגם היא כבר כבויה ועייפה.
מחלקה עצובה, הפנימית. הרבה אנשים מבוגרים בדרך אל החתולים, סיעודיים, דמנטיים, חלקם משוללי משפחה וכבוד, לצד צעירים שמחלתם הקשה עצרה את חייהם באחת, וחולים אחרים שקרובי משפחתם לא משים ממיטתם לרגע. הם רצים אחרי ד"ר רותי במסדרונות. תובעים את עלבונו של יקירם. בודקים את תרופותיו. מחפשים בשורה ונחמה.
בשמונה בבוקר המתמחים החדשים מגיעים רעננים ומלאי מרץ. פעם, בבוקר הקודם, ד"ר רותי הייתה במצב צבירה דומה. עכשיו היא מציגה את מהלך הלילה, מציינת פעילות חריגה ומתארת את המקרים החדשים. "ולפעמים מגיע מצב שאני מציגה חולה ופשוט לא זוכרת מי הוא", היא אומרת במבוכה. "למרות שלפני שעתיים טיפלתי בו במשך זמן רב, הגעתי לאבחנה והצעתי לו טיפול, לוקח לי כמה דקות להעלות את הפנים שלו ולהצמיד אותן לשם ולתעודת הזהות. וזה נורא לא פייר. זה לא צריך להיות ככה. מגיע למטופל שלפחות יזכרו אותו כשמדברים עליו".
כשהרופאים מגיעים בבוקר, ההרגשה מרגיעה. "זו אנחת רווחה כזו, ממש כמו ישועה, שהנה, יש פה עוד רופאים, אני כבר לא לבד", היא אומרת. "המשמרת הסתיימה בהרגשה טובה. החולים בסך הכל יציבים. אף אחד לא מת במשמרת שלי".
בסוף ישיבת הבוקר יש חלק אקדמי קצר, הרצאה או שאלה. אחר כך פושטים את המדים הירוקים והחלוק הלבן, עוברים לג'ינס והולכים הביתה. ד"ר רותי יוצאת משערי בית החולים. איזו הקלה. עוד שלושה ימים עד התורנות הבאה בשישי הקרוב.
היא מגיעה הביתה אל המיטה והמקלחת. "אין על המקלחת של אחרי התורנות, זו ההרגשה הכי נפלאה בעולם, סוג של ניקיון פיזי ונפשי". פותחת את הטלפון הנייד. 30 הודעות ממתינות לה. היא מכינה קפה, מתיישבת במטבח ולוקחת נשימה עמוקה.
עוד משמרת נגמרה. יהיו הרבה נוספות כאלו. •
אחוז החסימה | שרית רוזנבלום
מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות נמצאת במוקד מלחמת ההישרדות של בתי החולים בישראל כבר שנים רבות. מנתונים שפורסמו על ידי ה־OECD ביולי 2016 עולה, כי שיעור המיטות לאשפוז כללי בישראל נמוך יחסית למדינות אחרות החברות בארגון ועומד על כ־2.3 מיטות לאלף נפש, לעומת ממוצע של 3.6 במדינות החברות ב־OECD. שיעור המיטות הנמוך בא לידי ביטוי גם בנתונים כגון שהייה ממוצעת נמוכה יחסית באשפוז כללי (שעומדת בישראל על 5.1 ימים, בעוד שהממוצע הוא 6.5). לעומת זאת, שיעור תפוסת מיטות האשפוז הוא השני בגובהו בארגון – 91.8 אחוז בישראל, לעומת 77 אחוז בממוצע בקרב המדינות החברות בארגון.
שיעור התפוסה הגבוה במחלקות הפנימיות, המגיע בימות החורף גם ל־200 אחוז ויותר, הוא הגורם לכך שחולים רבים מאושפזים דרך קבע במסדרונות, במעברים ובחדרי האוכל. דוח מבקר המדינה קבע ב־2010 כי כתוצאה מהאשפוז בתנאים כאלה, איכות הטיפול הניתנת לחולים אינה מיטבית, המאושפזים משתחררים לביתם בתוך זמן קצר מדי כדי לפנות מקום לחולים אחרים, ולכן מסתכנים באשפוזים חוזרים, ועומס העבודה על הצוות הרפואי גדול מאוד.
עוד קבע המבקר כי במחלקות הפנימיות מאושפזים מדי יום מאות חולים מונשמים — חולים מורכבים ביותר, אשר אינם מסוגלים לנשום בכוחות עצמם ונזקקים לסיוע באמצעות מכשירים. מקומם הראוי של חולים אלה, קבע המבקר, הוא ביחידות לטיפול נמרץ, אולם עקב מחסור קשה במיטות טיפול נמרץ הם מאושפזים במחלקות הפנימיות במתכונת של "טיפול מוגבר", שדורשת השגחה רפואית מיוחדת. הדוח קבע כי משרד הבריאות הגדיר עשרות מיטות במחלקות הפנימיות בכל הארץ כמיטות "טיפול מוגבר" לטיפול במונשמים — אולם לא הקצה לכך כוח אדם נוסף. עוד קבע המבקר כי תקינת הרופאים במחלקות הפנימיות ברחבי הארץ נקבעה בשנת 1976 והיא מיושנת.
במחלקות שנבדקו נמצא כי יש פער בין מספר החולים שבהם מטפל כל רופא בממוצע בבתי החולים השונים וכי לעיתים מטפל רופא בחולים רבים מן הקבוע בתקן, לפעמים עד יותר מ־88 אחוז. "לפיכך הרופאים המעטים במחלקות פנימיות מסוימות כורעים תחת הנטל", נכתב בדוח החמור. "במשך ימים רבים מבצעים הרופאים קבלות רבות של חולים למחלקות ושחרורים רבים, עד 40 קבלות ושחרורים ביום עבודה אחד", קבע המבקר. "עקב עומס העבודה הרב והיעדר תנאים מתאימים יש חשש שרופאים אינם קשובים תמיד לכל צורכי החולה, עושים קיצורי דרך, משחררים חולים מוקדם מדי ומקבלים החלטות שגויות".
את המחיר על כל זה לא משלמים רק החולים: מחקר שנערך בישראל בשנת 2011 גילה כי מידת השחיקה בקרב מתמחים ברפואה פנימית גדולה משמעותית מהשחיקה בקרב מתמחים ברפואת משפחה.
