הראל משלמת גמלת סיעוד לקשישה, הפניקס כבר לא
רופאה בדקה עבור שתי החברות את הקשישה וקבעה: היא סיעודית • אלא שהפניקס הזמינה עוד בדיקה מרופא אחר וביטלה את הגמלה
ביטול הזכאות לגמלת סיעוד מכה שוב – והפעם בקשישה בת 84.
חברות הביטוח טוענות כי הקריטריונים שלהן לבחינת זכאות לגמלת סיעוד לגמרי שונים מאלו של הביטוח הלאומי. זה אולי מסביר את המצב שבו מבוטחים רבים מקבלים מהביטוח הלאומי הכרה כסיעודיים ומסורבים באותו הזמן על ידי חברות הביטוח.
אבל למה חברת ביטוח אחת מגדירה מבוטחת כסיעודית וחברת ביטוח אחרת, עם אותה פוליסה ואותם קריטריונים, מגדירה אותה כעצמאית? או: איך זה שאותה חברה שמגדירה עכשיו את המבוטחת שלה כעצמאית הגדירה אותה בעבר כסיעודית, כשמצבה של המבוטחת לדבריה רק החמיר?
זה המקרה של ר', קשישה מרעננה, שהגישה לבית משפט השלום בכפר־סבא תביעה נגד הפניקס.
לפי התביעה, שהוגשה באמצעות עוה"ד אורנה ינובסקי ותומר לינר, ר' מבוטחת במקביל בשתי פוליסות ביטוח סיעודיות, האחת דרך חברת הראל והשנייה דרך הפניקס.
ר' היא אישה חולנית מאוד, אומרים עורכי דינה. יש לה בעיות קשות בלב, אי־ספיקת כליות, משקל עודף ויתר לחץ דם. היא מתקשה ללכת ונעזרת בהליכון ומוגבלת קשות בתפקוד, כי היא סובלת ממצב של פריקת כתף קדמית כרונית.
בעקבות פנייתה לקבלת גמלת סיעוד מחברות הפניקס והראל היא נבדקה פעמיים במהלך אוקטובר 2014. בכל פעם הרופאה באה מטעם חברת ביטוח אחרת, כי כל חברה פנתה בנפרד לחברת "נעם" למתן שירותי רפואה. נעם שלחה לר' אותה רופאה - ד"ר מיכל מאירסון - פעם מטעם הראל ופעם שנייה מטעם הפניקס. שום חוק, תקנה או רגולטור לא מנעו את המצב התמוה הזה.
בשתי הבדיקות מצאה ד"ר מאירסון כי ר' מתקשה לבצע לפחות 3 פעולות יומיום (מצב שמוגדר בפוליסה כמקרה סיעודי): מעבר משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה, התלבשות ורחצה.
בהתאם לכך, שתי החברות, הראל והפניקס, החלו לשלם לה גמלת סיעוד שכל אחת מהן מגיעה לכ־3,500 שקל.
אבל בשונה מחברת הראל, שממשיכה לשלם עד היום, חברת הפניקס החליטה בתחילת השנה שעברה לערוך שוב בדיקת זכאות ל־ר'. זאת למרות גילה והסיכוי האפסי, לדברי עורכי דינה, שמצבה הרפואי ניתן לשיפור. הרופא שנשלח הפעם מטעם חברת "נעם", לבקשת הפניקס, היה ד"ר מוטין.
ד"ר מוטין החליט לפני כשנה כי מאז הבדיקה של ר' ב־2014 רק דבר אחד השתנה: יש לה יכולת עצמאית לבצע מעברים משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, והביא לכך שגמלת הסעד שלה תופסק.
בעקבות הבדיקה של ד"ר מוטין ר' נשארה רק עם 2 סוגי פעולות שהיא לא מסוגלת לבצע לבדה - התלבשות ורחצה - ובשל כך לא עברה את הסף המקנה לה גמלת סיעוד. מה שתמוה הוא שד"ר מוטין קבע בעצמו ביחס למצבה של ר', באותה חוות הדעת, כי "לא נראה שיש פוטנציאל שיקומי".
ר' מבקשת מבית המשפט לחייב את הפניקס לשלם לה גמלת סיעוד החל מהרגע בו הפסיקה לשלם ועד לסוף תקופת הפוליסה.
דובר הפניקס מסר: "בשל שמירת פרטיותה של המבוטחת, החברה תפרט את נימוקיה בבית המשפט".
