כמו אוויר לנשימה
זו בשורה של ממש עבור החולים בסרטן הריאה: שני מחקרים חדשים מגלים כי באמצעות טיפולים מתקדמים ושילוב בין תרופות אימונותרפיות לתרופות ממוקדות מטרה, אפשר לחיות גם עם הסרטן הקטלני
בשיתוף סורוקה, מרכז רפואי אוניברסיטאי מקבוצת כללית
"זו תופעה חדשה שמעולם לא ראינו, חולים בסרטן הריאה שיכולים לחיות שנים רבות בלי המחלה", אומר פרופ' ניר פלד, מנהל המערך האונקולוגי בבית החולים סורוקה בבאר שבע. התופעה שעליה מדבר פרופ' פלד, באה לידי ביטוי במחקר שהוצג בכנס הסרטן השנתי בשיקגו (ASCO) של האיגוד האמריקאי לאונקולוגיה, המביא עמו חדשות טובות לכלל חולי סרטן הריאה מסוג תאים שאינם קטנים NSCLC שהוא השכיח ביותר.
מחקר IMPOWER 150 שפורסם בכתב העת הרפואי NEW ENGLAND והוצג בכנס בשיקגו נערך עם הטיפול האימונותרפי אטזוליזומאב (טיסנטריק) בשילוב טיפול ביולוגי ממוקד מטרה - בווציזומאב (אווסטין) לצד שתי תרופות כימיות בקו הראשון. השילוב השיג הישרדות כוללת חציונית של 19.2 חודשים, שזוהי ההישרדות הכוללת הארוכה ביותר שנצפתה עד כה במחקר בכלל החולים בסרטן ריאה גרורתי מסוג תאים שאינם קטנים שהוא השכיח ביותר. 43% מהחולים במחקר השיגו הישרדות כוללת של מעל שנתיים. אלו בשורות מצוינות עבור כאלף חולים חדשים בכל שנה בישראל.
"עושה נפלאות"
החולים שקיבלו את השילוב של התרופות זכו לחציון של 19.2 חודשי הישרדות, לעומת 14.7 חודשים בקבוצת הביקורת. "חמישה חודשים אמנם לא נשמעים כתוספת גדולה, אבל בקרב חולי סרטן ריאה מדובר בהישג של ממש", אומר פרופ' פלד. "מה שחשוב זו לא תוספת ההישרדות אלא כמה חולים פחות מתים בטווח הארוך. אם מסתכלים על החולים שמגיבים לטיפול, ואנחנו מדברים על 56% אחוזים, כשליש מהם יכולים להגיע לריפוי מהמחלה".
למה חשוב לתת את הטיפול הזה לצד תרופות כימיות ולא כטיפול יחיד שיעזור למערכת החיסון להתגבר על המחלה?
"אימונותרפיה באמת מגיעה מהצד של חיזוק מערכת החיסון ואין לה הרבה תופעות לוואי, בטח לא כמו התרופות הכימיות, אבל לוקח לה כחודשיים עד שהיא עובדת על הגוף. כשנותנים רק אותה כטיפול יחיד, אנחנו מאבדים חלק מהחולים כי המחלה בחודשיים האלו מתקדמת מהר והם לא מספיקים ליהנות מהטיפול. כשנותנים את התרופה לצד תרופות כימיות, הן מצליחות לזעזע את הגידול והגוף מצליח לשרוד את החודשיים הללו, ואז האימונותרפיה נכנסת לפעולה וכמו שאנחנו רואים - עושה נפלאות".
בתחילה הוגדר הטיפול למשך שנתיים, משום שלא האמינו שחולים יחזיקו מעמד זמן רב כל כך. "היום אנחנו רואים שאפשר להמשיך עם הטיפול גם מעבר לשנתיים", אומר פרופ' פלד. "לפעמים אנחנו נאלצים להפסיק את הטיפול אצל חולים שסובלים מתופעות לוואי חריפות, ובמקרים רבים אנחנו מגלים שהגידולים לא חוזרים, כלומר מערכת החיסון תיקנה את עצמה. אבל גם אם הגידולים חוזרים, תמיד אפשר לחזור לטיפול והוא עובד מחדש כמו בהתחלה".
בין השאר, נערך מחקר דומה גם בישראל והתוצאות כאן היו תואמות לאלה שנצפו בשאר המדינות. "ראיתי אנשים שממש נרפאו מהמחלה", אומר פרופ' פלד. "הם מקבלים את החיסון הזה – ואני משתמש במילה חיסון כי מדובר בנוגדן – כל שלושה שבועות, ונהנים מחיים רגילים לחלוטין".
אחד מהחולים שעליהם מדבר פרופ' פלד הוא אריה לרר, בן 64 מיקנעם, שהסרטן היכה בכל משפחתו. באוקטובר 2015, ארבעה חודשים אחרי שבתו אושרת נפטרה מסרטן בקיבה, הוא החל לסבול מכאבים חזקים בגב התחתון. "בתחילה לא התייחסתי", הוא מודה. "אחר כך, כשהלכתי לבדיקות, חשבו שמדובר בבעיות בלב".
כאן נכנס לתמונה בנו נתי, שהחליט לתפוס פיקוד. "זה היה ביום חמישי, כשהודעתי לו שאנחנו נוסעים לבית החולים ולא זזים משם", הוא אומר. "תכל'ס, חיפשנו סרטן. הגענו לבית החולים, עברנו בדיקות במהלך סוף השבוע, וביום ראשון המנהלת של הפתולוגיה כבר הראתה לי את הגידול של אבא – סרטן בריאה. באותו רגע עשינו יחד, כל בני המשפחה, ישיבת חירום בבית החולים. למחרת כבר פנינו לפאונדיישן וואן ולקחו דגימה מהגידול למעבדות בחו"ל. בגלל מה שעברנו עם אחותי, עשינו הכל מראש ולא חיכינו לרופאים".
לרר עבר את כל הבדיקות הרלוונטיות, וכעבור כמה ימים כבר הגיע באופן פרטי לפרופ' ניר פלד עם הממצאים: סרטן בשלב 4. "על פניו, משך החיים במצב כזה הוא בין חצי שנה לשנה", אומר נתי. "אבל המטרה שלנו הייתה להציל אותו, ולא להתחיל להתקשקש".
בהמלצת פרופ' פלד, החל לרר בטיפול כימותרפי בשילוב אטזוליזומאב (טיסנטריק), וכעבור חודשיים הפסיק עם הכימותרפיה ונשאר רק עם הטיפול האימונותרפי. "פחות משלושה חודשים אחרי תחילת הטיפול, חזרנו לפרופ' פלד והוא הודיע לאבא שלי שהוא כמעט נקי", מספר נתי. "היום הוא כבר נקי לגמרי, נוסע פעם בשלושה שבועות לקבל את התרופה בעירוי".
כמו שאמר פרופ' פלד, אריה חזר לגמרי לחיים. "אני חי טוב", הוא מודיע. "בזמן הזה גם אשתי אובחנה בסרטן השד, בשלב מוקדם. עכשיו שנינו לגמרי בסדר. התחלתי לעשות ספורט, ואנחנו נהנים. אני חייב תודה לבן שלי שהציל את חיי".
איך בדיוק עובדת התרופה? מדובר בנוגדן שמיועד להיקשר לחלבון המכונה PDL1, שמתבטא על פני תאי גידול ועל פני תאי החיסון שמסתננים לגידול. הנוגדן נקשר לחלבון וחוסם את האינטראקציות שלו עם הקולטנים הבעייתיים. טיפולים עם מנגנון דומה הם פמברוליזומאב (קיטרודה), ניבולומאב (אופדיבו) שניתנת באופן דומה לצד תרופות נוספות ומראות תוצאות דומות. "כרופא אונקולוג, טוב לי שארגז הכלים שלי לטיפול בחולה כולל מספר גדול של קומבינציות טיפוליות", אומר פרופ' פלד. "כך אני יכול להתאים את התרופה הטובה ביותר לכל חולה על-פי תופעות הלוואי או יעילות הטיפול בחולה".
ד"ר מיה גוטפריד, מנהלת המכון האונקולוגי, בבית החולים מאיר, מטפלת בסרטן ריאות כבר מראשית שנות התשעים, ולדבריה המחקרים האחרונים בתחום והתוצאות שמשיגות התרופות האימונותרפיות הם "וואו", כדבריה. "יש לי חולה שקיבלה את הטיפול עד ספטמבר 2015, ואז הפסיקה – ועד היום היא בהפוגה מוחלטת. באימונותרפיה, מה שחשוב זה משך התגובה. החולים שמגיבים שורדים, ואנחנו רואים שממשיכים להגיב אחרי שנתיים".
לדבריה, "עד לפני עשר שנים, סרטן בריאה טופל רק בכימיה. בעשר השנים האחרונות – התפתחו שתי אופציות נוספות. האחת היא טיפולים ביולוגיים, שמתאימים ל-23% מהאוכלוסייה. עבור השאר, חזר לפני כארבע שנים הטיפול האימונותרפי. בשנות התשעים הטיפולים האלה נכשלו, ולכן כשבאו אליי עם הצעה לטפל כך שוב, אמרתי שאני לא מאמינה שזה עובד".
"תוצאות המחקר של הטיפול במשלב של אימונותרפיה יחד עם טיפול ביולוגי וכימותרפיה הן בשורה חשובה ביותר עבור החולים בסרטן ריאה גרורתי ועבורנו הרופאים המטפלים. תוצאות המחקר הראו לראשונה הישרדות כוללת של כמעט 20 חודשים בכלל החולים בסרטן ריאה גרורתי מסוג תאים שאינם קטנים שהוא השכיח ביותר", הוסיף ד"ר עבד אגבאריה, מנהל המכון האונקולוגי בבית החולים אסותא, "למעלה ממחצית מהחולים במחקר הגיבו לטיפול, זהו שיעור תגובה מהגבוהים ביותר שנצפו עד היום במחקר בחולי סרטן ריאה. אני מעריך כי לאור תוצאות המחקר ישתנה הסטנדרט הטיפולי בקו הראשון בסרטן הריאה מסוג תאים שאינם קטנים".
מחלה בהפתעה
סרטן הריאה הוא הגורם המוביל למוות מסרטן ברחבי העולם. מדי שנה מתים יותר ממיליון וחצי בני אדם מהמחלה. בישראל מדי שנה מתגלים כ-2,300 חולים חדשים בסרטן הריאה וכ-1,800 ישראלים מתים מידי שנה מהמחלה. סרטן הריאה מחולק, באופן כללי, לשני סוגים: סרטן ריאה מסוג תאים קטנים, וסרטן ריאה מסוג תאים שאינם קטנים. האחרון הוא השכיח יותר, ואחראי לכ-85% מהמקרים.
בשנים האחרונות עם ההתקדמות הטכנולוגית ופיתוחן של בדיקות גנומיות, אופיינו עוד כ-15 תתי סוגים של סרטן הריאה המוגדרים על פי המוטציה המרכזית שמניעה את התפתחות הגידול וביניהןALK, EGFR, HER2, K-RAS, BRAF ROS1 ועוד או על פי ריבוי של מוטציות (עומס מוטציות).
מחקר נוסף בתחום הריאה שהציג תוצאות מרשימות בכנס בשיקגו היה מחקר המשך שבוצע על חולים להם נמצאה מוטציה בגן שנקראת ALK. מוטציה המתרחשת ב-3-4% מהחולים בסרטן הריאה. גידול מסוג זה שכיח יותר בחולים צעירים עם היסטולוגיה של אדנוקרצינומה וללא רקע של עישון. כלומר, במקרים רבים המחלה מופיעה בהפתעה גמורה אצל חולים צעירים באמצע חייהם אשר לא עישנו מעולם. מדובר בסרטן סוער עם הופעה מוקדמת של גרורות מוחיות, אצל 40% מהחולים.
בכנס ה-ASCO התפרסמו נתונים חדשים ממחקר ALEX שהראה כבר לפני שנה עליונות טיפולית לאלקטיניב (אלצנזה) מול התרופה קריזוטיניב (קסלקורי), שהיה הטיפול המקובל לחולים אלו. החולים שקיבלו אלקטיניב זכו בממוצע לכמעט שלוש שנים ללא התקדמות המחלה עם הפחתה של 57% בסיכון להתקדמות המחלה בכלל החולים במחקר. בנוסף הגידולים התכווצו ביותר ממחצית גודלם ב-90% מהחולים שטופלו באלקטיניב.
"מדובר בתרופה שמצליחה לחסל גידולים מוחיים אצל החולים האלו, שרובם צעירים שעדיין עובדים", מוסיף פרופ' ניר פלד, "היתרון הגדול של התרופה הוא שהיא חודרת את המוח באופן מצוין ומייתרת את הטיפול הקרינתי למוח שעושה נזקים גדולים. בנוסף, התרופה נסבלת היטב, היא לא חופשיה לגמרי מתופעות לוואי, אבל אלו מעטות".
לדבריו "אין ספק שהבשורה הגדולה כאן היא משך הזמן - 3 שנים כמעט - שהתרופה מצליחה לעצור את המחלה מלהתקדם. לא מדובר אפילו בשרידות של 3 שנים, אלא בממוצע הזמן עד שהמחלה מראה סימני חזרה, כלומר ההישרדות של חולים אלו עם התרופה ארוכה בהרבה".
כיום אלצנזה מהווה סטנדרט טיפולי בקו הראשון לחולים הללו ובישראל היא ניתנת להם במסגרת סל התרופות הממלכתי.
לפני ההידרדרות / פרופ' ניר פלד
המשאית דוהרת בירידות סדום, מהעיקול הראשון לשני ומהשני לזה שאחריו. הבלמים עייפים והתנע לעיתים מנצח. שם למטה, קשה כבר לעצור. באמצע, אפשר. לפעמים.
מוקדם זה שם המשחק. לפני שהיא תופסת תאוצה. לפני הירידה הקשה במשקל ואיבוד משאבי הגוף. כימותרפיה כבולמת ואימונותרפיה כבונת יכולת עומק. מחקר אחר מחקר תומכים ומראים השנה כי שילוב השניים כבר בהתחלה - זו הדרך לבלימה. כמו בירידה לסדום, העצמת הטיפול כבר בהתחלה מרסנת את ההחמרה ולעיתים אף מביאה לעצירה מוחלטת. השילוב בין הכימותרפיה לאימונותרפיה הביא להפחתת התמותה בכמחצית כפי שעולה משני מחקרים גדולים שפורסמו בשנה האחרונה, ואנו תקווה כי שילוב זה יונגש לכלל החולים בסל התרופות הקרוב.
מעיסוק שטוח הפך תחום סרטן הריאה לחזית הרפואה המותאמת אישית. כלי אבחון מתקדמים מנתבים את הבחירות בין חסימה ביולוגית סלקטיבית לבין שילובים כימו-אימוניים או אף דאבל אימוניים במצבים ייחודיים, שבעבר טופלו על ידי כימותרפיה בלבד. "מלכת הכיתה" השנה היא הביופסיה הנוזלית. פלא המאפשר ניתוח גנטי של רקמת הגידול באמצעות בדיקת דם "פשוטה". זו האחרונה מאפשרת הגעה לאבחון מדוייק תוך ימים ספורים והתאמת טיפול מיטבית. הביופסיה הנוזלית מצטיינת במיוחד בתכנון מסלול מחודש בזמן הופעת העמידות לטיפולים ביולוגיים, והצורך בהתאמת טיפול חוזרת. בדיקות אלו זמינות היום במרבית המרכזים הרפואיים בארץ.
שירותי הבריאות בישראל השכילו להכיל את מרבית החידושים בתחום סרטן הריאה, בשדה האבחון כמו גם בשדה הטיפול. הארכת החיים וגילוי פוטנציאל הריפוי גם במחלה גרורתית הן חדשה של ממש.
פרופ' ניר פלד - מנהל המערך האונקולוגי, בי"ח סורוקה מקבוצת כללית
בשיתוף סורוקה, מרכז רפואי אוניברסיטאי מקבוצת כללית
לפנייה לכתב/ת 
