הצד המתוק והצד המר של הסוכרת
המגפה מתרחבת – אבל גם הכלים להילחם בה: בכנס האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA) הוצגו נתונים מעודדים על יעילותם של האינסולינים החדשים, האפקטיביות של שילובי תרופות – גם בקרב חולי סוכרת מסוג 1, וההתפתחויות הטכנולוגיות שמקרבות אותנו להמצאתו של "לבלב מלאכותי". אך גם הובעה דאגה מהמספרים המבהילים: 400 מיליון חולי סוכרת ברחבי העולם
נתחיל בשורה התחתונה: אנחנו נמצאים בעידן נהדר לחולי הסוכרת.
נכון, מספרם מבהיל – 400 מיליון ברחבי העולם, אבל הטיפול בהם מאוד התקדם. במשך שנים הם הסתפקו אך ורק באינסולין, כשהשינוי הגדול בתחום היה מעבר מאינסולין שניתן מספר פעמים ביום לאינסולין בזאלי, מתמשך, עם אפקט ל־24 שעות בזריקה אחת. אבל בשנים האחרונות התגלו מנגנונים חדשים שמשפיעים על כמויות הסוכר בגופנו ומאפשרים לחולים להיות מאוזנים יותר. ומה שקורה ממש עכשיו זה תהליך שראינו בשנים האחרונות גם בתחום הטיפול בסרטן: בעוד שבעבר ניתנה לחולים תרופה אחת בכל פעם, עכשיו מתמקדים מחקרים רבים בהשפעת קוקטיילים, שילובים של תרופות. התוצאות מאוד מבטיחות, ולא צריך להיות גאון גדול כדי לדמיין כיצד יראה הטיפול העתידני: זריקה אחת וכדור אחד עם שילובים שיכילו אינסולין מתקדם, GLP1 – הורמון שמפחית את רמות הסוכר בדם, מעכבים לחלבוני SGLT – שעוזרים לפלוט סוכר דרך השתן, תרופת ה"מטפורמין" הוותיקה והיעילה, ויש עוד אפשרויות שילוב אחרות שיותאמו לכל חולה.
למה זה עוד לא קרה? כי מחקרים לוקחים זמן וזה יקר. האם זה יקרה? "אין ספק שהעתיד הוא בשילובים", אומר פרופ' נעים שחאדה, נשיא האגודה הישראלית לסוכרת, "אנחנו רואים לאחרונה ניסויים בשילובים של אינסולין ו־GLP1, תרופות כמו Suliqua ו־Xultophy, שעוזרות לייצב חולים טוב יותר מכל חומר בנפרד. מעבר לכך, המעבר משתי זריקות ביום לזריקה אחת מגדיל באופן משמעותי את נכונות החולים להתמיד בטיפול, וזו נקודה קריטית".
התרופות
ועכשיו לפרטים הקטנים. בכנס איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA) שנערך באורלנדו הוצגו המחקרים והפיתוחים הכי חשובים בתחום. חלק מהממצאים נוגעים לתרופות שכבר קיימות, אחרים מדברים על טיפולים ומכשירים שעדיין בפיתוח, והיו גם התפתחויות חשובות בנוגע לקשר בין הסוכרת למחלות נלוות, בעיקר לב וכלי דם, והדרכים להתמודד עם המכלול המסובך הזה.
נתחיל ב"הארדקור" של עולם הסוכרת: האינסולין. שני המוצרים המובילים היום את השוק הם אינסולינים בזאליים חדשים בשם Toujeo, של חברת סאנופי, ו־Degludec, של חברת נובו נורדיסק. ביוזמת סאנופי נערך לראשונה מחקר השוואתי בין שניהם. פרופ' אליס צ'ן מאוניברסיטת טורונטו סיפרה כי המחקר התבצע ב־16 מדינות, 156 מרכזים רפואיים, בקרב 920 חולים, שחצי מהם קיבלו טוג'או וחצי מהם קיבלו דגלודק. לפני השימוש הייתה לכולם סוכרת מסוג 2 שאינה בשליטה, הם סבלו ממנה בממוצע עשר שנים, והיה להם בממוצע מדד A1C – שמשקף את ערכי הסוכר בשלושת החודשים שקדמו לבדיקה – של 8.5%. שתי הקבוצות קיבלו את האינסולינים לאורך 24 שבועות לפי המינון המומלץ על ידי החברות. הממצאים: שתיהן הורידו את ה־A1C לרמה תקינה תוך 12 שבועות וההישג נשמר לאורך יתרת הזמן. ההבדל בין הקבוצות היה מספר אירועי ההיפוגליקמיה – צניחת הסוכר – לאורך אותם 12 שבועות, התקופה שבה הוגדל בהדרגה מינון האינסולין: רק 7.8% חוו אותם עם טוג'או ו־11.7 עם דגלודק. היפוגליקמיה, יש לציין, היא האימה של חולי הסוכרת: אם הסוכר יורד מתחת לרמות מסוימות מרגישים רע, רע מאוד. אחר כך כבר צריך עזרה. ויש גם מקרים שזה מסתיים במוות. האינסולינים הבזאליים, שמשתחררים בגוף לאט, צימצמו את האירועים האלה – שהיו קורים בעיקר בלילה בשל צום ממושך – אבל זו עדיין בעיה מרכזית שחברות התרופות מנסות להתמודד איתה.
פרופ' שחאדה בחר להתמקד במשותף בין שני המוצרים ולאו דווקא בהבדלים. "מדובר בדור החדש בתחום, אינסולינים שיש להם שני יתרונות עצומים על אחרים: גמישות בזמן ההזרקה – זאת אומרת שלא צריך להזריק בכל יום בדיוק באותה שעה, והורדה משמעותית של ההיפוגליקמיה. מכך נובעים שני יתרונות אחרים: איזון טוב יותר של החולים – בלי לסכן אותם. זה המחקר הראשון בעולם שהשווה ביניהם, הוא הראה דמיון רב מבחינת האיזון המטבולי והשינוי במשקל הגוף בשל השימוש באינסולין, ושתי התרופות מראות יתרון סטטיסטי עצום על האינסולינים הבזאליים הקודמים", הוא מסביר.
אילו עוד תגליות הוא מצא בכנס? "מחקר מתמשך בשם TEDDY, החוקר את אוכלוסיית הילדים עם סוכרת מסוג 1 ואת משפחותיהן, גילה שאם לאמא יש סוכרת מסוג 1 זה לא ישפיע על סיכויי הילדים לפתח את המחלה, אבל אם האבא חולה – זה ישפיע", הוא מספר. "היו בעבר טענות שתזונת האם במהלך ההיריון משפיעה על התפתחות סוכרת 1 בילדים, וגילו שזה לא נכון. היו טענות שרמות ויטמין D ואומגה 3 אצל האם משפיעות על הסיכוי לחלות – וגם זה הוכח כלא נכון".
מה כן משפיע? קבלו את תיאוריית "היגיינת היתר". לדברי פרופ' שחאדה, יותר ילדים חולים בסוכרת מסוג 1, שהיא מחלה אוטואימונית, כי אנחנו מחטאים אותם יותר מדי. הוא רואה את זה גם במעבדה שלו: עכברים שרובצים בזוהמה לא חולים. אלה שחיים בתנאים סטריליים – חולים. בקיצור, אם התינוק זחל בגן המשחקים וליקק את הקרקע, כנראה שרק עשיתם לו טוב בטווח הארוך אז אל תיבהלו.
ד"ר אנג'לינה דובינסקי, רופאת סוכרת בכירה בשירותי בריאות כללית, התלהבה מהתרופה Sotagliflozin שנמצאת בפיתוח ופועלת על מנגנון פליטת הסוכר בשתן.
תחילה הסבר: בשוק יש כבר תרופות מאוד מוצלחות שפועלות בשיטה זו ומשפיעות על קולטנים מסוג SGLT2, אשר נמצאים בכליות וגורמים לסוכר לצאת בשתן. יתרון גדול שלהן: הן ניתנות בכדור ולא בזריקה. במקור הן נועדו לחולי סוכרת מסוג 2, אך מחקר חדש באחת מהן, Forxiga, הראה שלצד אינסולין היא עוזרת לייצובם של חולי סוכרת 1. במחקר חולקו החולים – שכולם לא הצליחו לאזן את מצבם באמצעות אינסולין בלבד, תופעה קשה שמאפיינת כ־30% מהחולים - לשלוש קבוצות: נוטלי אינסולין בלבד ואלה שצרכו גם פורסיגה בשני מינונים. הממצאים: בקרב מי שהוסיפו לתפריט פורסיגה במינון 5 מ"ג ירד מדד ה־A1C ב־37%. אצל אלה שלקחו 10 מ"ג הייתה ירידה של 42%. אלה שנטלו רק אינסולין, מן הסתם, נותרו לא מיוצבים כמו קודם. בונוס נוסף: ירידת ה־A1C בעקבות נטילת הפורסיגה איפשרה לחולים בשתי הקבוצות להוריד את מינוני האינסולין ב־11% בממוצע.
Sotagliflozin היא צעד קדימה: לדברי ד"ר דובינסקי, היא פועלת במקביל על קולטני SGLT2 ו־SGLT1, כשאלה מהסוג השני נמצאים לא רק בכליות, אלא גם בלב. ניסויים ראשוניים מראים שהיא עושה עבודה טובה עוד יותר מהקודמות.
ד"ר דובינסקי מסבירה, כי לפיתוחים החדשים יש השפעה רבה לא רק על הסוכרת, אלא גם על הצרות שהיא יוצרת. תרופות ה־SGLT2 מורידות אירועי לב ב־38%. תרופות GLP1 מורידות ב־18%. הן גם מרזות. עכשיו מתברר כי התרופה Praluent, שנועדה לטיפול בעודף כולסטרול אצל מי שסטטינים לא פועלים עליהם, מורידה אצל חולי סוכרת שעברו אירועי לב את הסיכוי לאירוע לב נוסף בצורה ניכרת. עוד נדבך בדרך להצלת חייהם.
אך האם שילובי התרופות האלה – ההשקעה המסיבית בכל חולה – שווים כלכלית? מחקר דני שנעשה לאורך 21 שנה בדק בדיוק את זה. 180 משתתפי המחקר קיבלו בארבע השנים הראשונות טיפול מסיבי יותר מזה שמומלץ לחולי סוכרת 2 במדינה. הם זכו לטיפול תרופתי גם לבעיות הנלוות – כולסטרול, שומנים בדם, לחץ דם ועוד; הוצבו להם יעדים נוקשים בהרבה במדדים כמו רמת סוכר, לחץ דם וכולסטרול; הם זכו לסדנאות להפסקת עישון, מסגרת מסובסדת לאימוני כושר וייעוץ תזונתי. נשמע יקר? אלה הממצאים: כשחישבו לאורך 21 שנים כמה הם עלו למערכת הבריאות, התברר כי החולים ה"מושקעים" עלו 8,725 יורו לשנה בממוצע – כולל תרופות, טיפול במחלות נלוות, טיפול בסוכרת, אשפוזים ועוד. והחולים הרגילים? 10,091 יורו לשנה. אה, כן: ה"מושקעים" גם חיו בממוצע 7.9 שנים יותר! דיל טוב, לא?
הטכנולוגיה
החלום של עולם הסוכרת הוא ליצור לבלב מלאכותי. למה הכוונה? לסנסור שיתחבר לגוף, שיהיה בו משדר שיעביר את נתוני הסוכר ישירות למשאבה שתהיה גם היא מחוברת לגוף, וזאת תזריק באופן אוטומטי לחולה את כמות האינסולין הרצויה מבלי שהוא יצטרך להתערב בתהליך. ואם כבר, אז שכל החלקים יהיו ממש קטנים כדי שלא יבלטו ולא יפריעו לאיכות החיים של החולה, ואם ניתן לייצר מכשירים שלא צריך להחליף בתדירות גבוהה ולמזער את מספר הדקירות שכרוכות כל פעם בהחלפתם, זה בכלל יהיה אדיר. המטרה הסופית, כמובן, היא גם לשמור על יציבות רמות הסוכר של החולים ולמנוע תופעות של היפו או היפרגליקמיה, אבל אם המערכת תדע גם לשלוח נתונים לסלולרי שלכם או ישירות לרופא – בכלל גן עדן. רגע, ויש את הנקודה הכי חשובה: שהכל יהיה זול מספיק כדי שמערכות הבריאות יסכימו לאמץ את הפתרונות האלה במקום המכשירים הקיימים, שגם אם הם מצריכים מהחולה התעסקות, עדיין עושים את העבודה.
מי שיוכל לייצר כזו מערכת יהיה מיליארדר אבל מתברר שיש המון בעיות. מי שמומחה בייצור משאבות לאו דווקא מבין בסנסורים, ולהפך; לא פשוט ליצור משאבה שתהיה גם זעירה וגם יעילה; ואם היא זעירה, מה עושים כשהאינסולין בתוכה מתרוקן? מחליפים את כולה? רק מכניסים חומר? עושים זאת בהזרקה? בתוך מחסנית? כשמגיעים לדרישות התקשורת, זו בכלל בעיה: עוד לא נמצא מנגנון אמין שיאפשר לדלג על החוליה אנושית: זאת שבה החולה עצמו מקבל נתונים מהסנסור וקובע בעצמו כמה להזריק.
ובכל זאת, בכנס הוצגו כמה הישגים מרשימים ופיתוחים שנראים מאוד מבטיחים.Eversense XL Continiuous הוא סנסור שאושר ב־FDA בשבועות האחרונים. יתרונו העצום: הוא נמצא בגוף 180 יום בלי החלפה. הוא גם מודיע לגוף ברטט כשרמות הסוכר גבוהות או נמוכות מדי. ניסויים שנעשו בו בעבר במבוגרים גילו שהוא מאוד מדויק. מפתחיו הציגו בכנס מחקר ב־30 בני נוער, שגילם הממוצע 14, שבו התגלו שני דברים משמחים: הראשון, המערכת מדויקת ומעבירה נתונים נכונים. השני: זו הייתה שאלה גדולה מה יקרה לאיבר שישלפו ממנו מחט שהייתה בו חצי שנה ברצף. הניסוי גילה כי גם במקרה של התגובה הכי חריפה, אחרי שבועיים כבר לא ראו שום סימן על העור במקום שבו היה המכשיר. נשמע טוב? יש גם חיסרון: Eversense מצריך שתי דקירות ביום לשם כיול המכשיר. מוצר מתחרה שכבר קיים בשוק, הסנסור Libre, לא צריך כלל כיול. אבל אותו צריך להחליף כל שבועיים.
חברה נוספת שהגיעה עם בשורות הייתה omnipod. היא הציגה במקביל שני מוצרים: את ה־Dash, מכשיר שליטה חדש (או PDM - היחידה שקולטת את הנתונים מהסנסור ומודיעה לחולה כמה עליו להזריק) דקיק ואלגנטי, שמעביר נתונים מהסנסור לאפליקציה ייעודית בסלולרי, ואת ה־Horizon שנמצא בשלבי פיתוח. ה־Dash עדיין לא התגבר על אחת הבעיות שהכי מטרידות את היצרנים: חביב ככל שיהיה, הוא עדיין מכשיר נוסף שצריך לשאת בנוסף לסלולרי. "ולמה שהסנסור לא ישדר ישירות לטלפון שלכם והוא יורה למשאבה כמה להזריק?" שאלתי את נציג החברה. "כי אם הסוללה תיגמר בטלפון, הזיכרון יתמלא, או שהאקרים ישתלטו על התוכנה – אפשר להרוג את החולים", הוא הסביר. עוד מכשול גדול בדרך לרווחת החולים.
Horizon, לעומת זאת, כבר נראה כמו פריצת דרך. שם כבר מצליחים כל חלקי המשוואה – סנסור, משאבה ויחידת בקרה - "לתקשר" אחד עם השני באופן די מושלם. הניסוי במערכת שהוצג בכנס היה על 11 חולים, גיל ממוצע 29, שחולים בממוצע כבר 15 שנים בסוכרת סוג 1. תחילה נבדקו אירועי ההיפוגליקמיה וההיפרגליקמיה שלהם בטיפול הרגיל של כל אחד – זריקות יזומות, משאבה וכו'. אחר כך הם נבדקו עם המערכת החדשה. התוצאה: ירידה של 90% באירועי ההיפוגליקמיה המסוכנים. די מדהים. הבעיה (כן כן, אל תתלהבו): גם כאן צריך להודיע למערכת לפני שאוכלים ארוחה כבדה, כי אחרת היא לא מגיבה מספיק מהר עם כמויות האינסולין המספיקות.
זאת בעיה שמלווה את רוב המוצרים, אבל יש מי שעובד על פתרון: מערכת DBLG1 של חברת דיאבלופ הצרפתית כוללת סנסור רציף ומשאבה. מפתחיה הוסיפו אליה אלגוריתם של בינה מלאכותית שלומדת את הרגליו של המשתמש ומתאימה את כמויות האינסולין בהתאם. בימים הראשונים המשתמש אומר לה מה בדיוק הוא עושה בכל רגע נתון, מתי הוא אוכל, מה וכמה, מתי מתאמן, מתי הולך לישון וכולי. לאחר כמה ימים היא כבר יודעת לנבא מה אתה עומד לעשות ומזריקה בהתאם. ואם היא מזהה חריגה, היא שואלת: "הלו, אכלת?"
DBLG1 הושוותה בניסוי למערכת רגילה של סנסור ומשאבה שבה החולה קובע כמה אינסולין יוזרק ומתי. התוצאות: החולים נשארו בטווח הנורמה של הסוכר שלוש שעות יותר מאשר במערכת שבה האדם מקבל את ההחלטות. היו להם רק חצי ממקרי ההיפוגליקמיה הכלליים ורק שליש ממקרי ההיפוגליקמיה המסוכנת – בלילה.
"חולה סוכרת מקבל 30 החלטות ביום שקשורות למחלה: מה לאכול, מתי למדוד, מתי להזריק, כמה להזריק. למי ששומר על הרגלים הקבועים המערכת שלנו חוסכת הרבה כאב ראש", התגאו המפתחים.
פרופ' שחאדה התלהב מביצועיה של מערכת MiniMed 670G של חברת מדטרוניק. היא מאזנת רמות אינסולין כל חמש דקות לפי רמת הסוכר בדם, מפסיקה לספק אינסולין 30 דקות לפני שתגיע לרמות המינימום הרגילות שלך, ומתחילה לספקו כשהרמה עולה בלי להטריד את החולה. ועדיין, זה רק האינסולין הבזאלי: לפני ארוחה גדולה החולה צריך להתערב באופן אקטיבי בתהליך. רחוקה עוד הדרך ל־100% לבלב מלאכותי.
ומנגד, באופן מקרי, בארוחת צהריים, ישבה לידנו חברה בצוות הפיתוח של Calibra, סטארט־אפ שרכשה ג'ונסון אנד ג'ונסון. בעוד שכל החברות הולכות על מוצרים מסובכים ויקרים, כאן זה שיא הפשטות: מדבקה שמוצמדת לגוף לשלושה ימים, שכל לחיצה עליה משחררת כמות קבועה של אינסולין. היא נועדה ללקיחה לפני אכילת ארוחות או חטיפים. בלי חשמל, בלי סנסור. מוצר מציל חיים שנועד למדינות עניות. גאוני ברמה ההומנית והעסקית כאחד. •
הכותב היה אורח בכנס מטעם חברת סאנופי
