עידן חדש של תקווה בסרטן הריאה
ההתקדמות הגדולה שאנו עדים לה במחקר והבנת המחלה, וכתוצאה מכך גם פיתוח של עוד אפשרויות טיפול יעילות ובטוחות, מציבים אותנו בפתחו של עידן חדש המלווה בתקווה גדולה. אלו המגמות שנותנות תקווה לחולים
בשיתוף חברת אסטרהזניקה
סרטן הריאה מהווה אחת ממחלות הסרטן השכיחות והקטלניות ביותר בעולם. שליש מהתמותה מסרטן בעולם נגרמת על ידי מחלה זו. על-פי הערכות ארגון הבריאות העולמי, ה-WHO, בשנת 2018 יאובחנו כשני מיליון בני אדם בסרטן ריאה, ו- 1.76 מליון בני אדם ימותו ממחלה זאת.
גורם המחלה העיקרי הינו העישון, שאחראי על כ 80% מהמקרים. רק מיעוט מהחולים לא עישנו מעולם, כאשר הגורם לסרטן במקרים אילו אינו ידוע. מנתונים עדכניים שנאספו בעשרות מדינות בעולם נצפית מגמה של ירידה בשכיחות ובתמותה מהמחלה בקרב גברים, בזכות עליית המודעות לנזקי העישון וירידת אחוז המעשנים. מנגד ניכרת עלייה בשכיחות ובתמותה בקרב נשים. תופעה זאת משנית לעליית שכיחות הנשים המעשנות עם השנים - תוצאה עגומה של התקדמות השוויון בין נשים וגברים.
ההתקדמות הגדולה שאנו עדים לה במחקר והבנת המחלה, וכתוצאה מכך גם פיתוח של עוד אפשרויות טיפול יעילות ובטוחות, מציבים אותנו בפתחו של עידן חדש המלווה בתקווה גדולה. טיפולים טובים יותר, ממוקדים יותר ועם פחות תופעות לוואי מאפשרות לחולים רבים, גם אלו עם מחלה מפושטת, להאריך חיים ולשמור על איכות חיים טובה יותר באופן משמעותי מבעבר.
בשני העשורים האחרונים שיעורי ההישרדות של חולי סרטן הריאה השתפרו משמעותית. הציפייה היא שהטיפולים החדשים שנכנסו לשימוש לאחרונה והטיפולים המחקריים שבפיתוח כיום ישפרו עוד יותר את המצב.
ניתן לזהות מספר מגמות מעניינות באבחון ובטיפול, שיכולות לעשות את ההבדל:
1. מניעה
הרפואה המערבית מתמקדת כיום יותר מבעבר במאמצים למנוע מחלות. במקרה של סרטן ריאות, לגבי הרוב המכריע של המקרים, המניעה קלה - לא לעשן. התחלת עישון קורת בדרך-כלל בקרב בני נוער, ולא פעם בהשפעת לחצים חברתיים.
ההתמכרות לניקוטין מהירה והגמילה קשה עם אחוזי הצלחה נמוכים. קיימים מאמצים לשפר את המודעות ולתת לבני נוער כלים להתמודד עם לחץ חברתי בהקשר של פעילויות מסכנות חיים כמו עישון.
כאמור, ניכרת ירידה באחוזי המעשנים אולם עדיין מדובר בנגע הפוגע באחוז נרחב מהאוכלוסייה בישראל. כניסת הסיגריות האלקטרוניות מהווה סכנה נוספת מאחר שהיא מלווה במסע יחסי ציבור מתוחכם המציג אותן כלא מזיקות, עובדה שלא הוכחה ועל פי כל הנתונים אינה נכונה. לצערנו, משרד הבריאות אינו פועל בהחלטיות לעצירת כניסת הסיגריות האלקטרוניות לישראל, כפי שאינו משקיע במסע פרסום להפחתת העישון.
שלא כמו ברוב העולם המערבי, לא אושרה בישראל הדפסת תמונות המדגימות את נזקי העישון על גבי חפיסות הסיגריות (לרוב אלו תמונות מזעזעות, עם השפעה שהוכחה במחקרים של הורדת אחוז המעשנים).
גם המיסוי על הטבק לגילגול (שמזיק בדיוק כמו הסיגריות) לא הועלה במקביל למיסוי על הסיגריות בישראל - בימים אילו מוגשת עתירה לחייב את הממשלה להוסיף מיסוי זה. דרישה מתמדת מנבחרי הציבור לפעול למיגור העישון בישראל תציל הרבה יותר חיים ובהשקעה נמוכה משמעותית לעומת ניתוחים, אשפוזים ותרופות חדישות ומתקדמות.
2. אבחון מדויק יותר
תהליך האבחון הראשוני ובירור הטיפול המתאים במטופל עם סרטן ריאה הפך מורכב ביותר בשנים האחרונות. על מנת לבחור את הטיפול המתאים ביותר לכל מטופל עם סרטן, עלינו להכיר את מאפייני הגידול שלו, המשתנים מאדם לאדם.
הבדיקות השונות שמאפשרות למפות את הגידול וסביבתו הולכות ונעשות מדויקות ומקיפות יותר. כיום אנו יכולים לאתר מוטציות (שינויים גנטיים) שידועות כחשובות לבחירת הטיפול בסרטן הריאה על ידי בדיקות שנעשות באופן רוטיני (וממומנות על ידי סל הבריאות) במקרים של סרטן ריאה מתקדם. הגנים שנבדקים כוללים את EGFR, ALK ו-ROS1 אשר להם קיימים מספר טיפולים ממוקדי מטרה אשר פועלים על מנת לעכב את הגן הפגום בגידול באופן ספציפי ולעצור את המחלה.
כמו כן, ניתן לבחון שינויים ב-DNA וב-RNA של הגידול ולבחון מאפיינים שונים בגידול המלמדים אותנו באם לחולה יש סיכוי טוב יותר להגיב לטיפול אימונותרפי. ניתן לאמוד את רמת החלבון PD-L1 ואת עומס המוטציות של הגידול, שני מאפיינים בעלי קשר להתאמה לאימונותרפיה. באמצעות "תעודת הזהות" המתקבלת של הגידול אפשר להגדיל את הסיכויים למצוא תרופה יעילה ומדויקת יותר לכל חולה.
חלה גם התקדמות גם ביכולת לאבחן בשלב מוקדם אוכלוסיות שנמצאות בסיכון לחלות במחלה. ישנם מחקרים המראים כי בדיקת סקר לאוכלוסייה מעשנת (מעל גיל 55 ועם לפחות 30 שנות קופסה) הנעשית אחת לשנה באמצעות CT תוך שימוש ברמת קרינה נמוכה, עשויה לסייע באיתור מוקדם של חלק ממקרי סרטן הריאה.
בשל המורכבות הנדרשת מהקמת תוכנית סקר ארצית, ובשל הסיכון הלא ברור לגמרי של חשיפת אוכלוסיה גדולה לקרינה של הבדיקות ולביופסיות שלא תמיד נחוצות, לא קיימת תוכנית כזאת למעשה באף מדינה. עם זאת, האפשרות לפתח תוכנית כזאת נבחנת כיום גם בישראל.
3. פחות כימותרפיה - יותר טיפולים ממוקדי מטרה
בעבר כל חולי סרטן הריאה טופלו באופן דומה, לרוב בכימותרפיה וקרינה. גם כיום, בחלק משלבי המחלה ובחלק מהסוגים של המחלה, כימותרפיה וטיפולי קרינה מהווים את המענה האופטימלי.
גם תרופות פשוטות יחסית, כמו רוב סוגי הכמותרפיה, יכולות לפגוע בתאי הסרטן באופן מועדף ולהביא לתוצאות מצוינות. טיפולים ממוקדי מטרה הם אחת ההתפתחויות החשובות של העשור האחרון בטיפול בסרטן ובמיוחד בסרטן ריאה.
הכוונה לטיפול אשר מכוון לעכב חלבון ספציפי שמעורב באופן ישיר בשגשוג תאי הסרטן ,וכך יכול להוות פתרון יעיל יותר מכימותרפיה או קרינה. טיפולים ממוקדי מטרה, הקרויים לעיתים גם טיפולים ביולוגיים, מלווים בתופעות לוואי קלות יותר ובמקרים רבים המגמה היא להעדיף טיפול מותאם אישית, בהתאם לאפיון המולקולרי של הגידול ולפעול כך באופן יעיל יותר כנגד הגורם שדוחף את תאי הגידול להתרבות. לשמחתנו, תחום זה הולך ומתרחב, ותרופות חדשות מצטרפות לארסנל הטיפולי מדי שנה.
4. טיפול על ידי מערכת החיסון
השנים האחרונות הביאו מהפכה של ממש בטיפול בסרטן עם כניסת הטיפולים האימונותרפיים – כלומר טיפול על ידי מערכת החיסון. מערכת החיסון שלנו בעלת יכולת מדהימה לאתר גורמים מזיקים בגופינו ולחסלם במהירות. מבחינה מסוימת, הופעת גידול סרטני הוא בעצם כישלון של מערכת החיסון.
התרופות החדשות מסירות את העיכובים שהסרטן שם בפני תאי מערכת החיסון ולעיתים בכך מושגת נסיגה דרמטית של הסרטן. מדובר בגישה שונה לחלוטין מכל מה שהיה בשימוש עד לאחרונה. אין ניסיון לתקוף ישירות את הגידול אלא לגרום למערכת החיסון של הגוף שלנו לזהות את הסרטן כזר ולאפשר לה לפעול כנגדו. התרופות החדשות בתחום מפותחות כיום בקצב מסחרר, חלקם כבר בשימוש (וגם בסל הבריאות בישראל במצבים מסוימים) ותרופות רבות מאד נמצאות בפיתוח ונבדקות במחקרים קליניים בימים אילו.
5. הטוב ביותר, כבר בשלבים מוקדמים
מגמה נוספת שהולכת ותוספת תאוצה היא שימוש בטיפולים חדשים ומתקדמים כבר בשלב מוקדם של המחלה כדי להרוויח את התוצאה הטובה ביותר לחולה כבר מההתחלה. אם בעבר הנטייה הייתה לשמור טיפולים חדשים לשלבי טיפול מתקדמים, לעיתים כאשר לא נותר מה להציע לחולה, כיום כבר בקו הטיפול הראשון, או בשלב מחלה מוקדם יותר, נבדק השימוש בטיפולים המתקדמים והמבטיחים ביותר.
הגישה הזאת נבחנת כיום גם לגבי טיפולי אימונותרפיה וגם לגבי טיפולים ביולוגיים, ממוקדי מטרה. באופן ספציפי, עד לאחרונה, הטפולים המתקדמים ביותר נבדקו ונכנסו לשימוש רק כטיפול למחלה גרורתית (מה שנקרא גם מחלה בשלב 4). אמנם רוב המטופלים מאובחנים בשלב זה של המחלה, אולם קיימת קבוצה גדולה של מטופלי סרטן ריאה שמאובחנים בשלבים מוקדמים יותר, בהם הסיכוי לריפוי מלא ממשי.
למשל, סרטן ריאה שמאובחן בשלב 3 מטופל בדרך-כלל במישלב כלשהוא של כימותרפיה, קרינה ולעיתים ניתוח. מזה שנים רבות לא חלה התקדמות בטיפול במחלה בשלב 3, אולם לאחרונה הוכחה היעילות של תוספת טיפולי אימונותרפיה אחרי טיפול של כימותרפיה וקרינה. באופן דומה מתנהלים כיום מחקרים שבודקים טיפולי אימונתרפיה במחלה בשלב 1 או 2, לעיתים אחרי ניתוח ולעיתים גם לפני ניתוח. התחושה בקרב המומחים בתחום והרושם מהנתונים הראשוניים הוא שמדובר בהתקדמות משמעותית נוספת הצפויה להיכנס לשימוש הרוטיני בשנים הקרובות.
6. איכות החיים כמדד מרכזי בבחירת טיפול
כמטפלים, השאלה 'איך החולה מרגיש' תמיד הייתה לנגד עינינו. עם זאת, הטיפול בעבר במחלה לווה לא פעם בתופעות לוואי רבות והצורך להשיג שליטה על המחלה גבר לעיתים על הצורך לשמר ולשפר את איכות החיים של המטופל. כיום, החשיבות בקשב לצרכי החולה ברורה יותר ומוטמעת יותר במערכת הרפואית. הדבר מתבטא במגוון צורות – איסוף מסודר יותר של נתוני איכות חיים במחקרים קליניים, בחירת טיפולים תוך שיקול מעמיק של תופעות הלואי שלהם, הקמת מרפאות ל׳טיפול תומך׳ ופיתוח המומחיות של טיפול בכאב.
במרפאות רבות ומרכזים רפואיים רבים מתבקשים מטופלים למלא שאלוני ׳איכות חיים׳ שעוזרים לצוות הרפואי להבין יותר טוב את הבעיות והצרכים המרכזיים. כל מטופל מדווח לרופא שלו על תופעות הלוואי שהוא חווה ובאיזו מידה הם מפריעים לו בחיי היום-יום. בין אם מדובר בבחילה, עייפות, חוסר תיאבון, כאב וכד' הדיווח לצוות הרפואי מאפשר לערוך מאזן תועלת של הטיפול אל מול הנזק שהוא עלול להסב ובמידת הצורך לשקול טיפול חלופי שייתכן ויביא לפרופיל תופעות לוואי נסבל יותר. השאיפה לשיפור איכות החיים של המטופלים ושליטה על תסמיני המחלה והטיפולים מהווים גם סוג של מהפיכה שקטה ברפואה בכלל ובטיפול בחולי סרטן בפרט. באופן לא מפתיע, מחקרים הוכיחו שעצם הכנסת השימוש במרפאות ׳טיפול תומך׳ מביא לשיפור משמעותי ביכולת השליטה על מחלה הסרטן והישרדות המטופלים.
7. המצב בישראל
מערכת הבריאות בישראל עומדת תחת לחצים כבדים ופועלת בתת תקינה בהרבה תחומים. תיקצוב הבריאות נמוך יחסית לגודל האוכלוסייה, קיים חסר במיטות אשפוז, רופאים ואחיות. עם זאת, נתוני הבריאות מצוינים ומצביעים על מערכת עם יעילות גבוהה. סל הבריאות בישראל נותן מענה רחב מאד, בוודאי טוב בהרבה מרוב מדינות אירופה ומארה״ב, שם אין למעשה מערכת בריאות ציבורית ראויה לשמה והטיפול הרפואי תלוי בביטוחים פרטיים בעיקר.
לגבי הטיפול בסרטן ריאה באופן ספציפי, למעשה כל תרופה שיעילותה הוכחה באופן חד משמעי במחקרים אושרה בישראל וממומנת על ידי סל הבריאות. גם כאן חשוב לחץ של הציבור בישראל אל מול מקבלי ההחלטות להקצות משאבים לחיזוק המערכת הציבורית כדי להמשיך לשפר את הטיפול בחולי סרטן ריאה, לקדם תכנית סקר לאומית לזיהוי מוקדם, לבלום באופן אגרסיבי את הכניסה של סיגריות אלקטרוניות ולהקטין עד למינימום האפשרי את ההתמכרות של אנשים צעירים לטבק.
הכותב הוא סגן מנהל המערך האונקולוגי, מרכז רפואי ע״ש שיבא, תל השומר, יו״ר חוג הריאה באיגוד האונקולוגי הישראלי
בשיתוף חברת אסטרהזניקה
לפנייה לכתב/ת 
